重癥胰腺炎的診治進(jìn)展

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張珉急性胰腺炎定義急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過(guò)程.在不同病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).1925年LordMoynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin等研究,手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn),“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無(wú)明顯改善。歷史外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）胰腺血供不足(低灌注)高血脂急性胰腺炎發(fā)病原因既往當(dāng)前1膽石70%61.0%2酒精25%6.3%3高血脂---25.0%4其它5%7.7%5SAP病因的變化SAP發(fā)病機(jī)理傳統(tǒng)認(rèn)為：胰酶入血是導(dǎo)致SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進(jìn)展為SAP，有的沒(méi)有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無(wú)想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后者并沒(méi)有胰酶參加。SAP發(fā)病機(jī)理——機(jī)體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些因素通過(guò)刺激炎性細(xì)胞釋放出過(guò)量的細(xì)胞因子,機(jī)體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng),形成一個(gè)呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來(lái)?yè)p傷對(duì)機(jī)體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。infection損傷→SIRSsepsis→胰腺炎severesepsis→septicshock→MODS→MOF。感染的全過(guò)程歸納為1炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時(shí)，激活胰腺內(nèi)炎細(xì)胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)2微循環(huán)障礙：胰腺低灌注輕癥AP進(jìn)展為SAP的原因輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:AHNP中約10%為MAP01重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:AHNP中約90%為SAP02急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis)：SAP中個(gè)別病人胰腺壞死病變還未感染，但來(lái)勢(shì)異常兇猛很早（一般72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。急性胰腺炎診斷急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進(jìn)一步的是要判明MAP或是SAP原因不明的急性腹痛,應(yīng)考慮到本病可能.及早進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目檢查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對(duì)已確診的重癥胰腺炎,對(duì)其嚴(yán)重性做出正確評(píng)價(jià).重癥胰腺炎診斷CT檢查：為SAP有效而敏感的檢查手段體積改變：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）胰周改變：胰周脂肪壞死和積液密度改變：CT值的變化同病理變化密切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起01020403010203影像加強(qiáng)CT是無(wú)創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，胰腺壞死達(dá)30％以上，準(zhǔn)確性達(dá)90％以上。注射造影劑后，壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超過(guò)50Hu（正常50-150Hu）。88個(gè)胰腺炎病人接受了加強(qiáng)CT，胰腺壞死——82％，死亡率是23％，沒(méi)有胰腺壞死——6％，死亡率是0。隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加一項(xiàng)前瞻性研究Schroder平掃CT圖像記分法（1985年）腸麻痹、腸管擴(kuò)張腎周脂肪水腫共7項(xiàng)計(jì)7分全胰周水腫胸腔積液腹腔積液≥4分診斷為SAP部分胰周水腫腸系膜脂肪水腫BalthazarCT分級(jí)

評(píng)分系統(tǒng)A級(jí):胰腺顯示正常0分B級(jí):胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均,胰管擴(kuò)張,局限性積液)1分C級(jí):除B級(jí)病變外,還有胰周的炎性改變2分D級(jí):除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3分E級(jí):胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)4分胰腺壞死范圍30%加2分胰腺壞死范圍50%加4分胰腺壞死范圍大于50%加6分

32411級(jí)0~3分2級(jí)以上診斷為SAP2級(jí)4~6分3級(jí)7~10分嚴(yán)重程度分為三級(jí):LDH＞300u/dl年齡＞55歲GOT＞250u/dlWBC＞16×109血糖＞11.12mmol/L(200mg/dl)入院時(shí)：Ranson指標(biāo)（1974年）Ht下降＞10%01Ca2+＜2mmol/L(8mg/dl)02PaO2＜7.98kPa(60mmHg)03BE＞4mmol/L04體液丟失＞6000ml05入院后48小時(shí)內(nèi)Ranson指標(biāo)（1974年）Ranson指標(biāo)（1974年）符合項(xiàng)死亡率1~20.9%3~416%5~640%＞7100%中華外科學(xué)會(huì)（1989）

急性胰腺炎的高危因素年齡＞60歲女性Hb＞150g/LWBC＞20×109/L血糖＞7.14mmol/L血清Bil＞85.5umol/LBun＞7.14umol/LBUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl)Ca＜1.75mmol/LCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2＜9.33Kpa

中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為SAP中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血尿淀粉酶增高（128或者256溫氏單位，或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)中華外科學(xué)會(huì)(1992年)

SAP臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：無(wú)重要器官功能衰竭表現(xiàn)級(jí)：有1個(gè)或1個(gè)以上重要器官功能衰竭1996年第六屆胰腺外科會(huì)議：AP的分類分級(jí)和國(guó)際接軌《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中華外科雜志Vol.35:12,19970102急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEII〕以12個(gè)生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，01(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。02將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進(jìn)行評(píng)價(jià)。03重癥急性胰腺炎的診斷1或具備以下一項(xiàng)乃至多項(xiàng)：休克、腎功能不全、肺功能不全32APACHEII≥8，如果有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上達(dá)到Ranson氏標(biāo)準(zhǔn)，重癥急性胰腺炎的診斷01.伴嚴(yán)重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。02.增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死最有效方法，03.B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助重癥急性胰腺炎的診斷急性胰腺炎的治療

04030102早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進(jìn)一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過(guò)度性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無(wú)菌性胰腺炎感染機(jī)會(huì)。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。早期(48h-72h)手術(shù)死亡率56%01后期(12d后)繼發(fā)性感染時(shí)手術(shù)死亡率27%MierJ,AmJSurg,1997,173:7101MierJ前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右臨床資料證明急性反應(yīng)期A全身感染期B殘余感染期C病程分期：SAP治療04030102急性反應(yīng)期（SIRS期）：發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Sepsis期）：2周-2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。殘余感染期：2-3月以后，全身營(yíng)養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。01不是所有病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。02個(gè)體化治療原則對(duì)膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流；或開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)。無(wú)膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。個(gè)體化治療原則對(duì)非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強(qiáng)治療無(wú)效后，行手術(shù)治療個(gè)體化治療原則對(duì)不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對(duì)感染灶積極外科處理，殘余感染期及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。個(gè)體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫＜6cm可不處理，發(fā)生感染或＞6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。01加強(qiáng)抗胰酶治療03抑制胰酶分泌05清除胰酶和有害物質(zhì)02阻斷胰酶生成04抑制胰酶活性非手術(shù)治療01方法:第一天開(kāi)始.02劑量:250mg+0.9%鹽水ivdripQd.03時(shí)間:持續(xù)十天.5-FU人工合成八肽生長(zhǎng)抑素,抑制胰腺內(nèi),外分泌,對(duì)胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用.方法:發(fā)病后第一天開(kāi)始使用.劑量:100mg/次,imorivQ4-8h.時(shí)間:連續(xù)十四天.善得定(善寧,奧曲肽)01人工合成十四肽生長(zhǎng)抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有較好的效果.02方法:第一天使用.03劑量:首次：0.25mg/持續(xù)6mg/dayiv泵入.04時(shí)間:連續(xù)十四天或更長(zhǎng),減半量2-3天后停用.施他寧抗休克預(yù)防感染抗MOSF營(yíng)養(yǎng)支持（腸道保護(hù)）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，01.后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，02.渡過(guò)感染期的兩個(gè)原則問(wèn)題通過(guò)全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染已證明主要是來(lái)自于結(jié)腸的細(xì)菌易位。HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997胰腺的細(xì)菌感染途徑No.3腸道通透性增加宿主免疫力下降腸道菌群改變HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997No.2No.1腸道菌群易位的誘發(fā)因素1動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：2發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)使用抗生素37天后胰腺內(nèi)無(wú)細(xì)菌感染4胰腺壞死、炎癥程度均較對(duì)照組明顯減低。何時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染？細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素Foitzik的實(shí)驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率HoHS,FreyCF,ArchSurg.1997,132:487禁食一周消化道重量減輕50%重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，即使是實(shí)施TPN支持也是如此。TPN是這一階段營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。近年來(lái)研究證明腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用TPN不是單純滿足熱量需求。提供某些營(yíng)養(yǎng)底物和機(jī)械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細(xì)菌易位。030102營(yíng)養(yǎng)的目的早期TPN支持TPN應(yīng)補(bǔ)充保護(hù)腸粘膜的特殊營(yíng)養(yǎng)底物早期用胃腸道，實(shí)施PN+EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，經(jīng)腸道提供特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維)盡快全部轉(zhuǎn)入TEN情況允許，即可進(jìn)正常飲食改善腸粘膜屏