玻璃體切割手術(shù)治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變專家共識(shí)

視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2022年)——基于循證醫(yī)學(xué)修訂》[2]特別關(guān)注了D1.3共識(shí)專家組構(gòu)成1.4利益沖突說明1.6證據(jù)檢索及整合ochraneLibrary,時(shí)間跨度為數(shù)據(jù)庫建立至2023年11月1日。檢索策略采用ema”以及“vitrectomy”等(表1)。oedema"[tw]ORDME[tw]ORNPDR[tw]("DiabeticRetinopathy"[MeSH]OR"("MacularEdema"[MeSH]OR"MaculaEdema*[tw]OR"MacularEdema*"[toedema*"(tw)AND("DiabeticRetinopathy"[MeSH]OR"Diabetic"[tw]OR"Diabet*"[tw]OR"ClinicalSignificanfocal*[tw]ORdiffus*[tw]ORphacovitrectom*[tw]ORPPV[tw]ORparsplanavitrectom*[tw]ORparsplana-vitrectom*[tw]OR"systematic"[Filter]OR"SystematicReview*"[tiab]OR"Meta-Analysis"[tiab]ORMetaanalys*[tiab]ORplacebo[tiab]ORtrial[tab]ORgroups[tiab]ORcrossoverftab]ORcross-over[tiab])NOT("Animals"[Me("Humans"[MeSH]AND"Animals"[("ObservationalStudy'[p]OR"ObservationalStudiesasTopic"[MeSH]OR"Cohoseries"[tiab]OR"singlearm"[tiab])NOT("Animals"[MeSH)NOT("Humans"[MeSH]AND"AnimalsPDRORNPDROR(diabetNEAR/3macula*Noedema*))AND("ClinicalSignificant"ORfocal*ORdiffus*ORtraction*)):ab,ti,kw'vitrectomy/expOR(Vitrectom*OR(vitreousNEparsplanavitrectom*ORparsplana-vitrectom*):ab,NEAR/3Review*OR'MetaAnalysis*'ORMetaanalys*):ab,ti(random*ORtrialORgroupsORplacebo*ORcrossoverORhuman'/exp)series"OR"singlearm"):ab,ti,kw)NOT((nonhuman'/expOR'animal/exp)NOT'human'/exp)#3AND#6(proliferat*NEAR/3diabet*NEAR/3retinopath*)ORPDRORNPDRORoedema*)ORDMEOR(macula*NEAR/3(edema*ORoedema*)AND("Clinicparsplana-vitrectom*):ti,注：AND:檢索包含所有關(guān)鍵詞的數(shù)據(jù)；OR:檢索至少包含1個(gè)關(guān)鍵詞的數(shù)據(jù)；NOT:排除含有某一特定關(guān)鍵詞的數(shù)據(jù)；*:截詞除電子數(shù)據(jù)庫檢索外，共識(shí)專家組成員提供的關(guān)鍵研究以及已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入的研究也被作為補(bǔ)充資料。針對(duì)每一個(gè)臨床問題制定具體的納入和排除評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。使用RevMan5.3軟件，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。對(duì)于二分類結(jié)局，效應(yīng)值采用比值比(0R)及其95%可信區(qū)間(CI);對(duì)于連續(xù)性結(jié)局，效應(yīng)值采用均值差(MD)及其95%CI。在進(jìn)行薈萃分析之前，充分考慮研究間的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性通過x2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)x2檢驗(yàn)P<0.1且I2>50%時(shí)，認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)研究間存在統(tǒng)到的證據(jù)主要圍繞2型糖尿病。1.7證據(jù)分級(jí)與推薦意見形成采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版》作為主要工具對(duì)本共識(shí)中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)評(píng)估(表2),同時(shí)也參考了GRADE系統(tǒng)。在評(píng)估證據(jù)等級(jí)時(shí)，(臨床)問題步驟1(證據(jù)等級(jí)I*)(證據(jù)等級(jí)Ⅱ”)(證據(jù)等級(jí)Ⅲ)(證據(jù)等級(jí)IV')(證據(jù)等級(jí)V°)這個(gè)疾病有多普當(dāng)?shù)氐漠?dāng)前的隨機(jī)樣本調(diào)查與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)當(dāng)?shù)氐姆请S機(jī)樣本調(diào)病例系列“遍?(患病率)(或普查)查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”查”診斷或監(jiān)測(cè)試驗(yàn)是一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法一致地應(yīng)用了參考標(biāo)非連續(xù)病例研究，或病例對(duì)照研究，或應(yīng)用否準(zhǔn)確?(診斷)的橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研研究究參考標(biāo)準(zhǔn)的研究“的研究”會(huì)發(fā)生什么?(預(yù)的對(duì)照組究，或低質(zhì)量預(yù)后隊(duì)列研后)究”這個(gè)治療有用嗎?隨機(jī)試驗(yàn)或單病例RCT的系統(tǒng)隨機(jī)試驗(yàn)或具有顯著非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪病例系列，病例對(duì)照研(治療效益)評(píng)價(jià)效果的觀察性研究研究究，或歷史對(duì)照研究這個(gè)治療常見的傷隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，巢式病RCT或(特殊地)具非隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)病例系列，病例對(duì)照研害是什么?(治療例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，針對(duì)有顯著效果的觀察性列研究/隨訪研究(上究，或歷史對(duì)照研究”傷害)你所提臨床問題患者的單病例研究市后監(jiān)測(cè)),足夠數(shù)這個(gè)治療罕見的傷RCT或單病例RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨(對(duì)長期傷害需要足夠長的隨訪時(shí)間)研究”究，或歷史對(duì)照研究”傷害)值大或很大而調(diào)高；":系統(tǒng)評(píng)價(jià)普遍地優(yōu)于單項(xiàng)研究；N/A:不適用弊);研究結(jié)果一致性好，沒有或很少有例獲得專家組成員的同意。其他基于高質(zhì)量證據(jù)，確信利明顯大于弊(包括中等推薦對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度信心?；冢狠^好研究證據(jù)支持凈獲益(例如，利大于弊);共識(shí)臨床專家組對(duì)該推研究結(jié)果一致，有輕微和(或)少數(shù)例外；對(duì)研究質(zhì)量輕微或少量疑慮；和(或)獲得臨床實(shí)踐有中等程度的信心，多數(shù)目標(biāo)用專家組成員的同意。其他基于中等質(zhì)量證據(jù)且利大于弊(包括指南的文獻(xiàn)回顧和分析中戶應(yīng)采納該推薦意見，要的疑慮；和(或)獲得專家組成員的同意。其他基于有限的證據(jù)(包括 問題1:2型糖尿病導(dǎo)致的PDR患者發(fā)生VH后，應(yīng)在多長時(shí)間后考慮進(jìn)行P推薦)。24個(gè)月的患者。最終納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的PDR合并VH患者67例70只眼，其中1型糖尿病患者4例5只眼(7.1%,5/70),2型糖尿病患者63例65只眼(92.9%,65/70)。患者按VH的時(shí)間分為三組：病程<1個(gè)月組22只眼，平均年齡45.23歲；病程1～3個(gè)月組23只眼，平均年齡45.78歲；病程>3個(gè)月組25只眼，到0.5及以上者的比例分別為：病程<1個(gè)月組41%、病程1～3個(gè)月組23%、病程>3個(gè)月組0%。病程<1個(gè)月組與其他兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[6](證據(jù)等級(jí)Ⅲ)比較了立即手術(shù)組(患者在積血30d內(nèi)接受了PPV治療)與延遲手術(shù)組(患者在積血30d后接受了PPV治療)問題2:圍手術(shù)期的PDR患者目標(biāo)血糖范圍是多少關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，并與患者充分溝通可能的毒的發(fā)生(中等推薦)。應(yīng)控制在6.6～10.0mmol/L之間；血糖低于3.9mmol/L時(shí)被認(rèn)為是低血[8](證據(jù)等級(jí)V)建議，手術(shù)中血糖控制目標(biāo)為6.7～11.1mmol/L,手術(shù)后血糖控制目標(biāo)為<12.0mmol/L;而對(duì)于PDR患者，手術(shù)后血糖不應(yīng)超過于2016年發(fā)布的《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》[9](證據(jù)等級(jí)V)指出，圍手術(shù)期血糖應(yīng)控制在7.8～10.0mmol/L之間；對(duì)于高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻手術(shù)中最大允許值監(jiān)測(cè)頻率擇期手術(shù)的延期標(biāo)準(zhǔn)HbAlc≥9%或隨機(jī)血糖≥中等長度/較長時(shí)間手術(shù)6.0～10.0 前48h停止使用二甲雙胍，并在手術(shù)后48～72h內(nèi)繼續(xù)停用，直到腎功能恢復(fù)正常(證據(jù)等級(jí)V)。若圍手術(shù)期隨機(jī)血糖兩次以上超過10mmol/L,應(yīng)大于10.0mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療(證據(jù)等級(jí)V);對(duì)于正在接受靜脈并開始升血糖處理(證據(jù)等級(jí)V)。內(nèi)皮生長因子(anti-VEGF)藥物?因此，推薦PDR患者行PPV治療時(shí)，在圍手術(shù)期注射anti-VEGF藥物(中等推共有22項(xiàng)RCT(1396只眼)比較了PPV前聯(lián)合注射anti-VEGF藥物與單純PPV治療PDR的臨床有效性[10-30](表5)。表5“問題3:對(duì)于需要手術(shù)治療的PDR患者，是否推薦圍手術(shù)期聯(lián)合注射anti-VEGF藥物?”納入研(歲，x士s)(logMAR,i士s)PDR合并Faisal等2018RCTⅡ巴基PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml,PPV28/2828/VH斯坦手術(shù)前7d)前未接受過PPVFarahvash等門2011RCTⅡ伊朗PPV+貝伐單抗(125mg/0.05ml,手術(shù)前7d)58.3(49-73)/2.283(158.7(37～72)2.276(18Ⅱ中國PPV+雷珠單抗(0.5mg/0.05ml.Ⅱ中國PPV+雷珠單抗(0.5mg/0.05ml.手術(shù)前1d)/PPV+雷珠單抗(0.5mg/0.05ml,手術(shù)前3d)中國PPV+阿柏西普(0.5mg/0.05ml.手術(shù)前1~5d)PPV64646464PDR伴VH,手術(shù)前未接受過PPV治52療，手術(shù)前90d未接受過曲安奈德55.3PDR合并Arevalo等2019RTRD手術(shù)前3~5d)PPV+假注102/112102/112PDR合并累及黃斑的TRD,伴或不59.5±1PDR合并Arevalo等2019RTRD手術(shù)前3~5d)溶液)TRD(所有患者均合并TRD),手48.7±手術(shù)前7d)mg0.05ml,手術(shù)前3周)PPV20/202020/20/20PDR件纖維血管增生膜或TRD,手51.1±11.6/術(shù)前無眼部手術(shù)史，未接受過anti-53.1±1mg/0.05ml,手術(shù)前14d)Modarre等2009RCTⅡModarre等2009RCTⅡMot和Nuhez-伊朗PPV+貝伐單抗(2.5mg/0.1m術(shù)前3~5d)墨西PPV+貝伐單抗(1.25mg/0哥手術(shù)前2d)意大PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml,PPV利手術(shù)前5~7d)20/20晚期PDR伴1RD,HbAle<7%Sohn等2012RCTⅡ美國PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml.PPV+假注19/19Sohn等2012RCTⅡ美國PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml.PPV+假注19/19(0.5mg/0.05ml,手術(shù)前1周)指)對(duì)照組數(shù)(歲，土s)(logMAR,x士s)(VH同時(shí)伴有纖維血管膜增生或TRD),因不吸收的VH(VH同時(shí)伴有纖維血管膜增生或TRD),因不吸收的VH或因新生51.17±10.442023RCTⅡ中國PPV+康柏西普(0.5mg/0.05ml,PPVmg/0.05ml,手術(shù)前7d)/PPVmg0.05ml,手術(shù)中)2023RCTⅡ中國PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml,PPV手術(shù)前5~7d)而導(dǎo)致RRD或TRD,無anti-55.17±9.52混合人群Ahmadich等叫2009RCTI伊朗PPV+混合人群Ahmadich等叫2009RCTI伊朗PPV+TRD)Ahn等2011RCT韓國PPV+康柏西普(0.5mPDR伴不吸收的VH或累及黃斑的51.0±9.5/TRD或纖維增生膜伴玻璃體視網(wǎng)膜55.0±E-BatE-Batarmy2008RCTⅡ埃及PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml.PPV15/1515/15手術(shù)前5-7d)光治療(只有3例未接受過治療)射射手術(shù)前1d)2016RCTⅡ中國PPV+康柏西普(0.5mg/0.05ml.手術(shù)前3d)Yang等Yang等2.08(0.45)71.85(0.56)(20/200)29只(≤Im數(shù)指)33只眼，低下8只研究特征治療方案(2013RCTⅡ巴基PPV+貝伐單抗(1.25mg/0.05ml,PDR伴不吸收的VH或TRD或視網(wǎng)膜52.07±(PDR合并斯坦手術(shù)前5~7d)注：PDR:增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變：VH:玻璃體積血；RD:視網(wǎng)膜脫離：TRD:牽拉性視網(wǎng)膜脫離：RRD:孔源性視網(wǎng)膜股離；NVG:新生血管性青光眼：PPV:玻璃體切割手術(shù)：視網(wǎng)股激光光凝；RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；amtiVEGF:抗血營內(nèi)皮生長因子；均數(shù)(范圍)::中位數(shù)；早期糖尿病視網(wǎng)膜病變研究視力表；Saelkr視力表；中位數(shù)(范圍);中位在PDR合并VH的人群中，薈萃分析(證據(jù)等級(jí)I)結(jié)果顯示，與單純PPV低(2項(xiàng)研究[11,14],OR=0.04,95%CI0.01～0.13,P<0.00001);醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率較低(2項(xiàng)研究[11,14],OR=0.14,95%CI0.04～0.52,P=0.003);電凝使用率較低(1項(xiàng)研究[11],OR=0.05,95%CI0.01～0.30,P=0.0009);硅油填充率較低(1項(xiàng)研究[11],OR=0.11,95%CI0.03~0.47,P=0.003)(圖1);手術(shù)時(shí)間較短(2項(xiàng)研究[11,14],MD=—16.84m及1、3個(gè)月的VH發(fā)生率明顯更低(1項(xiàng)研究[10],P=0.021、0.006、0.047);手術(shù)后3個(gè)月視力改善程度更好(1項(xiàng)研究[11],P=0.04);兩者之間手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率無顯著差異(1項(xiàng)研究[21],P=0.97)。年份事件發(fā)生人數(shù)總樣本量事件發(fā)生人數(shù)總樣本量權(quán)重合計(jì)(95%CI)60異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;x2=0.10,4=1(P-0.75);F=0%合計(jì)(95%CI)60異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;x=0.49,df=1(P=0.4總效能檢驗(yàn)：Z=2.93(P-0.003)合計(jì)(95%CI)32總效能檢驗(yàn)：Z-3.34(P-0.0009)合計(jì)(95%CI)32總效能檢驗(yàn)：Z-2.99(P-0.003)99PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)均數(shù)差均數(shù)差納入研究均值標(biāo)準(zhǔn)差總樣本量均值標(biāo)準(zhǔn)差總樣本量IV,隨機(jī)效應(yīng)模型95%CIIV,隨機(jī)效應(yīng)模型95%CI利于PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)組利在PDR合并TRD伴或不伴VH的人群中，薈萃分析(證據(jù)等級(jí)I)結(jié)果顯示，與單純PPV相比，手術(shù)前聯(lián)合anti-VEGF藥物治療者，手術(shù)中VH發(fā)生率較低 (9項(xiàng)研究[12-13,16-17,22-23,26-27,29],0R=0.18,95%CI0.09~95%CI0.05～0.79,P=0.02);硅油填充率較低(9項(xiàng)研究[13,15,17-18,22,24,27,29-30],OR=0.38,95%CI0.17～0.87,P=0.02);氣體填充率(2項(xiàng)研究[29-30],OR=0.91,95%CI0.42～1.94,P=0.80)和醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率(3項(xiàng)研究[18,26-27],OR=0.82,95%CI0.31～2.13,P=0.68)在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖3);手術(shù)時(shí)間較短(12項(xiàng)研究[12-13,15,17-18,22-25,27,29-30],MD=—17.11min,95%CI—23.8700001)(圖4);手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率較低(3項(xiàng)研究[13,23,27],內(nèi)復(fù)發(fā))發(fā)生率較低(8項(xiàng)研究[13,16,18-19,27-28,29-30],OR=0.32,95%CI0.20～0.51,P<0.00001)(圖5);手術(shù)后晚期出血發(fā)生率(4周以上復(fù)發(fā))在兩組間無顯著差異(5項(xiàng)研究[16-17,19,28,30],OR=0.51,95%CI0.25～1.05,P=0.07)(圖5);手術(shù)后視力改善程度較好(5項(xiàng)研究[15,1納入研究PPV+anti-VEGF(術(shù)前)PPV比值比權(quán)重M-H,隨機(jī)效應(yīng)模型95%C比值比M-H,隨機(jī)效應(yīng)模型95%CIAhmadich等Hernández-DaMota等Su等四合計(jì)(95%CI)總事件發(fā)生數(shù)四52異質(zhì)性檢驗(yàn)：r2-0.46;x2-15.53,df-7(P-0.03);F-5手術(shù)中電凝使用率5Su等5合計(jì)(95%C1)總事件發(fā)生數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)：r-1.11;x2-8.05.df-2(P-0.02);F-7硅油填充353522總事件發(fā)生數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)：r-1.04;x2-30.68,4j-8(P-0.0002);F-7總效能檢驗(yàn)：Z-2.29(P-0.02)3氣體填充3總事件發(fā)生數(shù)異質(zhì)性檢驗(yàn)；r2=0.00,x2=0.58,df-1(P-0.44);P-總效能檢驗(yàn)：Z-0.26(P-0.80)手術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔Ahh等總事件發(fā)生數(shù)10異質(zhì)性檢驗(yàn)：r2=0.00,y2=1.51,df-1(P=0.47);F總效能檢驗(yàn)：Z-0.41(P-0.68)9769 利于PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)組病變；TRD:牽拉性視網(wǎng)膜脫離；VH:玻璃體積血；PPV:玻璃體切割手術(shù)；anti-VEGF:抗血管內(nèi)皮生長因子；Cl:可信區(qū)PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)PPV均數(shù)差A(yù)revalo等58.3620.87Henández-DaMota等8合計(jì)(95%CI)483合計(jì)(95%CI)483總效能檢驗(yàn)：Z=4.96(P<0.00001)總效能檢驗(yàn)：Z=4.96(P<0.00001)變；TRD:牽拉性視網(wǎng)膜脫離；VH:玻璃體積血；PPV:玻璃體切割手術(shù)；anti-VEGF:抗血管內(nèi)皮生長因子；CI:可信區(qū)間PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)PPV比值比比值比納入研究年份事件發(fā)生人數(shù)總樣本量事件發(fā)生人數(shù)總樣本量權(quán)重M-H,隨機(jī)效應(yīng)模El-Batarny等叼04.7%Manabe等Arevalo等79.1%Ding等p20231636合計(jì)(95%CI)415異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.11;y=9.16,df=7(P=0.24總效能檢驗(yàn)：Z-4.68(P<0.000.01)Zaman等4Yang等合計(jì)(95%C)總事件發(fā)生數(shù)19異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.03;x=4.15,df-4(P=0.39);F=4%總效能檢驗(yàn)：Z=1.83(P=0.07)Herníndez-DaMota等8異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;x=0.35,df=2(P=0.84):F=0%總效能檢驗(yàn)：Z=2.10(P=0.04)圖5PDR合并TRD伴或不伴VH患者PPV聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)前anti-VEGF藥物治療手術(shù)后結(jié)果比較PDR:增生型糖尿病視網(wǎng)膜間；早期出血：手術(shù)后4周及4周內(nèi)VH復(fù)發(fā)；晚期出血：手術(shù)后4周后VH復(fù)發(fā)合計(jì)(95%CI)8 0.93異質(zhì)性檢驗(yàn)：t2=0.04;x-7.31.df4(P-0.12);F-45%總效能檢驗(yàn)：Z-2.19(P-0.03)利于PPV+anti-VEGF(手術(shù)前)圖6PDR合并TRD伴或不伴VH患者PPV聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)前anti-VEGF藥物治療后視力變化值(logMAR單位)比較PDR:增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；TRD:牽拉性視網(wǎng)膜脫離；VH:玻璃體積血；PPV:玻璃體切割手術(shù)；anti-VEGF:抗血管內(nèi)皮生長因三項(xiàng)RCT和一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析比較了PPV完畢時(shí)聯(lián)合anti-VEGF藥物與單純PPV治療PDR的臨床有效性。一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析[31](證據(jù)等級(jí)I)納入了26項(xiàng)比較了手術(shù)前1～5d、手術(shù)前6～14d、手術(shù)前>14d及手術(shù)完畢時(shí)注射anti-VEGF藥物的臨床結(jié)局。結(jié)果表明，手術(shù)前注射anti-VEGF藥物與手術(shù)完畢時(shí)注射anti-VEGF藥物在最佳矯正視力(BCVA)、手術(shù)后VH復(fù)發(fā)率和手術(shù)血發(fā)生率方面均無顯著差異。一項(xiàng)RCT[32](證據(jù)等級(jí)Ⅱ)納入了84例嚴(yán)重PDR患者(84只眼),所有患者均表現(xiàn)為不吸收的VH和不伴TRD的纖維血管增生。該研究將患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組于手術(shù)前3～5d和手術(shù)完術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組VH發(fā)生率較低(9.3%vs.19.5%,P=0.046),BCVA[以最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)視力記錄]較好(0.57±0.11vs.0.71±0.15,P=0.019);但手術(shù)后3、6個(gè)月，兩組間VH發(fā)生率和BCVA的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后1、3個(gè)月，試驗(yàn)組中央視網(wǎng)膜厚度更薄，但手術(shù)VEGF藥物可顯著降低手術(shù)后24周或1年內(nèi)患者的中央視網(wǎng)膜厚度[33-34],顯激光光凝(PRP)治療?影和(或)光相干斷層掃描血管成像(0CTA)對(duì)視網(wǎng)膜缺血狀況的評(píng)估結(jié)果。時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡(中等推薦)。藥物與PRP治療的獲益。一項(xiàng)RCT[35-36](Diabeti1ResearchNetworkProtocolS研究，證據(jù)等級(jí)Ⅱ)納入了305例PDR患2.8、0.2(非劣效P<0.001);治療后5年，anti-VEGF藥物治療組和一項(xiàng)隊(duì)列研究[37,40](證據(jù)等級(jí)Ⅲ)納入106例PDR患者130只眼，比較了PPV聯(lián)合手術(shù)前PRP(60例67只眼)與單純PPV(46例63只眼)治療后6個(gè)月患者的視力變化情況(以logMAR為單位),并進(jìn)行了長達(dá)1年的隨訪。結(jié)(中等推薦)。為改良Enbloc技術(shù)(modifiedEnblocexcisiont1994年Han等[40]、1997年Meier和Wiedemann[44]以及2002年Kakehas療效率與安全性方面的雙重優(yōu)勢(shì)[40,44-45]。2004年黎曉新等[41]開展的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(證據(jù)等級(jí)Ⅲ)納入276例伴有纖維血管膜的PDR患者(296只眼),對(duì)比分析膜分割(106例110只眼)與膜清除(170例186只眼)這兩種手術(shù)方法的治療效果。結(jié)果顯示，與膜清除5.5%)略低于膜清除組(28.0%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。值得注意膜牽拉為主要目標(biāo)，而非盲目追求增生膜的徹底清除。通過(18.8±9.7)(6~顯著提升，從手術(shù)前的1.90(1.30,2.30)逐步提升至手術(shù)后1周的1.00(0.70,1.90)、手術(shù)后1個(gè)月的0.80(0.50,1.30),而手術(shù)后3、6個(gè)月均穩(wěn)定在0.70(0.40,1.20)(各時(shí)間點(diǎn)P值均<0.01),彰顯了視力恢復(fù)的顯著性推薦意見：建議對(duì)于患有PDR且在手術(shù)前已存在視網(wǎng)膜裂孔，或手術(shù)過程中產(chǎn)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜切開的患者，在進(jìn)行PPV時(shí)使用長效氣體(如20%SF6、16%C2F6或14%C3F8[47-49])或硅油進(jìn)行眼內(nèi)填充。而對(duì)于沒有視網(wǎng)膜裂孔的PDR患者，在充分解除牽拉因素后，可以保留使用常規(guī)的眼內(nèi)灌注液。對(duì)于合并有虹膜新生血管的少數(shù)患者，仍然可以選擇硅油填充。對(duì)于使用長效氣體或硅油填充的患者，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)眼壓(中等推薦)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[50](證據(jù)等級(jí)Ⅲ)納入了接受PPV治療的PDR合并VH患者73例73只眼，其中18只眼(24.7%)手術(shù)中未使用填充物，18只眼(24.7%)采用空氣填充，15只眼(20.5%)采用C3F8氣體填充，22只眼(30.1%)采用硅油填充，并以此分為四組。手術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，優(yōu)于C3F8氣體填充組；但手術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，無填充組、空氣填充組、C3F8后6個(gè)月隨訪時(shí)，無填充組、空氣填充組、C3F8氣體填充組視力分別較基線改善0.98、0.94、0.97、0.19logMAR單位。除硅油填充組患者視力改善幅度較小(僅為36%)外，其余三組患者視力改善幅度達(dá)67%～89%。一項(xiàng)回顧性病例系列研究[42](證據(jù)等級(jí)IV)納入PDR合并TRD患者42例手術(shù)后隨訪9.7(3～29)個(gè)月，患者平均BCVA由手術(shù)前0.03±0.25提高到手性視網(wǎng)膜裂孔)患眼復(fù)位率為89.5%;氣體或硅油填充組(發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔)隨訪期間患眼復(fù)位率為66.7%,隨訪期結(jié)束時(shí)最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為96.0%(2只眼放棄治療)。手術(shù)后34.0%(17/50)的患眼發(fā)生VH,其中3只眼VH自行吸收，余下14只眼給予anti-VEGF藥物和(或)玻璃體腔灌洗手術(shù)治療后積血吸一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[51](證據(jù)等級(jí)Ⅲ)納入年齡50.44(20～82)歲的接受PPV治療的PDR患者451例536只眼，其中282只眼保留灌注液，138只眼填 現(xiàn)，填充C3F8的患者手術(shù)后6個(gè)月時(shí)視力較好(logMAR視力中位數(shù)0.24,95%問題7:對(duì)于糖尿病黃斑水腫(DME),是否推薦PP果不好),可選擇PPV治療(中等推薦)。眼)接受了3次anti-VEGF藥物治療(anti-VEGF組),22例(22只眼)接受治療后120d,PPV組有59.1%(13只眼)視力改善，18.2%(4只眼)視力無anti-VEGF組有72.8%(16只眼)視力改善，13.6%(3只眼)視力無變化，13.6%(3只眼)視力下降；治療后視力相對(duì)基線改善明顯(P=0.01后的平均視力差異為0.203logMAR單位(95%CI0.036～0.369)。PPV組患01),治療前后降幅平均值為161.4μm(95%CI3.28～219.45);anti-V6項(xiàng)研究[56-61](包括2項(xiàng)RCT和4項(xiàng)觀察性研究，801只眼)探討了nT-值，分析結(jié)果顯示：手術(shù)后1個(gè)月的視力較基線無顯著差異(1項(xiàng)研究[0.72);手術(shù)后3、6個(gè)月，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除組的視力改善均優(yōu)于單純PPV組(手術(shù)后3個(gè)月：2項(xiàng)研究[56,61],—0.09logMAR單位，95%CI—0.12~—0.07,P<0.00001;手術(shù)后6個(gè)月：5項(xiàng)研究[56-59,61],—0.09logMAR單位，95%CI—0.12～—0.05,P<0.00001);而手術(shù)后1年(5項(xiàng)研究[56,58-61],P=0.25)及1年以上(最長隨訪時(shí)間點(diǎn)為5年)視力較基線的變化值，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3項(xiàng)研究[56,58-59],P=0.45)(表6,圖7)。對(duì)于中央視網(wǎng)膜厚度變化值，共3項(xiàng)研究[57,60-61](164只眼)報(bào)告了此指腫(表6,圖8)。對(duì)于手術(shù)中并發(fā)癥情況，基于2項(xiàng)研究[57,59](155只眼)裂孔的發(fā)生率方面無顯著差異(P=0.95)(表6,圖9)。對(duì)于手術(shù)后并發(fā)癥情況，共3項(xiàng)研究[56,59,61](254只眼)報(bào)告了手術(shù)后高眼壓、黃斑中心硬性滲出及新生血管性青光眼的發(fā)生率情況。薈萃分析結(jié)果(證據(jù)等級(jí)Ⅲ)顯示：手術(shù)后高眼壓(P=0.87)、黃斑中心硬性滲出物(P=1.00)及新生血管性青光眼(P=0.75)的發(fā)生率在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表6,圖10)。IV,隨機(jī)效應(yīng)模型95%CI手術(shù)后1個(gè)月合計(jì)(95%C)總效能檢驗(yàn)：Z=0.36(P=0.72)手術(shù)后3個(gè)月0Figueroa等2008-0.合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z-8.47(P<0.000.01)手術(shù)后6個(gè)月0.30.40.050.050.390.30.40.050.050.39-0.02-0.22 異質(zhì)性檢驗(yàn)：r-0.00:x-4.40,df-4(P-0.3總效能檢驗(yàn)：Z=5.39(P<0.00001)-0.2-0.2Figueroa等網(wǎng)Kumagai等合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z=1.16(P-0.25)-0.2-0.21-0.2-0.21異質(zhì)性檢驗(yàn)：r-0.02;x=11.86.df-2(P-0.003總效能檢驗(yàn)：Z-0.75(P-0.45) 824.0%22.1%8-0.01(-0.11,0.09)0.06(-2)-0.06(-0.23,0.10)PPV+ILM剝除PPV手術(shù)后3個(gè)月合計(jì)(95%CI) 異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=6190.55;x=11.48,d=1(P=0.0007總效能檢驗(yàn)：Z=0.28(P=0.78)手術(shù)后6個(gè)月合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z-0.00(P=1.00)手術(shù)后12個(gè)月Patcl等間合計(jì)(95%CI)0.9%-105.00(-230.73,20.99.1%-82.00(-93.96,異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;x2=0.13,d=1(P=-0.72);F=0%總效能檢驗(yàn)：Z=13.53(P<0.000.01)年份事件發(fā)生人數(shù)總樣本量事件發(fā)生人數(shù)總樣本量權(quán)重M-H,隨機(jī)效應(yīng)模型95%CI比值比Hocrauf等52011?Kumagai等2015明合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z-0.09(P-0.93)5151638.0%比值比比值比567.1%合計(jì)(95%CI)548總效能檢驗(yàn)：Z=0.16(P=0.87)Kumagai等201555合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z-0.00(P=1.00)55Kumagai等201556合計(jì)(95%CI)總效能檢驗(yàn)：Z=0.32(P=0.75)56利于PPV+ILM剝除組利于PPV組⑩表6“問題8;伴或不伴視網(wǎng)膜前膜的DME患者行PPV治療時(shí)，是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除?”納入研年齡(歲.年齡(歲.(土s)(μm.x土s)FigueroPPV+內(nèi)界膜剝除結(jié)束時(shí)(手術(shù)結(jié)束時(shí)曲安奈曲安奈光治療；PPV組60%的患者接受是Hocrauf等2011RCTⅡ德國PPV+內(nèi)界膜剝除PPV20/1920/19責(zé)狀oT.DME.激光治療無效。6355+714/0PPV+內(nèi)界膜剝除組有9例接受過66.00±8960.59±DME病程(10.40±8.32)個(gè)是Kumagai等2009回顧性隊(duì)Ⅲ日本PPV+內(nèi)界膜剝除PPV326178/308(10.29±7.14)個(gè)月彌漫性nT-DME,未接受過玻璃60.1±9.70Kumagai等2015隊(duì)列研究Ⅲ日本PPV+內(nèi)界膜剝除PPV29/2958/58是(um.x土s)Patel等叫2006前瞻性隊(duì)■英國PPV+內(nèi)界膜剝除PPVYamakoshi等2009回顧性隊(duì)■日本PPV+內(nèi)界膜剝除PPV列研究(吲哚青綠染色)(曲安奈德)效。兩組各有3例接受過黃斑區(qū)激光治療。兩組患者手術(shù)前黃斑水腫的平均持續(xù)時(shí)間均為15個(gè)月分析，敏感性分析結(jié)果與總分析結(jié)果一致8542/36/29nT-DME,未說明治療史59.8±10.7/0.706±0.319/式為PPV+內(nèi)界膜剝除(錐蟲藍(lán)染色),未進(jìn)行曲安奈德注射，其余T-DME患者隨機(jī)分配到組2和組3,藥蔡分析時(shí)只進(jìn)取了組2和組3的數(shù)據(jù)：;該研究包含組想者。進(jìn)行藍(lán)萃分析時(shí)，PV+內(nèi)界膜剝除(吲哚青綠染色)組和PPV+內(nèi)界膜剝除(曲安奈德染色)組進(jìn)行數(shù)據(jù)合并后作為PPV+內(nèi)界膜剝除組參與分析；:中位數(shù)(范圍)的情況下是否推薦同時(shí)剝除內(nèi)界膜。發(fā)表于2005年的一項(xiàng)RCT[62](證據(jù)等級(jí)Ⅱ)納入了視力在20/40(Snellen視力表)或以下的彌漫性DME患者29例30只眼，并將其隨機(jī)分為內(nèi)界膜剝除組(15只眼)和內(nèi)界膜保留組(15只眼),隨訪觀察(9.5±1.7)個(gè)月。內(nèi)界膜剝除組中3只眼(20%)存在ERM,內(nèi)界膜CVA均較手術(shù)前顯著提高，且兩組間BCVA較基線變化值以及較基線視力改善(內(nèi)界膜剝除組、保留組分別為47%、60%)和視力維持(內(nèi)界膜剝除組、保留組分別為53%、60%)的患者比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.4938)。兩組患者手術(shù)后1周及1、2、3、4、5、6個(gè)月平均視網(wǎng)膜厚度均較手術(shù)前明顯變薄，但所有時(shí)間而另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[63](證據(jù)等級(jí)Ⅲ)納入累及黃斑中心凹的DME5例53只眼，對(duì)存在ERM的患眼予以ERM剝除(23只眼),視情況對(duì)部分患眼連、角膜水腫)。表7“問題9:PDR合并白內(nèi)障患者行PPV時(shí)，是否推薦聯(lián)合行白內(nèi)障摘除及10L植入手術(shù)?”納入研ogMAR視力ogMAR視力(歲。x士s)P009觀察性研究國PPV+超聲乳化+10L植PPV3劉大川等觀察性研究Ⅲ中國PPV+超聲乳化+10L植PPV+PRP人+PRP者手術(shù)前有激光治療史56(40~71)國PPV+超聲乳化+貝伐PPV+貝伐單抗(手術(shù)前207/9520795PDR患者抗(手術(shù)前7d內(nèi)，7d內(nèi)，1.25mg0.05日本PPV+超聲乳化+10L植PPV+PRP(赤道區(qū)到外41/3646/40PDR患者伴長期VH、黃斑牽拉脫離、562(2入+1000點(diǎn)散射光凝周視網(wǎng)膜)孔源性聯(lián)合牽拉性視網(wǎng)膜脫離或進(jìn)展58.3(26~-68)Tseng等回顧性觀察國灣PPV+超聲乳化+10L植PPV+PRP(赤道區(qū)到外31/533人+PRP(赤道區(qū)到外周視網(wǎng)膜)周視網(wǎng)膜)PDR患者不伴有嚴(yán)重纖維血管膜增生62.5±或TRD,虹膜和房角無新生血管增生54.注：PDR:增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變：10L;人工晶狀體；PPV:玻璃體切制手術(shù)；PRP;全視網(wǎng)膜激光光凝；TRD:牽拉性視網(wǎng)膜脫離；VH:玻璃體積血；logMAR:最小基于2項(xiàng)研究[64,66](388只眼)的薈萃分析(證據(jù)等級(jí)Ⅲ)結(jié)果顯示：異(表6,圖11)。聯(lián)合組與單純PPV組之間手術(shù)后VH(3項(xiàng)研究[64,66-67],OR=0.43,95%CI0.14～1.29,P=0.13)、前房滲出(1項(xiàng)研究[68],OR=5.11,95%CI0.57～45.62,P=0.14)、高眼壓(4項(xiàng)研究[64-65,67-68],OR=1.84,95%CI0.90～3.75,P=0.09)和視網(wǎng)膜脫離(2項(xiàng)研究[64,66],OR=0.52,95%CI0.08,3.46,P=0.50)的發(fā)生率均無顯著差異(表6,圖12)。3項(xiàng)研究 手術(shù)后2周虹膜粘連[65](30%vs.7%,P=0.042)、手術(shù)后角膜水腫[66](3連[68](3.0%vs.4.2%,P=1.000)、手術(shù)后前房出血[67](0.0%vs.1.9%,P=0.631)、新生血管性青光眼[67](0.0%vs.1.9%,P=0.631)、角膜PPV+白內(nèi)障手術(shù)PPV比值比納入研究年份事件發(fā)生人數(shù)總樣本合計(jì)(95%C) 0.92(0.22,3.74)總效能檢驗(yàn)：Z=0.64(P=0.52)合計(jì)(95%CI)異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;y=0.65,df=1(P=0.4總效能檢驗(yàn)：Z=1.38(P=0.17)PPV+白內(nèi)障手術(shù)PPV比值比比值比納入研究年份事件發(fā)生人數(shù)總樣本量事件發(fā)生人數(shù)總樣本量28.1% 異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.52;x2=4.38,df-2(P=0.11);F=54%總效能檢驗(yàn)：Z=1.51(P=0.13)總效能檢驗(yàn)：Z=1.46(P-0.14)33Park等網(wǎng)2009合計(jì)(95%CI)異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.00;=2.20,df-2(P-0.53);總效能檢驗(yàn)：Z=1.67(P-0.09)Kadonosono等200146合計(jì)(95%CI)253135異質(zhì)性檢驗(yàn)：r=0.55:x2=1.42,df=1(P=-0.23);F=29%總效能檢驗(yàn)：Z=0.68(P=0.50)共5項(xiàng)研究[64-67,69](448只眼)報(bào)告了PDR合并白內(nèi)障患者行PPV時(shí)聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的視力預(yù)后情況(證據(jù)等級(jí)Ⅱ)。Lee等[64]和Park等[65]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，兩組間視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Kadonosono等[66]經(jīng)過18.3(7～24)個(gè)月的隨訪觀察亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。王萍等[69]通過一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入合并不同程度白內(nèi)障的PDR患者72例82只眼，將其分為3組：A組25例28只眼，行PPV同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入手術(shù)；B組20例24只眼，行玻璃體腔注射anti-VEGF藥物輔助PPV,同期聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入手術(shù)；C組27例30只眼，I期行PPV,IⅡ期行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入手術(shù)。患者手術(shù)后隨訪(9.0±2.5)(6～12)個(gè)月，A組、B組、C組患者手術(shù)后logMARBCVA分別為1.007±0.455、1.000±0.482、1.033±0.531,三組患者視力較手術(shù)前均有明顯提高(P<0.05),但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.195)。Tseng等[67]納入84例84只眼觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組[隨訪(15.6±7.0)個(gè)月]患者視力提高1行或更多的比例顯著高于單純PPV組[隨訪(16.1±0.5)個(gè)月](67.7%vs.32.1%,P=0.003)。3展望[1]BarberAJ,GardnerTW,AbcouwerSF.ThesignificanceofvarandneuralapoptosistothepathologyofdiabeticretinopnvestOphthalmolVisSci,2011,52(2):1156-1163.DOI:10.1167/iovs.9(2):99-124.DOI:10.3760/511434-20230110-00018.FundusDiseaseGroupofOphthalmologicalSocietyofChineseMedicalAssociation,FundusDiseaseGroupofOphthalmologistBranchofChineseMedicalDoctorAssociatndtreatmentofdiabeticretinopathyFundusDis,2023,39(2):99-124.DOI:10.3760/511434-20230110-014年)[J].中華眼科雜志，2014,50(11):851-865.DOI:10.3760/cma.j.issn.FundusDiseaseGroupofOphthalmologicalSocietyofChineseMedicalAFundusDiseaseGroupofOphthalmologicalSocietyofChineseMedicalAdusDis,2024,40(4):253-263.DOI:10.3760/511434-20240220-000GaoN,DiR,XieAM,etal.Effectofvitrectomytimingonlong-termefficacyinpatientswithvitreoushemorrhageduetoproliferativediabeticretinopathy[J].IntEye[6]FassbenderJM,OzkokA,CanterteanddelayedvitrectomyforthemmagingRetina,2016,47(1):35-41.DOI:10.3928/23258160-20151214-05.mentofadultdiabeticpatients.Preoperativeperiod[J].AnaesthCarePainMed,2018,37(Suppl1):S9-19.DOI:10.1016/jdelinesforperioperativebloodglucosemanagementabResRev,2021,37(7):e3439[2021-02-19].https://pubmed/33605539/.DOI:10.1002/dmrr.3439ChineseSocietyofAnesthesiology.Expertconsensusonbloodglucosemanagement(expressionedition)[J].JClinA2016,32(1):93-95.[10]QuJ,ChenX,L 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