糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療課件

糖尿病的微血管并發(fā)癥糖尿病腎?。璂iabeticNephropathy糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy010203糖尿病腎?。璂iabeticNephropathy

糖尿病腎病是一個(gè)綜合征持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概述0102030405遺傳易感性：基因多態(tài)性持續(xù)性高糖腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)氧化應(yīng)激:發(fā)病機(jī)制終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.診斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：臨床病理免疫病理分析并發(fā)癥糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期GFR UAE 血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過(guò)期

正常 正常腎小球肥大 Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動(dòng)后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過(guò)率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)30%的Ⅱ型糖尿病腎病病人可沒(méi)有視網(wǎng)膜病變12345、Ⅲ期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢臨床診斷

出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h）ACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90％，特異性84％，閾值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmolDM病史數(shù)年（常在6～10年以上）24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)01020304早期糖尿病腎病的診斷T1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。T2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷T2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感貧血出現(xiàn)較早01腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色02膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見(jiàn)不等量的系膜細(xì)胞插入呈雙軌樣改變DN鑒別診斷NDRD（腎活檢證實(shí)）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理種類十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見(jiàn)；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎病）等也可見(jiàn)DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRDDN鑒別診斷BDFACENDRD臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變明顯血尿及管型，病史＜10年突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯DN鑒別診斷2型糖尿病腎活檢指征病史小于5年無(wú)視網(wǎng)膜或周圍神經(jīng)病變間質(zhì)病變33%正常或接近正常41%（其中59%無(wú)視網(wǎng)膜病變）典型糖尿病腎病26%53例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴微量白蛋白尿糖尿病腎病69%非糖尿病腎?。I炎）13%腎小球正常18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無(wú)法區(qū)分12393例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變76例腎活檢結(jié)果03非糖尿病腎病49%典型糖尿病腎病22%0102糖尿病腎病合并非糖尿病腎病28%No.3糖尿病腎?。⊿cr148-526umol/L）28%糖尿病腎病合并非糖尿病腎病50%（IgA腎病、紫癜腎）非糖尿病腎病22%（膜性腎病、微小病變各2例）No.2No.118例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴腎病綜合征01基底膜增厚02系膜基質(zhì)增多03足突融合04無(wú)電子致密物沉積電鏡：早期診斷DN的主要手段常見(jiàn)IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見(jiàn)其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分01有無(wú)白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn)02免疫熒光高血壓01蛋白尿02肥胖03HbAIc04高脂血癥05吸煙06基因多態(tài)性07糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無(wú)蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無(wú)白蛋白尿。血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。12345降血壓沒(méi)有最低值（閾值）。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大高血壓血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓蛋白尿促進(jìn)腎病進(jìn)展降蛋白尿越快越好，REIN研究伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍控制蛋白尿的閾值為0.6g/24h01020403蛋白尿激活NFKBRANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白——氧化應(yīng)激LDLoxLDL—?jiǎng)用}硬化蛋白尿肥胖肥胖病人其中50%發(fā)展至ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸現(xiàn)象，且與體重增加有關(guān)。Praga對(duì)肥胖者患各種腎病伴蛋白尿進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中半數(shù)為2型糖尿病。用低熱量正常蛋白質(zhì)飲食使體重降低基礎(chǔ)值的4.1±3%，尿蛋白減少30%，GFR穩(wěn)定。保持原有飲食習(xí)慣者蛋白尿增加，GFR降低。1型糖尿病HbAlc中位數(shù)為9.2%HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率為１.５ml/min/yr在上限者，ＧＦＲ下降率為６.１ml/min/yr２型糖尿病UKPDS研究顯示，將HbAlc控制在7.0％比7.9％可明顯降低微血管病的危險(xiǎn)性HbAlc01增加周圍血管阻力02降低心排血量03損害內(nèi)皮細(xì)胞功能04LDL＞130mg/dl開(kāi)始治療，目標(biāo)值＜100mg/dl051型和2型糖尿病單因素分析證實(shí)血膽固醇水平與糖尿病進(jìn)展有關(guān)。高脂血癥吸煙01010203DD型與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。D等位基因比其他類型嚴(yán)重。10年內(nèi)有95%進(jìn)入ESRD，透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治療無(wú)效。ID型與1、2型糖尿病并發(fā)腎病的敏感性無(wú)關(guān)，但可預(yù)示腎病的嚴(yán)重性及進(jìn)展糖尿病腎病DD、ID型易患冠心病ACE基因多態(tài)性一級(jí)預(yù)防：治療無(wú)白蛋白尿但具有危險(xiǎn)因素的病人1二級(jí)預(yù)防：治療具有發(fā)生糖尿病腎病的高危險(xiǎn)因素—如微量白蛋白尿病人2三級(jí)預(yù)防：已有糖尿病腎病防止或延緩發(fā)展至ESRD3預(yù)防一級(jí)預(yù)防：控制血壓和血糖022型糖尿病患者高血壓的患病率TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.蛋白尿正常(UAE

30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE

300mg/天)所有患者高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549控制血壓UKPDS38研究（BMJ1998，317：703）目的：嚴(yán)格控制血壓是否減少糖尿病的合并癥和死亡率資料與方法：1148例高血壓及2型糖尿病病人嚴(yán)格控制血壓組，BP144/82±14/7mmHgCaptopril25-100mg/d（n=400）或Atenolol50-100mg/d（n=358）非嚴(yán)格控制血壓組BP154/87±16/7mmHg（P＜0.0001）不用ACEI或β-B（n=390）結(jié)果：嚴(yán)格組6年后UAE≥50mg/L為20.3%

非嚴(yán)格組為28.5%（P=0.0085）發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低29%（P=0.009）發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)性降低39%（P=0.061）

ACEI與β-B無(wú)差別控制血壓目標(biāo)血壓正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg發(fā)生終末期腎衰危險(xiǎn)性高兩倍血壓超過(guò)130/85mmHg開(kāi)始使用降壓藥（JointNationalCommittee,JNC提出）根據(jù)24h尿蛋白結(jié)果

>1g者125/75mmHgMABP92mmHg≤1g者130/80mmHgMABP97mmHg

（MDRD提出)目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓(mmHg)GFR下降

(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果控制血糖03確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果

病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍

(僅肥胖病人)的治療

5102名新診斷的無(wú)癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)英國(guó)前瞻性糖尿病研究

TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)目的病人微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微血管患病率增加10倍03MI患病率增加2倍02Stratton：HbAc1從5%升到11%的模型分析01UKPDS后續(xù)研究結(jié)果DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說(shuō)明還需要其他措施。010201空腹血糖FPG<6mmol/L02餐后2h血糖PPG<7.8mmol/L03糖化血紅蛋白HbA1C<7%，最好達(dá)6.5%或以下血糖控制的目標(biāo)值二級(jí)預(yù)防04美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)伴有白蛋白尿者，選用ACEI或ARB1型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血壓，首選ACEI2型糖尿病伴有微量白蛋白尿或白蛋白尿首選ARB對(duì)一類藥物不能耐受時(shí)，可換另一類藥物對(duì)12個(gè)臨床研究共698例1型糖尿病伴微量白蛋白尿應(yīng)用ACEI隨訪一年進(jìn)行薈萃分析表明：與安慰劑組相比，進(jìn)展至白蛋白尿的危險(xiǎn)性降低62%。血壓正常的2型糖尿病伴微量白蛋白尿病人應(yīng)用ACEI后僅有12%發(fā)展至白蛋白尿，安慰劑組為42%。治療后2年UAE比安慰劑組低50%，蛋白尿轉(zhuǎn)陰者比安慰劑組大3倍。ACEI的作用持久（8年），且可使GFR維持正常。ACEI+ARB的降壓降蛋白尿效果優(yōu)于單一用藥?？刂频鞍啄?qū)ρ獕焊叩?型糖尿病伴微量白蛋尿病人，一年內(nèi)ACEI治療效果優(yōu)于長(zhǎng)效雙氫吡啶類CCB。4年后二者的效果相同。ARB通過(guò)非血流動(dòng)力學(xué)途徑延緩腎病進(jìn)展05AⅡ01AT1R02TGF-β103細(xì)胞外基質(zhì)成份↑mRNA04金屬蛋白酶↓05金屬蛋白酶抑制劑↑06膠原降解↓07膠原沉積08細(xì)胞外基質(zhì)↑09AⅡ?qū)е履I小球硬化的非血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制101選用長(zhǎng)效降壓藥首選ACEI或（和）ARB,多種降2壓藥常規(guī)劑量配伍已繼發(fā)腎臟病變時(shí)，需并用利尿3劑并嚴(yán)格限鹽長(zhǎng)期使用降壓藥時(shí)，需注意藥物4對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響選用降壓藥物的注意事項(xiàng)：A從小劑量開(kāi)始逐漸加量，老年患者及并用利尿劑時(shí)更應(yīng)注意BSCr>265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用C注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr增高)合理應(yīng)用ACEI藥物腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)SCr升高01SCr升高的兩種情況：02SCr升高幅度＜30％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)03SCr升高幅度＞30％、或＞1.5mg/dl，且04兩周未能恢復(fù)05---前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好06后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血07合理應(yīng)用ACEI藥物合理應(yīng)用ACEI藥物

用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEI控制血糖1嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果。2三級(jí)預(yù)防低蛋白飲食低蛋白飲食（＜0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展01總熱量35kcal/kg=2450kcal02蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡03脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的0430%=74.2g(667.8kcal)05糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g飲食治療（體重70kg）降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。01降低蛋白尿021糖尿病病程2蛋白尿水平3HbAlc4血壓5總膽固醇6性別（女性易緩解）影響蛋白尿緩解的因素血脂控制0601020304TC>5.5mmol/L51%TG>2.0mol/L41%LDL-C>4.2mmol/L73%HDL<0.9mmol/l38%IanHamilton-Craig澳大利亞T2DM血脂異常患病率LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.15mmol/L（男）>1.40mmol/L（女）TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/L調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）提高HDL-C,降低TG考慮選用貝特類和/或他汀類(煙酸相對(duì)禁忌)ADA.DiabetesCare.1999;22:S56-S59.降低LDL-C首選:HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)次選:膽堿結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特藥物治療——腎臟替代治療替代治療開(kāi)始要早，指征如下：SCr＞530μmol/L(6mg/dl)CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。葉任高將DN辨證分為四型：1肝腎陰虛型：方用六味地黃湯加減;2氣陰兩虛型：方用生脈散加味;3陰陽(yáng)兩虛型：方用金匱腎氣湯加減;4陽(yáng)虛水泛型：方用真武湯加味。5中藥治療1孫偉根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個(gè)階段，分為3期進(jìn)行辨證治療。2微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清熱養(yǎng)陰，用人參白虎湯合消渴方加減;3臨床糖尿病腎病期以濕瘀陰傷為主，方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減;4腎功能不全氮質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為主，治法應(yīng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹?，方用真武湯合二陳湯加減。林蘭參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型：肺胃兩虛型：方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減;心脾兩虛型：方宜人參歸脾湯加減;脾腎氣虛型：方選六君子湯合六味地黃湯;肝腎陰虛型：方用杞菊地黃湯加減;脾陽(yáng)不振型：方選實(shí)脾飲;腎陽(yáng)虛虧型：方采真武湯合黑錫丹加減脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛型：方用溫脾湯合大黃附子湯加減;肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：方選羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減。南征辨證分5型：氣陰兩虛兼瘀毒證：方用地黃生姜煎丸加減;肝腎陰虛兼瘀毒證：方用一貫煎合地黃生姜煎丸加減;脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒證：方用真武湯、實(shí)脾飲合地黃生姜煎丸加減;心腎陽(yáng)衰兼瘀毒證：方用生脈散合五苓散加減;濕濁兼瘀毒證：方用益腎解毒通絡(luò)湯加減。陳以平分型01020304氣陰兩虛型：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減治療;脾腎虧虛，氣虛血瘀：藥用黃芪、川芎、葛根、山茱萸、靈芝、黃精、當(dāng)歸等;瘀濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛溢：方用金匱腎氣丸加減;預(yù)后01出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。02糖尿病神經(jīng)病變－DiabeticNeuropathy07致殘率高，生活質(zhì)量下降；造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；復(fù)雜的護(hù)理；反復(fù)住院治療；巨大的經(jīng)濟(jì)損耗；5—10年的死亡率達(dá)25—50％。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)摬』疾÷剩阂蕾囋\斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90％，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān)。該病的復(fù)雜性：可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計(jì)周圍神經(jīng)病變占90％以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；診斷主要靠排除法。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚地肯定，近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。自身免疫學(xué)說(shuō)，免疫因素可損害周圍神經(jīng)。0201一、病因發(fā)病機(jī)制高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩01生化異常對(duì)糖尿病病變的影響:02糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)01多元醇途徑02非酶性糖化03自由基氧化應(yīng)激生化異常對(duì)糖尿病病變的影響:04神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹纖維蛋白或血小板聚集，引起細(xì)血管管腔阻塞降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降：患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行某些遺傳因素吸煙酗酒其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素：糖尿病神經(jīng)病變的病因病理改變1糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見(jiàn)有兩個(gè)方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。2

結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常

神經(jīng)

末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

山梨醇增加肌醇減少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加(AGE)

-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷

傳導(dǎo)速率下降感覺(jué)閾值升高軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng)

神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞·

基底膜增厚·

內(nèi)皮細(xì)胞腫脹·

血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管擴(kuò)張能力·

一氧化氮合成減少·

一氧化氮降解增加恍恍忽忽·

具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少

血管收縮能力升高·

內(nèi)皮素合成增加血流降低在運(yùn)動(dòng)期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變)選擇性小神經(jīng)纖維病變自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))軀體及胸部神經(jīng)病變治療相關(guān)的神經(jīng)病變‘胰島素性神經(jīng)病變’壓力性癱瘓正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)尺神經(jīng)病變背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變(少見(jiàn))糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變?yōu)橹髯灾魃窠?jīng)受累(大多無(wú)癥狀)在臨床上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累情況較少見(jiàn)

單神經(jīng)病變股神經(jīng)受累(肌肉萎縮)顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))軀體神經(jīng)根病變正中神經(jīng)·

腕管綜合癥

尺神經(jīng)

小神經(jīng)纖維’神經(jīng)病變自主神經(jīng)受累，較常見(jiàn)，并且通常伴隨有癥狀

逐漸發(fā)病不會(huì)恢復(fù)隨著糖尿病病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)此神經(jīng)病變伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥

急性彌漫性痛性神經(jīng)病變襪套樣分布·

急性發(fā)病·

可自愈·

與糖尿病病程無(wú)關(guān)

不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生

川背側(cè)國(guó)神經(jīng)(少見(jiàn))

較非糖尿病人群更常見(jiàn)

與糖尿病病程無(wú)關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。在糖尿病確診時(shí)，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。彌漫性對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變流行病學(xué)癥狀木，疼痛缺失覺(jué)改變異常位疼痛(觸覺(jué)過(guò)敏)

癥狀可能沒(méi)有異常指征感覺(jué)缺失·始時(shí)疼痛感及冷熱感缺失·現(xiàn)不顯著

及肌肉萎縮

指征經(jīng)病變性潰瘍Charcot關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫

并發(fā)癥末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1)彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺(jué)及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見(jiàn)，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。126543進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動(dòng)脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變脊髓損傷123456鑒別診斷單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變此類神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見(jiàn)于老年人，通常可自行恢復(fù)。顱神經(jīng)病變，12對(duì)顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對(duì)均有受損的報(bào)導(dǎo)，以動(dòng)眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見(jiàn)。01單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變02起病急先感肌無(wú)力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失多見(jiàn)于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病感覺(jué)肌無(wú)力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失，多見(jiàn)于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病較重。近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，又稱“糖尿病性肌萎縮” 其特點(diǎn):（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變01四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周圍神經(jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征。02單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變1循環(huán)系統(tǒng)的改變2體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。3出汗異常：常見(jiàn)的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變(1)糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽(yáng)痿)呼吸暫停自主神經(jīng)病變(2)糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高01痛性神經(jīng)病變綜合癥02癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個(gè)月，但是最長(zhǎng)需要1-2年。糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或植物神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)電生理檢查的異常改變。糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：三、診斷電生理檢查，為早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。01植物神經(jīng)功能檢查。02四、輔助檢查振動(dòng)感閾值(VPT)測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺(jué)：測(cè)定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺(jué)閾值。神經(jīng)功能的檢查-感覺(jué)功能檢查（一）病因治療：糖尿病的治療五、治療嚴(yán)格控制血糖近年來(lái)UKPDS的研究已證實(shí)，嚴(yán) 格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的 發(fā)生及進(jìn)展。降壓、調(diào)脂、減重等治療01糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些 歐洲國(guó)家目前已上市應(yīng)用于臨床。1．醛糖還原酶抑制劑（ARI）02維生素B1、彌可保（甲基B12），神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇2．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：03VitE、VitC、人參、黃芪等3．抗自由基制劑:04培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。4．改善微循環(huán)藥物:（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物前列地爾（前列腺素E1、凱時(shí)）01使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血02小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶03栓作用04用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：0510ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，06100-200ug，每日一次。2-4周一療程。07疼痛性神經(jīng)病變糖尿病性ED（ErectileDisfunction）體位性低血壓神經(jīng)性膀胱胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變12345（三）對(duì)癥治療3241可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑茂熜л^好阿米替林（50～75mg/日）等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵疼痛性神經(jīng)病變鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿；01按摩下腹局部幫助排尿；02膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；03抗生素預(yù)防泌尿系感染04）必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺05神經(jīng)性膀胱21口服藥物：血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素其他心理治療3糖尿病性ED胃輕癱少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動(dòng)力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能。腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位α1－腎上腺素能受體激動(dòng)劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg，2次/日）可治療體位性低血壓。穿彈力襪嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.1～0.3mg，1次/日）。必要時(shí)在改善膳食中增加食鹽。體位性低血壓糖尿病視網(wǎng)膜病變－DiabeticRetinopathy20-74歲：致盲的首位病因病程20年：幾乎100％的T1DM發(fā)生DR；60％的T2DM合并DR伴有視力下降的危險(xiǎn)因素糖尿病病程WESDRdemonstratedthattype1patientsexperiencea25%rateofretinopathyafter5yearsofdisease,and80%at15yearsofdisease1Upt