醫(yī)院感染控制新進展

醫(yī)院感染控制新進展

長沙市中心醫(yī)院感染管理科姚小紅2010-07長沙市中心醫(yī)院醫(yī)院感染隨著醫(yī)院的誕生而產(chǎn)生，并隨著醫(yī)學的發(fā)展而日益嚴峻，我們對其的認識也經(jīng)歷了一個漫長的過程。國外醫(yī)院感染發(fā)生率一般3~17%，其中美國為5%，英國為7.5%，比利時為10%，瑞典17%。國內(nèi)報道醫(yī)院感染的發(fā)生率為5~18%。醫(yī)院感染不僅增加了患者的病死率，而且使患者住院時間和醫(yī)療費用大大增加，造成了嚴重的經(jīng)濟損失。因此，控制醫(yī)院感染得到了普遍的關注與相關機構的高度重視。一、醫(yī)院感染控制的目的與重要性：長沙市中心醫(yī)院02通過對發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的感染，開展監(jiān)測、控制工作，旨在最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少并發(fā)癥，促進疾病康復，縮短住院時間、降低醫(yī)療費用，針對暴發(fā)流行防患于未然。012、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容：重點科室、重點病種、高危人群的高感染率、高死亡率；因感染而延長住院時間，增加病人痛苦；醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事件、事故的頻頻發(fā)生：醫(yī)院感染流行暴發(fā)事件從醫(yī)院波及社會，威脅到廣大人群的生命與健康，也影響到社會安定團結、經(jīng)濟發(fā)展。長沙市中心醫(yī)院繼發(fā)感染致死、致殘并發(fā)癥經(jīng)常出現(xiàn)；增加醫(yī)療費用，加重國家、集體和個人經(jīng)濟負擔；3、醫(yī)院感染威脅到醫(yī)院工作人員的健康：醫(yī)院是病原微生物聚集的地方；01環(huán)境污染嚴重：空氣、物體表面、器械的污染；03為病人進行侵入性診療操作，如器械消毒滅菌不嚴、醫(yī)源性感染的威脅在所難免。05難以避免經(jīng)常要接觸患者污染的體內(nèi)物質(zhì)；02刺傷、割傷習以為常，經(jīng)常受到微量經(jīng)血傳播疾病危險的威脅；04長沙市中心醫(yī)院4、醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例：1998年：深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名住院病人手術切口的龜型分支桿菌感染；2001年：某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染；2003年SARS國家損失幾個億；2005年12月：安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件；1長沙市中心醫(yī)院22008年9月：西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件，8名新生兒死亡；山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件47名患者進行血液透析，20名患者感染丙肝；2009年3月：天津薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名患兒死亡事件；2009年12月：安徽霍山醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝

，正在接受調(diào)查整改。醫(yī)院感染管理的好壞，涉及到一個醫(yī)院生死存亡的問題，甚至會影響到社會安定團結問題！長沙市中心醫(yī)院0102這些流行暴發(fā)事件的教訓：0102知識缺乏：不重視醫(yī)院感染管理知識宣教；形同虛設：院感管理組織及監(jiān)測網(wǎng)絡未行使職能；留下隱患：高?？剖医ㄖO施不符合衛(wèi)生學要求；素質(zhì)低下：院感專業(yè)隊伍不穩(wěn)定；紙上談兵：院感管理的規(guī)章制度未落到實處；延誤診治：微生物監(jiān)測技術不過關；控制失靈：滅菌消毒措施不力、隔離無菌觀念淡漠；失去意義：監(jiān)測與控制脫節(jié)；坐失良機：缺乏敢于承擔、果斷決策精神。長沙市中心醫(yī)院不同年齡階段、基礎疾病、科室或醫(yī)院，醫(yī)院感染的危險因素有所不同?？偟膩碚f，目前比較一致的醫(yī)院感染的主要危險因素包括：①病原體：目前引起醫(yī)院感染的病原體種類越來越多，優(yōu)勢菌不斷變遷，真菌感染日趨嚴重；②大量使用侵入性診療操作：正成為醫(yī)院外源性、內(nèi)源性感染的主要危險因素；③不合理使用抗生素：致多重耐藥菌不斷出現(xiàn)；④年齡：嬰幼兒、60歲以上的老人是醫(yī)院感染的高危人群；⑤基礎疾?。菏褂眉毎拘院兔庖咭种扑幬锏?；⑥消毒、隔離、滅菌管理制度不嚴格：如一次性醫(yī)療用品重復使用等。長沙市中心醫(yī)院三、醫(yī)院感染控制存在的主要問題：抗生素的濫用可導致耐藥菌株的增加：目前抗菌藥物在使用上普遍存在著不同程度的不合理現(xiàn)象，如過度預防性用藥，聯(lián)合用藥和較多地使用昂貴抗生素等。這樣不僅不利于控制感染而且可能增加發(fā)生醫(yī)院感染的危險性。據(jù)美國疾病控制預防中心報道，美國的內(nèi)科醫(yī)生每年大約開出100萬張的抗生素處方，而其中大約50%都屬不合理使用。目前，我國大部分醫(yī)院對抗菌藥物的使用遠遠高于衛(wèi)生部對抗生素使用率的指令性要求（低于50%）。進一步加強抗生素的合理使用，將是目前改善醫(yī)院感染現(xiàn)狀的一個重要方面。長沙市中心醫(yī)院0102手衛(wèi)生一直是預防和控制醫(yī)院感染的一種簡單而有效的方法，但醫(yī)護人員的洗手依從性仍然非常低：醫(yī)療環(huán)境中的污染無處無時不在，所有的醫(yī)療、護理服務均離不開手的服務，手的污染隨時隨地發(fā)生，不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手，手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己。01長沙市中心醫(yī)院02長沙市中心醫(yī)院長沙市中心醫(yī)院消毒、隔離、滅菌管理制度未落實：：在實施各種診療、護理過程中，操作不規(guī)范、醫(yī)療用具消毒技術、無菌操作方法、醫(yī)療廢物處理不當都是造成醫(yī)院感染的重要途徑。長沙市中心醫(yī)院124、大量使用侵入性診治手段：各種侵入性診治手段，如內(nèi)鏡、泌尿系導管、動靜脈插管、人工氣道機械通氣、體外穿刺、牙鉆和監(jiān)控儀器探頭等，因為消毒不徹底或手術操作過程中的污染，極易導致臨床感染。有專家對10所醫(yī)院胃鏡室現(xiàn)場調(diào)查結果顯示，胃鏡、活檢鉗、消毒劑消毒滅菌合格率僅為81，82%，導管相關感染已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一。長沙市中心醫(yī)院5、環(huán)境污染也是導致醫(yī)院感染的重要因素：曾有文獻報道一起在腫瘤醫(yī)院內(nèi)由于環(huán)境污染引起銅綠假單胞菌的暴發(fā)感染，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，污染的原因是保潔工人使用洗滌液代替本應使用的消毒劑?？偠灾t(yī)院感染控制上，過于“寬容”，具體表現(xiàn)在：消毒滅菌中，清洗的重要被忽略；手衛(wèi)生依從性的推動，困難重重；侵入性操作感染的危險性，認識膚淺；濫用抗菌藥物管制，進展遲緩；多重耐藥菌株出現(xiàn)，司空見慣。長沙市中心醫(yī)院四、醫(yī)院感染控制的新進展：醫(yī)院感染控制的新理念：“零感染”、“零寬容”（他走過的路成為質(zhì)量人的標桿；他說過的話激勵無數(shù)質(zhì)量斗士披荊斬棘、奮勇向前；他開辦的質(zhì)量學院如今依然是質(zhì)量人的黃埔軍校；他是我們時代質(zhì)量的符號。）長沙市中心醫(yī)院源自“本世紀偉大的管理思想家”、“品質(zhì)大師中的大師”、“零缺陷之父”、“一代質(zhì)量宗師”菲利普.克勞士比“零缺陷”、“質(zhì)量免費”理論。長沙市中心醫(yī)院“零寬容”是一種文化、一個目標、一種態(tài)度、一項追求，即不再認可醫(yī)院感染存在有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝”零感染”努力，對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要追查原因，分析感染產(chǎn)生的相關因素之間的關系，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素，并采取積極有效的前瞻性預防控制措施。（1）細菌：①金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）作為醫(yī)院感染的革蘭氏陽性菌的代表，其嚴重的耐藥性已對醫(yī)院感染的控制造成了極大的威脅。調(diào)查顯示，在國內(nèi)，MRSA除對萬古霉素尚無耐藥外，對其他抗生素的耐藥率均很高，對β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類等耐藥率均大于80%。在美國衛(wèi)生保健機構中對萬古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）、對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）和異型VRSA都有過報道。這些跡象都表明，VISA將來會更常見，合理使用糖肽類抗生素將是遏制VISA出現(xiàn)和蔓延的重要措施。長沙市中心醫(yī)院鑒于MRSA引起的醫(yī)院感染多發(fā)生于免疫缺陷、大面積燒傷、大手術后、長期住院及老年患者，且主要是通過醫(yī)護人員的手、衣物、敷料進行播散，因此為控制MRSA引起的醫(yī)院感染，醫(yī)護人員應做好以下幾點：提高認識；加強抗生素的合理應用；重點對上述易感者瞻性檢測MRSA；積極隔離并治療MRSA感染者及攜帶者；嚴格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作技術以切斷傳播途徑。長沙市中心醫(yī)院長沙市中心醫(yī)院②銅綠假單胞菌是革蘭氏陰性桿菌，是老年、免疫低下及慢性疾病患者感染的常見病原菌之一。在美國，院內(nèi)血液銅綠假單胞菌感染的病死率為28%、ICU約48%。近年來，銅綠假單胞菌的耐藥率不斷增加，甚至還發(fā)現(xiàn)了對所有抗菌藥物均耐藥的銅綠假單胞菌，這給臨床有效控制其相關感染帶來了嚴重威脅。因此，合理選用抗生素是降低其相關感染的關鍵。建議在患者用藥前盡快采集病原學標本，據(jù)藥敏試驗選擇最有效的、足量的抗生素；同時密切監(jiān)測抗生素的敏感性變化，最大限度減少耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，針對銅綠假單胞菌的防御機制為白細胞及黏液纖毛系統(tǒng)的局部屏障功能，預防其相關感染還應注意以下幾方面：縮短住院時間；慎用機械通氣；減少抗生素聯(lián)合使用；保護口咽部正常菌群；改善患者住院條件，減少病室內(nèi)病床數(shù)的設置。長沙市中心醫(yī)院0102長沙市中心醫(yī)院③不動桿菌屬：是近年醫(yī)院綜合ICU肺部感染檢出率明顯增高的細菌，當機體抵抗力下降、免疫功能受損時常引起傷口感染、菌血癥、泌尿系感染及醫(yī)院獲得性肺炎等，細菌以飛沫或氣溶膠的形式交叉感染，該菌易在ICU及外科病房暴發(fā)流行，隨著臨床上碳青酶烯類抗菌藥物的大量使用，泛耐藥的不動桿菌屬出現(xiàn)，并可通過多種機制對抗菌藥物耐藥，因此不合理用藥也是導致本菌感染的重要因素。軍團菌：軍團菌可引起一種傳染性比較強的細菌性肺炎，主要由孳生在空氣加濕氣、蓄水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)等潮濕環(huán)境中的軍團菌引起。為控制軍團菌引起的醫(yī)院感染，應做好以下幾點：做好通風和消毒空氣；預防呼吸科內(nèi)交叉感染；預防軍團菌通過人員流動經(jīng)呼吸道傳播；加強對各種空調(diào)制冷系統(tǒng)的檢測和清洗。1長沙市中心醫(yī)院2真菌：近年來，隨著廣譜抗生素、化療、放療及免疫抑制劑、激素的廣泛使用，手術及深靜脈插管等技術的開展，真菌感染的發(fā)病率逐年提高。預防醫(yī)院內(nèi)真菌感染，醫(yī)護人員應注意以下幾點：合理應用抗生素和侵入性設備；根據(jù)酵母菌分型確定治療方案；帶有血管內(nèi)導管的患者如果發(fā)生了導管相關性念珠菌血癥，應馬上撤掉導管；接受異體骨髓移植的患者，應在中性粒細胞減少期預防性使用抗真菌藥物。長沙市中心醫(yī)院（3）病毒：根據(jù)傳播途徑可將病毒院內(nèi)感染分為四類：引起血源性感染的病毒，常見的有HBV、HCV、HIV等：感染控制的重點是采取標準預防措施。引起呼吸道感染的病毒主要是通過空氣或污染的手部傳播，感染控制的重點是預防空氣播散和直接接觸，部分高危人群應注射疫苗。長沙市中心醫(yī)院引起發(fā)疹性疾病的病毒，主要是通過呼吸道分泌物、糞便、尿液和皮膚破損處傳播。這些患者要嚴格隔離。引起胃腸道感染的病毒主要是經(jīng)糞-口途徑傳播，感染控制的重點應針對污染物品的接觸和手衛(wèi)生。2、合理使用抗生素：我國2006年9月1日起實行《醫(yī)院感染管理辦法》中規(guī)定：醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥性監(jiān)測管理。在此基礎上制定抗菌藥物的用藥原則和聯(lián)合用藥原則：對已明確的病毒感染一般不使用抗生素；對不明原因發(fā)熱，且無可疑細菌感染征象者不宜使用抗菌藥，對病情特別嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗菌藥；正確掌握圍手術期用藥，預防性應用抗菌藥最佳給藥時間是在麻醉誘導期或切皮前30min給藥1次，手術時間較長者術中或術后再給藥1~2次即可獲得良好的預防效果。長沙市中心醫(yī)院耐藥菌愈演愈烈，感染預防的價值越來越大！2024/11/14Dr.HUBijie28

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對超級細菌MRSA、不動桿菌、VREESBLs、銅綠假單胞菌感染的“零寬容”

主動篩查：快速監(jiān)測

積極隔離：包括疑似病例的隔離

就地消滅：包括環(huán)境消毒3、重視手衛(wèi)生：手污染是造成醫(yī)院感染重要傳播途徑。手的消毒是防止醫(yī)院感染的重要舉措之一。常規(guī)要求是在各項操作前后按衛(wèi)生部洗手六步法，使用肥皂或洗手液及流動水洗手，但由于護理工作量大、時間緊迫，常達不到要求，在手沒有明顯污染時可使用快速手消毒劑代替洗手。長沙市中心醫(yī)院4、嚴格消毒、隔離、滅菌管理，規(guī)范操作流程：操作時要嚴格遵守無菌技術規(guī)程，為患者做治療護理的器械要求做到一人一用一消毒，使用過的器械物品應及時清洗、消毒或滅菌，定期更換和保養(yǎng)?；颊叱鲈汉笞龊媒K末消毒工作，清除污染。積極學習消毒、滅菌新進展，改進每一項護理操作時都應以科研結論為基礎。香港瑪麗醫(yī)院通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)非密閉留置導尿的感染率大于密閉時的感染率（5%），因此規(guī)定在留置導尿時要保證管道的密閉，引流袋接頭要用單向通道，不允許逆流，打開接頭放尿時要執(zhí)行無菌操作，操作時戴手套，用酒精棉球消毒接口處。長沙市中心醫(yī)院0102中華人民共和國衛(wèi)生部通告WS310.1-2009《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.2-2009《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》WS310.3-2009《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》2009年4月1日發(fā)布2009年12月1日正式實施01長沙市中心醫(yī)院02診療器械、器具和物品處理的基本原則遵循的重點原則“標準預防”即“將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性”根據(jù)這一原則“所有污染器材應視為具有傳染性”技術操作程序應符合“標準預防”的理念，符合“標準預防”的措施01長沙市中心醫(yī)院02CSSD清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范（2）證實有效的感染控制措施：長沙市中心醫(yī)院呼吸機相關肺炎：床頭抬高、保暖、室內(nèi)通風；棄用鎮(zhèn)靜劑；早期拔管；控制胃酸；深靜脈血栓的預防；外科手術切口感染的預防：熟練的外科操作技術；短的手術時間；術前不剃毛；術前治愈其他部位感染；控制血糖；防止手術野污染；避免休克和嚴重失血；圍手術期合理用藥。正確處理醫(yī)療廢物及一次性醫(yī)療用品：應按現(xiàn)有的管理條例結合本院工作實際對醫(yī)療廢物進行規(guī)范處理，可有效地控制病原菌的擴散，切斷其傳播途徑。對一次性醫(yī)療用品使用后必須毀形，并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用；一些醫(yī)院在處理污衣時使用防滲、可水解的污衣袋，故在洗滌時可不用打開袋直接將衣物浸入洗滌容器中，浸泡數(shù)小時后衣物袋自動溶解，既減少了人與污物的接觸，又避免了空氣污染，值得借鑒學習。長沙市中心醫(yī)院減少侵入性診療手段：盡量避免長期留置各種導管，患者最好安置在單人房間，做好空氣清潔與消毒，做好對各種醫(yī)療機械尤其是侵入性器械的消毒；對患者用過的器械進行徹底清洗消毒或滅菌。有報道，消毒前徹底清洗內(nèi)鏡，可提高消毒劑的效果，進一步說明了對醫(yī)療器械規(guī)范清洗、消毒或滅菌的重要性。01長沙市中心醫(yī)院026、空氣及環(huán)境消毒：醫(yī)療環(huán)境空氣消毒在控制醫(yī)源性感染中起著舉足輕重的作用。國內(nèi)近年來使用的物理消毒方法有：通風、臭氧機消毒、空氣過濾技術、等離子空氣凈化技術、納米光催化材料等?；瘜W方法有：臭氧、甲醛、過氧乙酸、二氧化氯等，其中以層流潔凈效果最好。總之，應以“零寬容”理念面對目前醫(yī)院感染預防與控制方面存在的問題；以“零寬容”理論指導醫(yī)院感染管理工作，必須堅持預防為主、勤奮、踏實、認真負責。長沙市中心醫(yī)院為進一步做好醫(yī)院感染的預防與控制工作，未來醫(yī)院感染管理上可探討與驗證以下新思路和新方法：1、把醫(yī)護人員納入醫(yī)院感染的研究對象，建立和患者一樣的感染監(jiān)測體系，加強醫(yī)護人員醫(yī)院感染的研究。2、加強控制醫(yī)院感染技術的研究，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制。3、建立醫(yī)院感染專業(yè)信息平臺，及時掌握醫(yī)院感染動態(tài)、技術指南等。4、加強醫(yī)院環(huán)境、建筑的衛(wèi)生學管理。5、加強標準預防的實施，有針對性的開展目標性監(jiān)測。6、積極應用新技術、新設備，如新型的易于清洗消毒的一體化內(nèi)鏡，抑菌留置導管，新型“三防一透”預防服等。7、新思路：停止部分醫(yī)院感染的診療費用，讓醫(yī)院領導和醫(yī)務人員普遍感受壓力，真正重視病人安全，將預防醫(yī)院感染成為自覺行動。長沙市中心醫(yī)院長沙市中心醫(yī)院總之，預防和控制醫(yī)院感染是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、維護