慢性阻塞性肺氣腫(教學(xué))

慢性阻塞性肺氣腫安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院呼吸科掌握慢性阻塞性肺氣腫臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。01熟悉慢性阻塞性肺氣腫病因、A型和B型阻塞性肺氣腫的主要特點(diǎn)。02了解慢性阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)理。03教學(xué)目的與要求概述阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺氣腫一.病因與發(fā)病機(jī)理病因肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關(guān)系。絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái)，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。吸煙者肺正常人肺（二）發(fā)病機(jī)理慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺纖維化等均可引起肺氣腫、尤以慢性支氣管炎為最多見(jiàn)。以慢性支氣管炎為例分析肺氣腫發(fā)病機(jī)理：

1.氣體滯留肺內(nèi)

2.肺泡彈性降低，組織結(jié)構(gòu)破壞

總之，肺泡過(guò)度充氣、持久膨脹、結(jié)構(gòu)破壞、彈性回縮力下降、肺容積增大，導(dǎo)致肺氣腫形成。

發(fā)病機(jī)制（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）內(nèi)因感染腺體增加粘膜增厚分泌粘液正常支氣管慢性支氣管炎正常肺泡肺氣腫二.病理和病理生理

肺臟的變化肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。大體解剖正常異常鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。小葉中央型:終末細(xì)支氣管/一級(jí)呼吸性支氣管狹窄，導(dǎo)致二級(jí)呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張01全小葉型:呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張02間隔旁型03不規(guī)則型04病理分型：全小葉型小葉中央型全小葉型小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT小葉中心型全小葉型間隔旁型肺大泡除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，尚有下列表現(xiàn)：01癥狀02早期不明顯。隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，最初常在勞動(dòng)、上坡、上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促，以后在平地活動(dòng)亦感氣促，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀。03三.臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰等

逐漸加重的呼吸困難

嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭（紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚）早期：病變局限于細(xì)小氣道，肺順應(yīng)性減低、肺組織彈差、小氣道阻力增加。大氣道受累時(shí)出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，肺泡擴(kuò)大、回縮障礙，使殘氣量增加。肺氣腫嚴(yán)重后使肺泡毛細(xì)血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調(diào)，彌散功能障礙，出現(xiàn)換氣功能障礙。21肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴(yán)重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。如出現(xiàn)呼吸衰竭，除呼吸困難更加嚴(yán)重外，與低氧血癥及高碳酸血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)如：紫紺、神志恍惚、昏迷等。如發(fā)展至慢性肺原性心臟病，于上腹劍突下可見(jiàn)收縮期心尖搏動(dòng)，此處心音較心尖部明顯等右心增大體征。體位：上身前傾，兩手支撐在椅上的特殊體位。01望診可見(jiàn)桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱02觸診語(yǔ)顫減弱03叩診為過(guò)清音、肺下界下降04聽(tīng)診呼吸音減弱體征桶狀胸X線檢查01可見(jiàn)肺野透光度增強(qiáng),膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱。02四.實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。0102FEV1/FVC＜70%；FEV1＜80%預(yù)計(jì)值。肺功能檢查:血?dú)夥治龊粑δ苷系K直接影響動(dòng)脈血氧分壓（PaＯ2）下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pH值下降。01040203原發(fā)?。ㄖ饕锹灾夤苎祝┑拇嬖?。逐漸加重的呼吸困難。肺氣腫體征，診斷并不難。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為兩型：B型有明顯的低氧血癥并較早的出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B型易形成肺心病預(yù)后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。五.診斷（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上分為兩型：B型有明顯的低氧血癥并較早的出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B型易形成肺心病預(yù)后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。1.氣腫型（紅喘型、PP型）：以肺氣腫為主要表現(xiàn)，呈喘息貌，炎癥表現(xiàn)不明顯。2.支氣管炎型（紫腫型、BB型）：以支氣管炎癥為主要表現(xiàn)，肺氣腫病變較輕。易反復(fù)感染而致呼衰和右心衰，預(yù)后差。肺大泡破裂→自發(fā)性氣胸（系指在無(wú)外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。突然加劇的呼吸困難伴胸痛、紫紺、呼吸音↓或消失）。繼續(xù)進(jìn)展，肺內(nèi)毛細(xì)血管床減少，肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增生、硬化，管腔狹小，最終多導(dǎo)致慢性肺源性心臟病(常見(jiàn)并發(fā)癥)。抵抗力低下→繼發(fā)感染，合并支氣管肺炎。010203六.并發(fā)癥七.治療治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。治療要點(diǎn)消除和預(yù)防氣道感染：應(yīng)用有效的抗生素。解除氣道阻塞中的可逆因素：應(yīng)用舒張支氣管藥物?？刂瓶人院吞狄旱纳桑簯?yīng)用止咳化痰藥家庭氧療：每天10-15小時(shí)持續(xù)吸氧能延長(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量。呼吸肌功能鍛煉：作腹式呼吸或縮唇呼氣，增加膈肌活動(dòng)能力?？祻?fù)治療：太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。手術(shù)治療：局限性肺氣腫或肺大泡可選擇合適的手術(shù)治療、減容手術(shù)、肺移植手術(shù)?！靖故胶粑ā俊蹦康模河?xùn)練腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。方法：腹式呼吸法指吸氣時(shí)讓腹部凸起，吐氣時(shí)腹部凹入的呼吸法。初學(xué)時(shí)，以半臥位容易掌握。兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，增加呼氣潮氣量。病人可每天進(jìn)行練習(xí)，每次做5—15分鐘，每次訓(xùn)練以5—7次為宜，逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習(xí)慣。需要注意的是，呼吸要深長(zhǎng)而緩慢，盡量用鼻而不用口。腹式呼