腎癌的轉移專題知識講座專家講座

腎癌轉移

轉移腎癌深圳中山泌尿外科醫(yī)院外二科張曉忠腎癌的轉移專題知識講座第1頁腎癌的轉移專題知識講座第2頁經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率已經(jīng)不到15%國外報道無癥狀腎癌發(fā)覺率逐年升高（約占50%）腎癌的轉移專題知識講座第3頁10%~40%患者出現(xiàn)副瘤綜合征,表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發(fā)燒、紅細胞增多癥、肝功效異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30%為轉移性腎癌,可因為腫瘤轉移所致骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。腎癌的轉移專題知識講座第4頁腎癌的轉移專題知識講座第5頁擴散1.直接蔓延2.血道轉移3.淋巴道轉移腎癌的轉移專題知識講座第6頁直接播散腎癌逐步長大,穿破腫瘤包膜朝四面擴散,向外穿過腎臟被膜到腎周圍組織或侵入腎靜脈沿及下腔靜脈。如侵犯腎盂,臨床上可發(fā)生尿血,同時腎癌還可侵及結腸、胰腺、腎上腺、腹膜、肝臟、脾臟等周圍組織。腎癌的轉移專題知識講座第7頁血行轉移是腎癌主要轉移路徑,癌瘤侵犯腎靜脈,而造成靜脈內形成癌栓,可向遠處轉移到肺、肝、骨骼等處。同時癌栓可由腎靜脈逆行延伸到精索內靜脈(蔓狀叢),或卵巢及陰道內靜脈而引發(fā)精索、附睪、子宮闊韌帶、陰道、陰唇等處轉移。癌細胞轉移至腎靜脈和下腔靜脈發(fā)生率分別為20%和10%。腎癌的轉移專題知識講座第8頁淋巴轉移腎癌約有15%～30%經(jīng)過淋巴路徑轉移。左側轉移到腎蒂、主動脈前和左側淋巴結,右側累及腎門附近、下腔靜脈前淋巴結、主動脈和下腔動脈間淋巴結,向上可轉移到頸部引發(fā)頸淋巴結腫大等。腎癌的轉移專題知識講座第9頁轉移性腎癌患者中轉移臟器發(fā)生率依次為肺臟轉移48.4%

骨轉移23.2%

肝臟轉移12.9%

腎上腺轉移5.2%

皮膚轉移1.9%

腦轉移1.3%

其它部位7.10%

其中11.9%患者為多臟器轉移腎癌的轉移專題知識講座第10頁肺轉移腎透明細胞癌8年后肺轉移1例饒植謀羅光明楊強腫瘤防治研究1997，24（5）:321腎透明細胞癌術后13年氣管內轉移1例郭堅JDialPathol,，8（4）:212

以胸膜轉移為首發(fā)癥狀腎癌1例王炳勝,劉秀芳,付顯成.

癌癥[J].1999(S1)腎癌的轉移專題知識講座第11頁腎癌根治術后12年單側肺-胸膜轉移1例王雅娟，劉長庭，孫寶君解放軍醫(yī)學雜志，35（4）475腎癌左側胸膜轉移1例施毅康曉明腫瘤雜志1992，3:143腎癌的轉移專題知識講座第12頁腎癌轉移灶自發(fā)消退現(xiàn)象多出現(xiàn)在腎癌原發(fā)癌切除后,自發(fā)性消退原因可能與激素改變、感染、發(fā)燒以及免疫狀態(tài)改變相關,當前無法采取對應有效辦法促使腫瘤自發(fā)消退。唯一有效方法是手術徹底切除腫瘤,以增加腎癌轉移灶自發(fā)消退機會。Ereed復習文件報道51例腎癌轉移腫瘤自發(fā)性消退病例中,肺轉移45例,骨轉移及軟組織轉移各3例腎癌的轉移專題知識講座第13頁骨轉移在腎癌死亡者尸檢中發(fā)覺,骨轉移率為40%,早期腎癌患者手術后,也仍有20%-30%患者發(fā)生轉移。腎癌的轉移專題知識講座第14頁骨轉移可造成骨相關事件（SREs）,嚴重影響患者生活質量。腎癌患者骨轉移后發(fā)生SREs幾率（74%）高于乳腺癌（64%）,骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。腎癌患者發(fā)生SREs中,高鈣血癥占3%-17%,病理性骨折占30%-40%。腎癌的轉移專題知識講座第15頁腎癌骨轉移常發(fā)生在中軸骨,其中71%為溶骨性病變,18%為成骨性病變,11%為混合性病變。常見骨轉移部位分別為骨盆（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）、和四肢長骨末端（40%）等。腎癌的轉移專題知識講座第16頁腎癌骨轉移高危原因

初診腎癌患者含有以下任何一項指標均可視為骨轉移高危人群,須進行骨轉移相關檢驗。（1）肌肉或骨痛癥狀；（2）堿性磷酸酶升高；（3）患者體能狀態(tài)評分＞0；（4）腫瘤臨床分期≥Ⅲ期。腎癌的轉移專題知識講座第17頁腎癌骨轉移患者治療應采取以內科為主綜合治療,包含局部放療和同時給予雙磷酸鹽控制骨痛并預防骨不良事件發(fā)生。但對骨轉移伴有病理性骨折、脊髓壓迫癥狀及承重骨伴有骨折風險患者推薦首選手術治療腎癌的轉移專題知識講座第18頁符合以下3個條件者指南推薦首先選擇骨科手術治療:（1）預計患者存活期＞3個月；（2）體能狀態(tài)良好；（3）術后能改進患者生活質量，有利于接收內科治療和護理。腎癌的轉移專題知識講座第19頁腎癌左小粗隆骨轉移腎癌的轉移專題知識講座第20頁腎切除17年后

轉移癌自消及鈣化腎癌的轉移專題知識講座第21頁淋巴結轉移腎癌的轉移專題知識講座第22頁腎癌的轉移專題知識講座第23頁區(qū)域或擴大淋巴結清掃術

早期研究主張做區(qū)域或擴大淋巴結清掃術,而最近研究結果認為區(qū)域或擴大淋巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義不推薦對不足腎癌患者行區(qū)域或擴大淋巴結清掃術。對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結腫大腎癌患者,提議對比較輕易切除腫大淋巴結患者行根治性腎切除術+腫大淋巴結切除術。腎癌的轉移專題知識講座第24頁下腔靜脈癌栓腎癌的轉移專題知識講座第25頁靜脈瘤栓分類推薦采取美國梅約醫(yī)學中心（MayoClinic）五級分類法:0級:瘤栓局限在腎靜脈內Ⅰ級:瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級:瘤栓侵入肝靜脈水平以下下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級:瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級:瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。腎癌的轉移專題知識講座第26頁下腔靜脈瘤栓外科治療多數(shù)學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預后有直接關系。提議對臨床分期為T3bN0M0,且行為狀態(tài)良好患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢驗提醒有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移患者行此手術。腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為9%。腎癌的轉移專題知識講座第27頁腎癌轉移致雙下肢動靜脈瘺一例張鴻坤;潘松齡;李鳴浙江大學學報(醫(yī)學版)，31（10）:330，336腎透明細胞癌孤立轉移至心包、心肌1例劉燁中國醫(yī)學影像技術，27（5）:1005腎癌的轉移專題知識講座第28頁泌尿系統(tǒng)轉移腎癌的轉移專題知識講座第29頁雙側腎腫瘤腎癌腎上腺轉移6例匯報艾力夏提·阿合買提，盛新福，朱紅學新疆醫(yī)科大學學報，，28【7】277腎癌術后對側腎上腺轉移診治(附1例匯報并文件復習)張志凌周芳堅李永紅當代泌尿生殖腫瘤雜志，2（5）:237-239腎癌雙側腎上腺、肋骨轉移1例馬強，劉佃成山東醫(yī)藥，，50【14】47

腎癌的轉移專題知識講座第30頁腎癌腎上腺轉移多數(shù)為單側轉移,且左側比右側多見,男性比女性多見。Sagulowsky等報道影響腎癌腎上腺轉移原因為:位于左側、上極,體積較大,進展期腫瘤腎癌的轉移專題知識講座第31頁不足腎癌保留腎上腺根治性腎切除術依據(jù)

國內文件牛志宏等報道腎上腺轉移率為6.7%（5/75）伴腎上腺轉移腎癌平均腫瘤大小13cm（9.0-18.0cm）中華泌尿外科雜志.1998；3:161-163文件綜述腎上腺轉移率1.4%-7.8%，平均3.8%（222/5822）另外需考慮對側腎上腺轉移可能性以及因為腎上腺轉移引發(fā)腎上腺皮質功效低下。腎癌的轉移專題知識講座第32頁保留同側腎上腺

根治性腎切除術條件臨床分期Ⅰ或Ⅱ期；腫瘤位于腎中、下部分；大?。?cm;術前CT顯示腎上腺正常。腎癌的轉移專題知識講座第33頁腎透明細胞癌膀胱轉移1例.梁效忠,段建敏,秦大山臨床泌尿外科雜志,1999.14:76.腎癌發(fā)生胸壁及膀胱轉移一例匯報.范天勇,李云,竇科,中華泌尿外科雜志,23:331-332.

腎癌的轉移專題知識講座第34頁腎癌輸尿管殘端轉移一例匯報王林輝鄭家富張漢升中華泌尿外科雜志1996,17【8】:490.腎癌輸尿管轉移一例匯報史葆光何家揚王家吉臨床泌尿外科雜志,1999.5[1]:63.腎癌輸尿管轉移附三例匯報鄭清友楊學輝楊同君中華泌尿外科雜志,21【2】:78.腎癌的轉移專題知識講座第35頁王林輝鄭家富張漢升

中華泌尿外科雜志.1996,17【8】:490.術后10年出現(xiàn)輸尿管殘端轉移是由淋巴通路轉移引發(fā),理由有:(1)術前已出現(xiàn)血尿,腎癌已侵及腎集合系統(tǒng),包含集合系統(tǒng)周圍淋巴系統(tǒng)。淋巴管內癌栓形成使淋巴液引流受阻,造成淋巴液倒流,使腫瘤細胞隨倒流之淋巴液抵達輸尿管殘端,出現(xiàn)轉移灶。(2)血行轉移常造成全身多處轉移,如肺、肝轉移(3)術后病理檢驗提醒輸尿管殘端未見癌細胞,所以10年后出現(xiàn)輸尿管殘端轉移由尿路上皮直接種植可能性不大。腎癌的轉移專題知識講座第36頁Mitty1987提出“旁路轉移”,即經(jīng)靜脈側支循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉移是起源于腎細胞癌輸尿管及腎盂轉移癌最可能播散機制。因為病變包括腎靜脈患者腎細胞癌轉移到搜集系統(tǒng)發(fā)病率高,故在首次腎切除手術時盡可能多地切除輸尿管可能是明智。腎癌的轉移專題知識講座第37頁行腎癌根治術同時,應行同側輸尿管全長切除術,但有學者持反對意見,理由有:(1)腎癌術后輸尿管轉移發(fā)生率極低。(2)腎癌根治術同時再行輸尿管全長切除術可造成手術死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率升高。腎癌的轉移專題知識講座第38頁腎癌根治術同時再行輸尿管全長切除術指征為:(1)術前尿中查到癌細胞。(2)術前或術中發(fā)覺腎癌已侵犯集合系統(tǒng)。(3)術前或術中發(fā)覺腎癌已出現(xiàn)局部靜脈或淋巴結侵犯。腎癌的轉移專題知識講座第39頁腎癌同時對側輸尿管轉移一例孫國鋒那彥群王義中華外科雜志,44【14】:1007腎癌同時對側輸尿管轉移罕見,轉移路徑可能為血行轉移。檢索文件,國外報道3例,結合本例,有以下特點:(1)腫瘤多位于腎下極;(2)腎功效差,對側腎積水;(3)病理類型為透明細胞癌。臨床多表現(xiàn)為腰痛、肉眼血尿及腎功效下降等。腎下極透明細胞癌可能易發(fā)生對側輸尿管轉移,所以作者認為腎下極腫瘤并腎功效差、對側腎積水患者,應明確對側輸尿管有沒有占位。腎癌的轉移專題知識講座第40頁腎癌附睪轉移一例匯報司捷昊徐月敏中華泌尿外科雜志,27【11】:791腎癌術后陰莖轉移1例方克偉王劍松左毅剛臨床泌尿外科雜志,.17[8]:404.腎癌的轉移專題知識講座第41頁消化系統(tǒng)轉移超聲診療腎透明細胞癌膽囊轉移1例王勇郝玉芝中華超聲影像學雜志，10（6）:340腎癌切除21年后胰腺單發(fā)轉移瘤1例林徐穎楊大為周誠中國當代醫(yī)生，46【14】108-109腎透明細胞癌轉移到胰腺模式還未研究清楚,一個可能轉移路徑是經(jīng)淋巴道轉移。Nagakawa等在用活性碳粒子研究胰頭癌淋巴轉移分布時,發(fā)覺了從腎動脈后部到胰頭淋巴道轉移路徑。還有一個解釋是經(jīng)門靜脈瘺靜脈轉移。腎癌的轉移專題知識講座第42頁腎癌胃轉移1例陳鵬，王琦三，章佳新臨床腫瘤學雜志，8（5）:398腎癌小腸轉移致腸套疊一例腎透明細胞癌術后10年空腸轉移1例腎透明細胞癌術后降結腸及大網(wǎng)膜轉移1例匯報腎透明細胞癌胰腺、肝臟及十二指腸轉移1例腎癌的轉移專題知識講座第43頁國內學者匯報:腎癌結腸黏膜轉移一例推測以血行轉移可能性大Thomason等報道1例結腸孤立性轉移性腎癌，發(fā)生于腎癌根治術17年后。Tokonabe等報道1例右腎癌根治術后7年，因血便和腹部包塊手術證實為橫結腸轉移性腎細胞癌。Deguchi等報道1例58歲男性于腎癌根治術后2年，因雙肺轉移而行雙側肺葉切除術，今后1年發(fā)生回腸末端轉移并出現(xiàn)腸套疊，行右半結腸切除而愈。腎癌的轉移專題知識講座第44頁女性生殖系統(tǒng)轉移腎透明細胞癌雙側卵巢轉移1例王晶;周槐玲中國實用婦科與產(chǎn)科雜志1995，11（3）:168腎細胞癌陰道轉移一例匯報

謝慶祥中華泌尿外科雜志，26【7】:445.腎癌的轉移專題知識講座第45頁頭頸部轉移甲狀腺轉移性腎透明細胞癌一例顏承平吳增安楊俊雄中華普通外科雜志,17[10]:624檢索國際醫(yī)學文件1966年1月至年10月間,相關甲狀腺轉移性腎透明細胞癌有8篇文章,報道了13例本病。檢索國內文件中國生物醫(yī)學文文件數(shù)據(jù)庫(cB-MD1S),1979年1月至年間無甲狀腺轉移性腎透明細胞癌報道。這提醒甲狀腺轉移性腎透明細胞癌是極罕見腎癌的轉移專題知識講座第46頁腎癌伴孤立腦轉移灶2例陳貴平范永田趙陽中國腫瘤臨床，31【8】:480-480腎癌鼻前庭轉移1例于海玲，李薇，孫彥濰坊醫(yī)學院學報，21【1】40腎癌喉轉移1例寧方玲陳紹水李綿利中國腫瘤臨床，27【11】:820腎癌聲帶轉移一例匯報曹洪玲周榮祥中華泌尿外科雜志，21【12】:734.腎癌的轉移專題知識講座第47頁腎透明細胞癌頸髓內轉移1例周健，盧亦成，孫克華中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，11（8）腎透明細胞癌術后雙側甲狀腺轉移1例

卞利平，孟令新，張乃鑫臨床腫瘤學雜志，11（2）:160-161腎透明細胞癌硬腦膜轉移1例匯報

李剛，劉玉光，李新鋼中國微侵襲神經(jīng)外科雜志1999，4（4）:12腎癌的轉移專題知識講座第48頁左腎透明細胞癌左眼脈絡膜轉移1例左腎癌術后12年伴左眼眶內及肺部轉移1例原發(fā)于腎臟鼻竇轉移性透明細胞癌一例一例腎癌早期頜下腺轉移腎轉移癌誤診為鼻腔海綿狀血管瘤1例腎透明細胞癌眼脈絡膜轉移一例匯報腎透明細胞癌舌根轉移一例腎透明細胞癌腮腺轉移1例匯報腎透明細胞癌口唇轉移1例匯報腎透明細胞癌虹膜轉移一例腎透明細胞癌鼻咽轉移1例腎透明細胞癌鼻腔篩竇轉移一例腎透明細胞癌角膜轉移一例匯報腎癌的轉移專題知識講座第49頁國外學者復習了一百多例腎癌患者,頭、頸部為其第三個最常見轉移地域,僅次于肺和肝。半數(shù)頭、頸部癌轉移患者,在頭、頸部病變作了活檢和組織切片,提出腎原性轉移前,沒有疑惑腎臟為原發(fā)癌。在腎臟和Batson脊椎靜脈叢之間,豐富靜脈吻合,允許癌細胞上升到頭、頸部,而不經(jīng)過門靜脈和肺靜脈系統(tǒng),是腎癌必定轉移到頭、頸部可能解釋。腎癌的轉移專題知識講座第50頁皮膚轉移腎癌術后腹壁轉移2例戚曉平林考興顧增輝臨床泌尿外科雜志，.15[3]:143.為了防止醫(yī)源性種植轉移，應做到:手術前明確診療，既可防止無須要手術探查，又可預計手術范圍和加強術區(qū)保護；術中術者手套不直接接觸腫瘤，用過器械應用蒸餾水或氯汞溶液沖洗后再用于正常組織。腎癌的轉移專題知識講座第51頁腎透明細胞癌左膝部皮下轉移1例慕立峰診療病理學雜志，8（5）:318腎透明細胞癌頭皮轉移1例匯報桂定文;張青漢當代泌尿外科雜志，11（2）:80以皮膚轉移為首發(fā)癥狀腎透明細胞癌二例匯報

汪清;胡嵐亭;倪澤稱中華泌尿外科雜志，27（11）:786腎癌的轉移專題知識講座第52頁轉移性腎癌治療晚期腎癌尚無標準治療方案；外科手術治療及放療均為輔助性治療伎倆,臨床研究證實切除腎臟原發(fā)灶可提升IFN-a或/和IL-2治療轉移性腎癌療效；靶向治療可延長生存時間3-6月；推薦對孤立性肺轉移、行為狀態(tài)良好、低危險原因患者先行根治性腎切除術；根治性腎切除術后出現(xiàn)孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移病灶能夠考慮手術切除；因為腎腫瘤引發(fā)癥狀嚴重可行姑息性腎切除術、腎動脈栓塞、姑息性放療。腎癌的轉移專題知識講座第53頁腎癌伴單發(fā)轉移灶治療方法探討

復旦大學從屬中山醫(yī)院林宗明等中國臨床醫(yī)學,13[6]:990-991

術前17例:轉移病灶分別位于肺部5例，骨骼7例，肝臟2例，顱內1例，脾臟1例及對側腎上腺1例。術后34例:移病灶分別位于骨骼15例，肺部6例，肝臟4例，腦部2例，還有位于原腎切除腎窩、腮腺、對側腎上腺、甲狀腺、膽囊、腹壁、胰尾、咽部各1例。腎癌的轉移專題知識講座第54頁腎癌伴單發(fā)轉移灶治療方法探討

復旦大學從屬中山醫(yī)院林宗明等中國臨床醫(yī)學,13[6]:990-991

17例腎癌根治及轉移灶切除(1例放療)治療，總平均生存期26.3個月。34例復發(fā)單個轉移灶手術切除(1例放療)，總平均生存期為41.9個月。腎癌根治切除術后復發(fā)轉移間期在1年內，轉移灶切除后平均生存30.5個月，超出1年復發(fā)轉移為61.8個月(P<0.05)。腎癌的轉移專題知識講座第55頁腎癌伴單發(fā)轉移灶治療方法探討

復旦大學從屬中山醫(yī)院林宗明等中國臨床醫(yī)學,13[6]:990-991

結論:對腎癌伴單發(fā)轉和根治術后復發(fā)單個轉移應行腎癌及轉移灶外科切除，可延長生存期；1年以上復發(fā)轉移間期療效很好。腎癌的轉移專題知識講座第56頁轉移腎腫瘤腎癌的轉移專題知識講座第57頁轉移腎腫瘤腎臟轉移性絨毛膜上皮癌一例1979年日本學者匯報十二指腸球部腺癌伴胰腺-腎臟轉移1例1998年上海中山醫(yī)院匯報晚期喉癌單側腎轉移1例匯報當代腫瘤醫(yī)學1997,5﹙2﹚81腎癌的轉移專題知識講座第58頁絨癌腎轉移1例匯報楊淑蓮濱州醫(yī)學院學報1989年第12卷第2期90絨癌腎轉移_腎臟自發(fā)性破裂1例匯報陜西新醫(yī)藥1985年第19卷第5期(總119期)44-45腎癌的轉移專題知識講座第59頁BJUInt，，108（3）:338-34213例孤立性腎轉移瘤平均年紀52（33-79）原發(fā)腫瘤手術后到發(fā)展為腎轉移瘤時間平均為63個月（9-136）原發(fā)部位:肺臟5例，結腸、胸壁各2例，骨、腦、乳腺、唾液腺各1例7例行腎部分切