第二十二章 抗慢性心功能不全藥課件

第二十二章抗慢性心功能不全藥第22章抗慢性心功能不全藥第二十二章抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全

（Chroniccongestiveheartfailure，CHF）各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病,

心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。第二十二章抗慢性心功能不全藥心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，AT1拮抗藥)(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)（β受體阻斷藥）第二十二章抗慢性心功能不全藥CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，40~60年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管藥，70~80年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（

受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代）現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量

第二十二章抗慢性心功能不全藥治療CHF藥物的分類正性肌力作用藥

強(qiáng)心甙類、

受體激動(dòng)藥、磷酸二酯酶抑制藥減負(fù)荷藥

利尿藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥擴(kuò)血管藥硝酸酯類、硝普鈉、肼屈嗪第二十二章抗慢性心功能不全藥第一節(jié)：

正性肌力作用藥---強(qiáng)心苷類

cardiacglycosides

來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷丙(lanatoside)。毛花洋地黃第二十二章抗慢性心功能不全藥ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋內(nèi)Ca2＋釋放FreeCa2+心肌收縮強(qiáng)心甙的作用原理抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加有關(guān)。(Na+-K+交換受阻則Na+-Ca+交換增強(qiáng)。)第二十二章抗慢性心功能不全藥1.加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用)

最高張力和最大縮短速率提高，使心肌收縮有力而敏捷，是對(duì)心肌的直接作用。且不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量有所降低。心肌縮短速率提高，使心動(dòng)周期的收縮期縮短，舒張期相對(duì)延長，有利于靜脈回流和增加每搏輸出量。心輸出量

每搏輸出量增加中毒量：重度抑制Na＋-K＋-ATP酶，胞內(nèi)Na＋，Ca2＋大量增加，K＋明顯減少而引起心律失常第二十二章抗慢性心功能不全藥

繼發(fā)于正性肌力，反射性興奮迷走神經(jīng)。

直接興奮迷走神經(jīng)。益處：心率減慢—做功減少、舒張期延長—增加回心血量、增加冠脈灌注量。2.負(fù)性頻率作用3.對(duì)心肌電生理特性的影響（負(fù)性傳導(dǎo)作用）

繼發(fā)于興奮迷走神經(jīng)后房室結(jié)和浦肯野纖維傳導(dǎo)減慢

直接抑制竇房結(jié)。

第二十二章抗慢性心功能不全藥4.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應(yīng)用降低循環(huán)去甲腎上腺素，抑制交感活性，改善預(yù)后中毒量：增強(qiáng)交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin可抑制RAS；強(qiáng)心苷促進(jìn)ANP分泌，恢復(fù)ANP受體敏感性而對(duì)抗RAS，產(chǎn)生利尿作用第二十二章抗慢性心功能不全藥5.對(duì)血管及腎臟的作用血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng)→局部血流↑腎臟作用：腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸收↑→直接利尿。第二十二章抗慢性心功能不全藥強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效?！九R床應(yīng)用】強(qiáng)心苷第二十二章抗慢性心功能不全藥

二、心律失常：

1.心房纖顫(首選)：350-600次/分（f波）強(qiáng)心苷→直接抑制竇房結(jié)→房顫時(shí)過多的沖動(dòng)不能下傳→心室率↓

2.心房撲動(dòng)：250-300次/分（F波）強(qiáng)心苷→縮短心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：興奮迷走神經(jīng)降低心房興奮性。強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】房撲房顫fff第二十二章抗慢性心功能不全藥對(duì)室性心動(dòng)過速不用，因可引起心室纖顫。治療心率失常機(jī)制：心房纖顫---抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)。心房撲動(dòng)---轉(zhuǎn)為房顫---抑制房室傳導(dǎo)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速---提高迷走神經(jīng)活性以終止。第二十二章抗慢性心功能不全藥【不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)】故臨床用藥應(yīng)劑量個(gè)體化，注意病人反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當(dāng)措施。安全范圍小一般治療量已接近中毒劑量個(gè)體差異大中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別第二十二章抗慢性心功能不全藥胃腸道反應(yīng)興奮中樞的催吐化學(xué)感受器厭食、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙。心臟反應(yīng)快速型心率失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩1.毒性反應(yīng)第二十二章抗慢性心功能不全藥2.強(qiáng)心苷中毒的防治避免誘發(fā)因素：如低血鉀、低鎂、高鈣、老年人腎功能低下，心肌缺氧、甲狀腺功能低下等，所以在使用強(qiáng)心苷期間應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，并禁用鈣劑和腎上腺素類藥物。警惕中毒先兆：當(dāng)出現(xiàn)一定次數(shù)的室早、二聯(lián)律、竇性心動(dòng)過緩低于60次/分，以及視覺障礙等，都應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。第二十二章抗慢性心功能不全藥中毒的救治

首先要停藥！

①補(bǔ)鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過速。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性；/抑制遲后除極③利多卡因：室性心動(dòng)過速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩；⑤地高辛抗體：極嚴(yán)重中毒。第二十二章抗慢性心功能不全藥第二節(jié)：—腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利、依那普利等

[抗CHF的作用機(jī)制]改善血流動(dòng)力學(xué)：↓全身血管阻力，↑冠狀動(dòng)脈，↓室壁張力，↑腎血流等。抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性：AngII生成↓緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解↓醛固酮生成↓；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)第二十二章抗慢性心功能不全藥ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚的機(jī)制ACE使得緩激肽含量增多---緩激肽使得NO和PGI2生成增加，NO和PGI2有舒張血管和抗心血管細(xì)胞肥大增生和重構(gòu)的作用。其它機(jī)制：心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長、分化、增生的調(diào)控。ACEI

AngII

原癌基因表達(dá)細(xì)胞生長增殖

第二十二章抗慢性心功能不全藥效應(yīng)AT1受體ACEAng原AngⅠAngⅡ腎素糜酶醛固酮促生長促心肌肥厚ACEI醛固酮受體螺內(nèi)酯—AT1受體拮抗藥——緩激肽失活肽NOPGI2

ACE—

RAS

激肽系統(tǒng)作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長第二十二章抗慢性心功能不全藥AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點(diǎn)不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(糜蛋白酶代謝)產(chǎn)生的AngⅡ；不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）,伊白沙坦第二十二章抗慢性心功能不全藥心臟前后負(fù)荷均減低。前負(fù)荷指心臟在收縮之前所承受的負(fù)荷，一般可用舒張末期心室的血容量或由此對(duì)心室形成的壓力來間接表示。后負(fù)荷是指心臟在收縮過程中所承受的壓力負(fù)荷，即心室射血時(shí)所需克服的阻抗，包括室壁張力和血管阻力。第3節(jié)：利尿藥及血管擴(kuò)張藥

利尿藥第二十二章抗慢性心功能不全藥利尿藥(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量

↓前負(fù)荷

②血管擴(kuò)張

↓后負(fù)荷（促鈉，↓血管內(nèi)Ca2+）2.Clinicaluses：

輕度CHF： 噻嗪類 急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米

/螺內(nèi)酯第二十二章抗慢性心功能不全藥1.硝酸酯類硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯。擴(kuò)張靜脈為主，也能擴(kuò)張動(dòng)脈。2.硝普鈉增加靜脈、主動(dòng)脈的順應(yīng)性3.肼屈嗪舒張動(dòng)脈，增加腎血流量。減負(fù)荷藥---擴(kuò)管藥第二十二章抗慢性心功能不全藥血管擴(kuò)張藥特點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。第二十二章抗慢性心功能不全藥血管擴(kuò)張藥【抗CHF機(jī)制】擴(kuò)張V→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴(kuò)張小A

→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→組織供血↑

硝酸甘油：主要擴(kuò)V。肼屈嗪：主要擴(kuò)A。硝普鈉：擴(kuò)A、V。哌唑嗪：擴(kuò)A、V。第二十二章抗慢性心功能不全藥第4節(jié)：

-Blocker【EffectandMechanism】①拮抗CHF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性,降低RAAS興奮

（HeartRceptor

、心肌收縮力

、腎素分泌

、

RAS）②上調(diào)

受體，增加心肌對(duì)NE敏感性，恢復(fù)心肌β1受體密度及對(duì)兒茶酚胺敏感性增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。③抗心律失常，抗心肌和血管增生重構(gòu)，抗氧自由基等作用，長期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。可選用的

受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）第二十二章抗慢性心功能不全藥ClinicalUses:

基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為合適 用于已采取了標(biāo)準(zhǔn)的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

注意：

應(yīng)用初期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。

不能突停。

-Blocker第二十二章抗慢性心功能不全藥正性肌力作用藥---

受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺異布帕明由于

受體下調(diào)，此類藥物激動(dòng)受體的作