急性胸痛的診斷與處理策略

急性胸痛的診斷與處理策略急性胸痛及其特征急性胸痛診斷思路急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治內(nèi)容AcuteChestPain

急性胸痛1胸痛或胸部不適是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜；2每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差別,因此，胸痛患者的診斷與處理對臨床醫(yī)師仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。3評價(jià)分析患者胸痛癥狀的性質(zhì)對判斷胸痛患者是否高?；蚴欠裥柽M(jìn)入快速通道有重要意義。AcuteChestPain

急性胸痛不僅要注意一些常見的缺血性胸痛，如急性冠狀動脈綜合征(ACS)或心肌梗死(MI)這些高?；颊?，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可危及生命的非心源性胸痛患者，如主動脈夾層瘤、肺栓塞以及氣胸，這些患者也應(yīng)納入快速處理的通道。對胸痛患者的識別與診斷，除早期篩選出高危的胸痛患者進(jìn)入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，這對減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)均有重要價(jià)值。High-riskChestPain

常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸01040203消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁低危胸痛急性胸痛及其特征1急性胸痛診斷思路2急診胸痛的處理原則3常見高危胸痛的診治4內(nèi)容DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜、MB、H-FABP)若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，血清標(biāo)志物檢測4-6h不升高，考慮非心源性胸痛病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等），第一份ECG要求在10分鐘內(nèi)完成，且ECG動態(tài)觀察。01判斷危險(xiǎn)度：高危？低危？區(qū)分胸痛系心源性或非心源性02characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn)01年齡02疼痛的部位03疼痛的性質(zhì)04疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素05疼痛的伴隨癥狀06既往史locationofchestpain

胸痛的部位胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：患側(cè)的劇烈胸痛自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：QualityofChestPain

胸痛的性質(zhì)01心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。02主動脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛03原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛04肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛05肌痛：酸痛06骨痛：酸痛或錐痛07食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感Associatedfeatures

影響胸痛的因素126543心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時(shí)加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇1234561Simultaneousphenomenonofchestpain2胸痛的伴隨癥狀3胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病、心臟疾病。4胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的5胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌、心源性（心衰）。6胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）內(nèi)容logo急性胸痛及其特征急性胸痛診斷思路急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治快速識別高危患者，并進(jìn)入快速救治綠色通道；01剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者；02對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件；03有條件的醫(yī)院建立胸痛中心，建立一系列胸痛診療程序。04急診胸痛的處理原則對不能明確病因的病人，建議留院觀察；01每隔30min復(fù)查一次心電圖；02每隔4h-6h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物；03心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標(biāo)志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出院。04急診胸痛的處理胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)；快速的診斷與處理；避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診；減少或防范不良事件發(fā)生；CPC（危險(xiǎn)分層，分流患者，早期處理）→導(dǎo)管室→CCU手術(shù)室留觀室內(nèi)容急性胸痛及其特征01急診胸痛的處理原則03急性胸痛診斷思路02常見高危胸痛的診治0401Charactersofchestpaininemergency急診常見高危胸痛特點(diǎn)02AnginaPectoris

心絞痛疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上,中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變心肌酶學(xué)無改變Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變1缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。2ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。3血清心肌標(biāo)志物的升高并動態(tài)演變。WHO急性心肌梗死定義1對疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R一V5R和V7~V9）。2如早期心電圖不能確診時(shí)，10min后可重復(fù)測定。3T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。4左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。5強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖檢查急性冠脈綜合征01無ST段抬高02有ST段抬高03不穩(wěn)定型心絞痛04非Q波梗死 Q波梗死05無ST段抬高的心梗06心電圖檢查LOGOAcuteinferiormyocardialinfarction急性下壁心肌梗死敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。01建議于人院即刻、2-4h、6-9h、l2-24h測定血清心臟標(biāo)志物。02肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。03肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。04心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100％，同時(shí)其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7-14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM1。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。心肌壞死的生化標(biāo)志物ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶心肌壞死的生化標(biāo)志物

新心臟標(biāo)志物——H-FABP

Heart-typeFattyAcidBindingProtein結(jié)構(gòu)功能人心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白分子量為15,000道爾頓釋放形式在急性心肌梗死發(fā)病20分鐘后就可在血中檢測到增高6-7小時(shí)達(dá)到峰值24小時(shí)后恢復(fù)正常臨床意義高度的敏感性和特異性，是目前能反映心肌壞死最早的生化標(biāo)志物之一H-FABP

的陰性有助于排除AMI的診斷用于AMI的早早期診斷用于復(fù)發(fā)性AMI的診斷各種心肌損傷生化標(biāo)志物的釋放劑量-時(shí)間曲線急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)τ羞m應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)。對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克Aorticdissection

主動脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動脈造影：診斷的準(zhǔn)確率95％主動脈夾層分型Debakey分型:型：起源于升主動脈并累及腹主動脈型：局限于升主動脈型：起源于胸部降主動脈主動脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死01A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死02死亡率高，65-70%死于急性期，未及時(shí)治療的病人25％死于24h之內(nèi)03主動脈夾層主動脈夾層的處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡控制血壓：硝普鈉控制心率：β受體阻滯劑介入與外科治療：主動脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術(shù)DebakeyⅢ型：介入PulmonaryEmbolism

肺栓塞

主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血白檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音01D二聚體初步篩選,D-dimer＜500μɡ/L可排除PE02ECGSⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變03血?dú)夥治?4X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。05選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確診06肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重SⅠQⅢTⅢ第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定對因處理01溶栓治療、外科手術(shù)取栓03以抗凝為主：靜脈肝素（）02肺栓塞的處理指征：超過2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞02肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者01休克或動脈低灌注03右心功能不全04急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能