胸腔積液課件

胸腔積液涿州中醫(yī)醫(yī)院

秦雪靜

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔胸膜腔液體如何產(chǎn)生？如何吸收？人胸膜腔結構模擬圖臟層胸膜厚于壁層胸膜壁層胸膜（體循環(huán)毛細血管）臟層胸膜（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細血管）胸膜腔-5cmH2O腔內(nèi)負壓+5cmH2O膠體滲透壓靜水壓30cmH2O膠體滲透壓34cmH2O

靜水壓24cmH2O35cmH2O29cmH2O膠體滲透壓34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循環(huán)低壓體循環(huán)高壓臟層胸膜不參與水循環(huán)1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生。2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收。3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：產(chǎn)生漏出液添加標題01單擊此處添加小標題縮窄性心包炎03單擊此處添加小標題上腔靜脈或奇靜脈受阻05單擊此處添加小標題心衰02單擊此處添加小標題血容量增加04胸膜毛細血管通透性增加：產(chǎn)生滲出液炎癥結締組織病胸膜腫瘤肺梗塞膈下炎癥單擊此處添加小標題病因(WhatcausesPleurisy)病因(WhatcausesPleurisy)胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液添加標題01單擊此處添加小標題肝硬化03單擊此處添加小標題急性腎小球腎炎05單擊此處添加小標題低蛋白血癥02單擊此處添加小標題腎病綜合癥04病因(WhatcausesPleurisy)壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液添加標題癌性淋巴管阻塞添加標題發(fā)育性淋巴管引流異常添加標題損傷:產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。添加標題主動脈瘤破裂添加標題食道破裂添加標題胸導管破裂添加標題9臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別咳嗽胸痛呼吸困難癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加?。凰俣攘啃再|基礎病變癥狀臨床表現(xiàn)體征局部叩診濁音，呼吸音減低。大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄病因(WhatcausesPleurisy)胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。1胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結果。一病多因。2影像診斷影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液量時、X線僅見肋隔角變鈍更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側。13液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。胸膜腔積液X線影像單擊此處添加大標題內(nèi)容肺底積液平臥時胸水影像包裹性積液葉間積液B超胸腔穿刺定位探查胸水掩蓋的腫塊胸部CTCT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。21胸膜活檢簡單、易行、損傷性小陽性率40-75%?？勺鞑±韺W、細胞學、細菌學檢查有種植的可能（惡性胸膜間皮瘤，應在1個月之內(nèi)對活檢部位進行放射治療）。膿胸或有出血傾向者不宜做22胸腔鏡或開胸肺活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。01胸膜轉移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察02對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達70-100%03胸水檢查細胞cell漏出液：細胞數(shù)＜100X106/L滲出液：WBC＞500X106/L膿胸：WBC＞10000X106/L血性胸水：RBC＞5X109/L中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細胞為主為結核或腫瘤;嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結締組織病。三步驟：確定有無胸腔積液尋找胸腔積液的病因滲漏鑒別診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段26漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。雙側多見尋找病因尋找病因單側多見滲出液的常見病因：結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%；蛋白質多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達60~80%。PPD皮試強陽性。病原學和病理學是病因診斷的金標準尋找病因單側多見類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液胸水呈草黃色甚或膿性白細胞升高，以中性粒細胞為主葡萄糖和PH降低涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。病原學和病理學是病因診斷的金標準尋找病因單側多見病原學和病理學是病因診斷的金標準惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。胸腔積液的診斷程序確定有無胸腔積液都不符合：漏出液符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等進一步檢查0102診斷性胸腔穿刺胸水/血清蛋白>0.5胸水/血清LDH>0.6胸水LDH>血清LDH正常值上限2/3漏出液？滲出液？查體、胸片、CT、B超等胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu、脫落細胞學、培養(yǎng)、染色檢查、結核標志物、CEA等檢查脫落細胞學（＋）惡性胸水不能診斷????單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。結核標志物（＋）胸水細胞分類以中性粒細胞為主，Glu、PH均↓，肺部炎性病灶，抗炎治療有效炎性胸水結核性胸膜炎考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）否治療肺栓塞否結核標志物抗結核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢觀察（＋）（－）是是治療35結核性胸膜炎治療定義：結核菌直接感染，和/或胸膜對結核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應而發(fā)生炎癥。臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。36結核性胸膜炎治療初治涂陰方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3抗結核藥物治療參照菌陰肺結核化療方案。372.胸腔穿刺抽液

目的：1.解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，2.防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。3.抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；4.有助于使被壓迫的肺迅速復張。

方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。

胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml注意事項38全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時3.糖皮質激素治療糖皮質激素可減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。應慎重掌握適應證:通常用潑尼松或潑尼松龍30mg／d，分3次口服；—般療程約4—6周。類肺炎型胸腔積液和膿胸的治療類肺炎型胸腔積液---指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液。膿胸－具有膿樣特性的胸腔滲出液。革蘭陰性桿菌為多，厭氧菌其次為金黃色葡萄球菌盡早使用有效抗生素全身和局部反復抽膿和閉式引流惡性胸腔積液的治療需反復抽液減輕心、肺壓迫在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔內(nèi)注入化療藥物生物免疫調(diào)節(jié)劑胸腔粘連劑目的：閉鎖胸膜腔，以避免胸液的再度形成胸膜腔穿刺體位消毒

直徑15cm胸膜腔穿刺鋪洞巾局部麻醉2％利多卡因3～5ml肺復張后肺水腫抽液過快、胸腔壓力驟減肺水腫、循環(huán)衰竭咳嗽、氣促、大量泡沫痰雙肺濕羅音PaO2↓PaCO2X線雙肺水腫征處理：停止抽液、吸O2、氨茶堿、大劑量激素、利尿劑、控制入水量、機械通氣如PEEP胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液胸膜反應癥狀頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、四肢發(fā)涼治療停止抽液平臥必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml注意血壓變化？01添加標題滲出性和漏出性胸腔積液的鑒別02添加標題胸穿抽液的目的和注意事項03添加標題癌性和結核性胸水的鑒別要點鑒別診斷結核性胸膜炎惡性胸水年齡年輕人多見多見老年人結核中毒癥狀可有無胸痛痛