外科休克病人的護理課件

外科休克病人的護理重點難點

重點：1.外科休克病人的護理評估2.護理措施和急救護理原則難點：1.休克病理生理改變2.不同時期休克病人的身體狀況評估和護理措施休克：機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的一種危急臨床綜合征有效循環(huán)血量：指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%～90%充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克概念依賴三個因素維持：一、概述休克分類按病因分為：低血容量性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和感染性休克五類外科以低血容量性休克和感染性休克最為常見一、概述一、概述病理生理微循環(huán)收縮期又稱為缺血缺氧期微循環(huán)擴張期又稱為淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期又稱為彌散性血管內(nèi)凝血期一、概述病理生理微循環(huán)收縮期機制皮膚等非生命器官的毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放灌注特點只出不進結(jié)果組織液回吸收和血容量得到一定補償，暫時保障心、腦等生命器官血液供應(yīng)一、概述病理生理微循環(huán)擴張期機制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細血管前括約肌舒張；后括約肌對缺氧耐受力強，處于相對收縮狀態(tài)灌注特點只進不出結(jié)果血液滯留，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲，進一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期一、概述病理生理微循環(huán)衰竭期機制滯留在毛細血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）灌注特點不進不出結(jié)果大片組織壞死、器官功能受損，甚至多器官功能受損健康史了解病人有無外傷大出血病史有無腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史有無急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重感染病史二、護理評估二、護理評估休克代償期又稱休克早期

休克按病程分類休克抑制期又稱休克期

（二）身體狀況二、護理評估表4-1休克的身體狀況評估要點及程度分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿撸}壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨?lt;20%(<800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%～40%(800～1600ml)重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)二、護理評估心理-社會狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對治療和預(yù)后的認知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護士應(yīng)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因二、護理評估輔助檢查血、尿和糞常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容測定，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失血，升高則提示有失液血白細胞計數(shù)增多和中性粒細胞比例增高提示有感染存在尿比重增高常提示血容量不足黑便或糞便隱血試驗陽性表明消化道有出血輔助檢查動脈血氣分析反映呼吸功能和酸堿平衡動態(tài)休克病人因組織細胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低二、護理評估輔助檢查中心靜脈壓（CVP）可反映相對血容量和右心功能正常值為5～10㎝H2O柱CVP常和動脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度及補液量的指標(biāo)二、護理評估肺毛細血管楔壓（PCWP）1正常值為6～15mmHg，降低反映血容量不足（較CVP敏感），增高則反映左心房壓力增大3可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)2輔助檢查二、護理評估處理原則針對導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點采取相應(yīng)的措施：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量積極處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護重要器官功能，預(yù)防MODS二、護理評估恐懼與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)潛在并發(fā)癥感染、受傷、壓瘡、MODS等氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)體液不足與大量失血、失液有關(guān)三、常見護理診斷/問題四、護理措施急救護理健康指導(dǎo)一般護理病情觀察心理護理治療配合護理措施四、護理措施保持呼吸道通暢解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。補充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補液效果。處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血。(一)急救護理抗休克褲示意圖一般護理體位平臥位抗休克體位頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以暫時增加回心血量12四、護理措施四、護理措施一般護理呼吸道管理昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息，及時清除呼吸道分泌物常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開并盡早使用呼吸機輔助呼吸四、護理措施一般護理維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同時也避免燙傷病人及時更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護理一般護理預(yù)防損傷對煩躁不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊護欄，夾板固定輸液肢體，必要時四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷四、護理措施四、護理措施病情觀察意識和精神生命體征皮膚色澤和溫度尿量四、護理措施病情觀察意識和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙四、護理措施（三）病情觀察2.生命體征①脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg表明休克存在②血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重計算公式脈率/收縮壓（mmHg）正常值約為0.58左右結(jié)果≥1.0提示有休克>2.0提示嚴(yán)重休克休克指數(shù)四、護理措施病情觀察皮膚色澤和溫度體表灌流情況的標(biāo)志大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)四、護理措施病情觀察尿量可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標(biāo)尿量＜25ml/h，表明血容量不足尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭尿量>30ml/h時，表明休克在改善01擴容的護理02應(yīng)用血管活性藥物的護理03配合處理原發(fā)病04糾正代謝紊亂的護理05維護重要器官功能的護理06防治感染四、護理措施治療配合四、護理措施（四）治療配合1.擴容的護理擴容是運用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液（心源性休克除外）（2）合理補液：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度表4-2中心靜脈壓及血壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*四、護理措施治療配合應(yīng)用血管活性藥物的護理使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣四、護理措施治療配合配合處理原發(fā)病針對休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施處理原發(fā)疾病對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶四、護理措施治療配合糾正代謝紊亂的護理休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補液擴容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉為了調(diào)節(jié)休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素改善細胞代謝，常用三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCl2）、輔酶A、細胞色素C等藥物四、護理措施治療配合維護重要器官功能的護理保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功能（強心）對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭（利尿）四、護理措施治療配合防治感染在進行各項護理時要嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染對有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥加強口腔和呼吸道護理，預(yù)防肺部感染；加強留置導(dǎo)尿管的護理，預(yù)防泌尿道感染遵醫(yī)囑合理、正確地使用有效抗生素適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療方法、護理措施的意義，正確認識疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護理關(guān)心、安慰病人和家屬，多進行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒心理護理四、護理措施1加強自我保護,避免損傷和其他意外傷害2意外損傷后見有活動性出血者應(yīng)爭取就地包扎止血4發(fā)生感染或高熱時應(yīng)及時就醫(yī)3搬動病人時保持體位平穩(wěn)，不使身體變動過大和移動過快，防止機體繼續(xù)損傷四、護理措施健康指導(dǎo)總結(jié)有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。按照休克的發(fā)病過程，將休克分為休克代償期、休克抑制期，又稱休克早期或休克期；主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。擴容是治療休克最基本也是最有效的措施。護理主要是急救護理及擴容護理。思考題EECA.血壓下降

B.中心靜脈壓下降

C.脈壓下降D.尿量減少E.微循環(huán)灌流不足1.各型休克的共同特點是A.頭高足低位

B.側(cè)臥位

C.半臥位

D.頭低足高位E.中凹臥位2.休克病人應(yīng)采取的體位是

血壓

B.脈搏

C.尿量

神志

E.肢端溫度

3.反映休克病人組織灌流量最簡單而有效的指標(biāo)標(biāo)是思考題4.3休克代償期的表現(xiàn)是

A.收縮壓稍升高，脈搏、脈壓正常

B.收縮壓稍降低，脈搏、脈壓正常

C.收縮壓稍升高，脈搏快，脈壓無變化

D.收縮壓稍升高，脈搏快，脈壓縮小

E.收縮壓稍降低，脈搏快，脈壓縮小

5.在抗休克過程中應(yīng)用血管擴張劑必須

A.在補足血容量之后B.與血管收縮劑配合使用C.盡早

D.大劑量

E.持續(xù)靜脈點滴

6.休克病人血壓和中心靜脈壓均低，提示

A.血容量嚴(yán)重不足

B.心功能不全

C.血管過度收縮

D.血容量相對過多E.血容量相對不足

DAA思考題1．女性，精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、尿量減少、脈壓小。應(yīng)首先給

A．血管收縮藥

B．血管擴張藥

C．靜脈補液

D．利尿劑

E．強心藥

2.男性，中心靜脈壓10cmH2OBP10.7／8k