主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(李小賢)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心外科.主動(dòng)脈夾層的概念主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液，從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。一、病因

高血壓和主動(dòng)脈中層疾病是

發(fā)生主動(dòng)脈夾層瘤的最主要因素。01高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：高血壓→動(dòng)脈壁長期處于應(yīng)急狀態(tài)，→彈力纖維發(fā)生囊性變性或壞死→夾層形成。添加標(biāo)題02結(jié)締組織?。厚R凡綜合征患者，因結(jié)締組織病變，主動(dòng)脈壁變薄易于受損，可較早促使升主動(dòng)脈夾層發(fā)生。添加標(biāo)題03妊娠：常在妊娠7—9個(gè)月發(fā)病，可能與妊娠高血壓綜合征主動(dòng)脈中層壞死有關(guān)。添加標(biāo)題一、病因（續(xù)）先天性心臟病：損傷：嚴(yán)重外傷可引起主動(dòng)脈峽部撕裂，14%的患者發(fā)病與重體力運(yùn)動(dòng)有關(guān)。左心導(dǎo)管檢查或體外循環(huán)插管技術(shù)，及主動(dòng)脈阻斷等醫(yī)源性損傷，也可引起改病。罕見原因：梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。另有些藥物和食物對(duì)結(jié)締組織具有毒性作用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等，可使主動(dòng)脈中層囊性變性。二、病理生理改變主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動(dòng)脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動(dòng)脈瘤；無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動(dòng)脈瘤。病理生理改變（續(xù)）急性病變的特征：主動(dòng)脈中膜因血流沖擊引起進(jìn)行性分離。真腔（主動(dòng)脈真正的內(nèi)腔）→瓣片（內(nèi)膜撕裂口）→假腔(中膜內(nèi)形成的壁間腔隙)。慢性期特征：主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤的形成，組織學(xué)可見主動(dòng)脈中膜呈退行性改變，彈力纖維減少、撕裂和平滑肌細(xì)胞減少等保護(hù)?？梢娎w維性改變。二、病理生理改變（續(xù)）撕裂口多發(fā)生于主動(dòng)脈壓力最強(qiáng)的部位，即升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始端，在左鎖骨下動(dòng)脈開口下方2-5cm處。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，血液（高壓）→撕裂口→中層（中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂→血腫→壓力增大）→內(nèi)膜撕裂→撕裂口增大。三、分型（一）DeBakey分型：1955年DeBakey將其分為3型。I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動(dòng)脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動(dòng)脈可達(dá)髂動(dòng)脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動(dòng)脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部。III型位于主動(dòng)脈峽部、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動(dòng)脈將III型分為IIIa和IIIb.三、分型（續(xù)）Miller等根據(jù)手術(shù)需要將夾層動(dòng)脈瘤分為StanfordA、B兩型A型包括DeBekayI、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動(dòng)脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈弓峽部而向胸主動(dòng)脈以下蔓延者。四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛：突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克樣的表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)（續(xù)）心臟表現(xiàn)：當(dāng)DeBekayI、II型夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。高血壓：四、臨床表現(xiàn)（續(xù)）臟器和肢體缺血的表現(xiàn)：當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。四、臨床表現(xiàn)（續(xù)）降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。四、臨床表現(xiàn)（續(xù)）破裂癥狀：瘤體破裂→心包→心包填塞：（心音遙遠(yuǎn)、雙側(cè)頸靜脈怒張、CVP升高、奇脈、脈壓差縮小等）。瘤體破裂→胸膜腔→胸腔積液：（患者肋間隙飽滿，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱，胸腔穿刺抽出血液等）。五、實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細(xì)胞。六、輔助檢查超聲心動(dòng)圖：該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷，TEE的敏感性可以高達(dá)78.3%～98%，特異性為63%~96%.但對(duì)遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈瘤的敏感性則大為降低，僅為40%左右。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可見真假腔間波動(dòng)的內(nèi)膜片。六、輔助檢查（續(xù)）X線:胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影。部分患者在胸主動(dòng)脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點(diǎn)或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò)張性搏動(dòng)。CT:CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。核磁共振：該檢查是目前快速診斷夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。六、輔助檢查（續(xù)）血管造影：通過動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動(dòng)脈瘤。如果是夾層動(dòng)脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時(shí)實(shí)施冠脈造影。七、治療（一）非手術(shù)治療：鎮(zhèn)痛：哌替啶或嗎啡控制血壓：應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉等藥物是收縮壓將至100-130mmHg,平均動(dòng)脈壓為(60-70mmHg，維持心、腦、腎正常器官所允許的最低水平。降低左心室收縮力與收縮率：應(yīng)用?-受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安），美托洛爾等。七、治療（二）手術(shù)治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。（三）介入治療包括：介入開窗和內(nèi)支架植入。帶膜內(nèi)支架隔絕。八、護(hù)理術(shù)前護(hù)理對(duì)主動(dòng)脈劈裂危險(xiǎn)性很大或已發(fā)生劈裂的患者，需要進(jìn)行急診手術(shù)。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和藥物治療下，行必要的術(shù)前檢查后，迅速將病人送至手術(shù)室急診手術(shù)。對(duì)擇期手術(shù)的主動(dòng)脈夾層病人，可在降壓治療的同時(shí)，按血管外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。心理指導(dǎo)：使病人減輕焦慮、恐懼情緒，使之有安全感，積極配合手術(shù)。八、護(hù)理（續(xù)）用藥：遵醫(yī)囑服用降壓藥，有利于血壓穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果。飲食護(hù)理：多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。行為指導(dǎo)：絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，防止夾層破裂。保證充足睡眠，控制血壓。術(shù)前戒煙兩周以上，戒酒，以減少呼吸道分泌物。八、護(hù)理（續(xù)）（二）術(shù)后護(hù)理執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。體位與活動(dòng)：取平臥位，麻醉清醒后取半臥位。術(shù)后臥床一周，以防止吻合口破裂出血，一周后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。盡量避免左側(cè)臥位，以壓迫人工血管。八、護(hù)理（續(xù)）3、病情觀察患肢血運(yùn)：觀察患側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷有無血栓形成。傷口情況：觀察傷口有無滲血情況。尿量：尿量在30ml/h以上時(shí)，證明病人循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好。八、護(hù)理（續(xù)）引流管護(hù)理：觀察胸腔引流管的顏色、量、性質(zhì)及引流通暢情況，如術(shù)后2—3天，引流量<50m,且引流物顏色變淺即可拔管。八、護(hù)理（續(xù)）藥物護(hù)理抗凝治療：一般使用肝素或低分子肝素5-7天，之后服用阿司匹林或華法林1年，防止血栓形成?？刂蒲獕海?術(shù)后控制高血壓，減少滲血和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。對(duì)于低溫引起的高血壓，可通過復(fù)溫減低外周血管阻力予以解決。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑防治因緊張?zhí)弁匆鸬母哐獕骸Ｐg(shù)后頑固性高血壓者，需要利用利尿藥或血管擴(kuò)張藥物控制血壓。八、護(hù)理（續(xù)）6、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血：及時(shí)觀察并記錄引流量，術(shù)后一小時(shí)>10ml/kg、任何一小時(shí)>500ml、兩小時(shí)內(nèi)達(dá)400ml，都提示有出血的指征。控制血壓在90—120mmHg/50—80mmHg，以保證組織灌注，皮膚溫度正常，以尿量為準(zhǔn)，維持在30ml/h，避免血壓過低造成灌注不足。八、護(hù)理（續(xù)）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：臨床表現(xiàn)為蘇醒遲緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等。仔細(xì)觀察瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射如何等，清醒后要記錄清醒時(shí)間和程度，注意有無腦缺氧癥狀、認(rèn)知能力和精神狀態(tài)。八、護(hù)理（續(xù)）感染：術(shù)后抗生素應(yīng)用的原則是廣譜、聯(lián)合、大劑量、短療程。對(duì)有發(fā)熱的病人做血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，及時(shí)更換敏感抗生素。血栓和栓塞：遵醫(yī)囑術(shù)后給予抗凝治療，并注意觀察病人是否出現(xiàn)皮下出血等不良反應(yīng)。八、護(hù)理（續(xù)）添加標(biāo)題焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)；添加標(biāo)題有體液不足的危險(xiǎn)：與夾層破裂引起大出血致血容量降低有關(guān)；添加標(biāo)題疼痛：與主動(dòng)脈壁中層撕裂有關(guān)；添加標(biāo)題潛在并發(fā)癥：出血、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、感染、血栓和栓塞。主要護(hù)理問題九、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)單擊此處添加正文。飲食指導(dǎo)單擊此處添加正文。復(fù)查指導(dǎo)用藥指導(dǎo)