食管癌患者術(shù)后護理查房

食管癌患者術(shù)后護理查房胸外科閆林平2016年7月12日閆林平：今日我們共同學習一下食管癌病人的護理及相關(guān)知識，食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約30萬死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)飲食，最后水和唾液不能咽下。王艷麗：29床，孫青連，男，68歲，食管中斷癌，患者以“進食后胸骨疼痛4月余”為主訴于6月25號08：00入院，來時測T36.5，P60次/分,R18次/分，BP115/63mmhg。完善各項檢查，限期手術(shù)，于7月3日08：00進手術(shù)室，在全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)畢于14：20入ICU監(jiān)護。于7月5日11：30轉(zhuǎn)入病區(qū)。T37.2，P76次/分，R20次/分，BP120/74mmhg，接通左側(cè)胸腔閉式引流管、胃管及尿管，遵醫(yī)囑給予：一級護理，禁食水，半臥位休息，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護，補液內(nèi)加抗炎及補充水電解質(zhì)類藥物應用。行術(shù)后入科宣教。于7月7日10：00拔出尿管。于7月12日拔除左胸腔引流管及胃管，患者現(xiàn)在體癥平穩(wěn)流質(zhì)飲食，補液內(nèi)加抗炎及營養(yǎng)類藥物治療。王旭：病因亞硝胺及真菌遺傳因素和基因營養(yǎng)不良及微量元素缺乏飲食習慣其他因素閆林平：針對該病人請王旭說一下該類疾病病因病理分型12髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型(硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀腔內(nèi)型：癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出王旭：閆林平：請張芳說一下食管癌的轉(zhuǎn)移途徑張芳：直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移趙菲：早期常無明顯癥狀吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺咽下食物硬噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感常通過飲水而緩解消失癥狀時輕時重，進展緩慢趙菲：中晚期癥狀進行性吞咽困難為其典型癥狀（先是難咽干硬食物繼而只能進半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進惡病質(zhì)）中晚期癥狀腫瘤外侵轉(zhuǎn)移癥狀持續(xù)而嚴重的胸背疼痛侵入氣管、支氣管，可形成食管氣管或支氣管瘺侵犯喉返神經(jīng)者，可出現(xiàn)聲音嘶啞穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血01病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良02中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴重者有腹水征03晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)04若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)中晚期體征許明潔：中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)馬淑慧：影像學檢查食管吞鋇造影食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動中斷龕影內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學檢查放射性核素氣管鏡檢CT：胸、腹部CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除閆林平：請李斐說下該疾病處理原則李斐：02內(nèi)鏡治療：食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達86%～100%以手術(shù)為主，輔以放射治療、化學藥物治療等綜合治療01手術(shù)治療手術(shù)徑路常采用左胸后外側(cè)切口，適用于中、下段食管癌右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌若病變部位偏高，右胸、上腹及頸三切口12處理原則手術(shù)治療代食管的器官胃（常用）結(jié)腸或空腸放射治療1與手術(shù)綜合應用2單純放射療法化學治療3食管癌對化療藥物敏感性差4與其他方法聯(lián)合應用，有時可提高療效其他5免疫治療及中藥治療等亦有一定療效6

閆林平：請趙瑞芳說一下該疾病的術(shù)前護理

趙瑞芳：01術(shù)前評估01健康史一般情況疾病史既往史家族史01術(shù)前護理心理護理根據(jù)具體情況，實施耐心的心理疏導營造安靜舒適的環(huán)境，促進睡眠爭取親屬支持和配合營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡01.能進食者，鼓勵進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食02.進食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物03.術(shù)前護理術(shù)前護理營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質(zhì)或水分多的軟食若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)術(shù)前護理呼吸道準備吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴格戒煙指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，預防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生術(shù)前準備胃腸道準備飲食預防感染沖洗胃及食管腸道準備置胃管高爽：術(shù)后護理監(jiān)測并記錄生命體征胸腔閉式引流護理術(shù)后護理飲食護理早期禁飲禁食3～4日，持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)停胃腸減壓24小時后，若無并發(fā)癥可開始進食01.食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高02.食管胃吻合術(shù)后病人，可出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，應建議少食多餐飲食護理術(shù)后護理呼吸道護理密切觀察呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律氣管插管者，及時吸痰，保持氣道通暢術(shù)后第1日每1～2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓練器痰阻塞01表現(xiàn)：呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等02護理：立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，氣管切開吸痰03呼吸道護理術(shù)后護理胃腸減壓的護理術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定嚴密觀察引流量、性狀、顏色并準確記錄經(jīng)常擠壓胃管，避免管腔堵塞胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺術(shù)后護理結(jié)腸代食管術(shù)后護理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢注意觀察腹部體征，了解有無發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血或感染等若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結(jié)腸袢壞死因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向其解釋原因并指導注意口腔衛(wèi)生術(shù)后護理胃造瘺術(shù)后的護理觀察造瘺管周圍有無滲液或胃液漏出及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發(fā)生皮炎妥善固定胃造瘺管0102術(shù)后護理1并發(fā)癥的預防和護理2出血：若引流量持續(xù)2小時都超過4ml/（kg·h），伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應考慮有活動性出血3術(shù)后護理并發(fā)癥的預防和護理吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日發(fā)生原因：食管的解剖特點；食管血液供應呈節(jié)段性；吻合口張力太大，感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等張芳：并發(fā)癥的預防和護理吻合口瘺臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克）護理：立即禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持；嚴密觀察生命體征；需再次手術(shù)者，應積極完善術(shù)前準備并發(fā)癥的預防和護理乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人在2～3周后出現(xiàn)護理：加強觀察；若診斷成立，迅速置胸腔閉式引流，可用負壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連；腸外營養(yǎng)支持術(shù)后護理閆林平：請閆林平說一下常見護理診斷/問題

閆林平：體液不足與吞咽困難、水分攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等營養(yǎng)失