外科疾病的處理原則和基本技能

外科疾病的處理原則和基本技能“外科就是手術治療”是片面的觀點，不僅不利于病人，而且有礙外科學的進展。醫(yī)學的現(xiàn)代模式已演進為生物－心理－社會醫(yī)學。外科學的研究以及外科基本原則的探討，自然也應遵循這種醫(yī)學模式。

臨床上選擇病人的外科治療方法時，一般都應做到下述三點：

1、作出正確的診斷診斷正確是選擇適宜的治療的前提，要作出正確的診斷，就要注意以下幾點：①、注意生命體征的檢查。②、詢問病史要詳細，并結合心理學知識。③、體查全面（是防止漏診必不可少的）。④、動態(tài)觀察病情及指標監(jiān)測。⑤、診斷病例時，時刻注意鑒別診斷，不要被臨床檢查的一些假陽性指標所蒙蔽。明確治療目標和選擇各種療法臨床上，任何可稱之為適宜的治療應達到這樣的目標：救治病人的生命和（或）改善生命的質量。外科治療的目標也應如此。搶救嚴重的損傷、大出血、窒息、休克等，首要的目標就是保全病人的生命；改善病人的生命質量，是指修復組織的缺損、改善生理功能、緩解癥狀等，以改善病人的生活、學習、勞動等的能力。外科醫(yī)師對病人實施治療以前，必須根據病情和醫(yī)療的主觀客觀條件，研究如何方能達到上述的目標。選擇手術、藥物、導管術等各種措施。以手術為例：手術都是在人體的局部施行，能起分離、結合、復位、移位、開放、閉合等機械性作用，改變局部的組織結構，促使疾病趨向治愈。然而，手術是一種創(chuàng)傷，至少在手術時對機體起干擾或侵襲作用，可能引起并發(fā)癥。必須防治并發(fā)癥方能達到預期效果，因此應有必要的術前、術后處理以及其他輔助治療。重要器官疾病的病人施行手術，尤須重視輔助治療。在現(xiàn)代外科進展中，有兩種似乎想法、實際目標一致的趨勢。一方面開拓手術領域，如心血管手術、整復性手術、移植術等；另一方面應用內鏡、冷凍劑、介入性放射學療法、體外震波等，代替原先的手術療法。擴大手術領域和減少一部分手術，都是為了病人得到比較適宜的治療。確定診斷和選擇療法以后，應制定一個治療計劃，時治療工作比較主動、周全和有條不紊。然而，初步的治療計劃實施時，未必獲得良好的效果。療效不良的原因可能是診斷不夠精確、治療計劃執(zhí)行有差錯或病情發(fā)展有突變等。02治療計劃的制定和修正01有時，治療計劃雖屬于醫(yī)療常規(guī)，但由于常規(guī)一般以病人群體為對象，用于個體時效果可能參差不一，這也是影響療效的原因之一。所以，治療計劃必須受實踐的檢驗，加以必要的修正。二、手術治療的基本原則手術是外科治療的主要的或關鍵性措施。手術處理時總的要求，是愛護組織、最大限01度地保存功能以及促進傷口愈合。02無菌術包括術前、術中和術后的有關處理。手術中必須重視可能來自器官（如腸道、支氣管、泌尿系）的沾染。特別是大腸內細菌甚多，所以需要術前準備與術中處理像結合以防止術后發(fā)生感染。需要強調，不可單純依賴抗生素而忽視其他無菌技術。既要有手術計劃，又要通過探查確定術式手術前，根據診斷設計手術治療方案，可作充分的準備，以免手術中忙亂出錯。手術開始時應詳細探查，然后確定術式。例如胃癌，術前經過X線鋇餐檢查和胃鏡檢查，能了解腫瘤在胃壁內面的形態(tài)和組織學分類；至于其胃壁外面的改變、與比鄰器官的關系、局部淋巴結轉移等，需在剖腹探查時方能明了；然后方能確定術式。另一方面，選擇術式還與手術時病人的全身狀態(tài)相關，因此需要密切觀察，特別要注意病人的生命安全。從切開引流、異物摘除，到組織器官的切除和（或）重建，手術都是為了促使機體從病理狀態(tài)轉變?yōu)榛蚪咏谏頎顟B(tài)。舉傷口縫合為例：一方面要認清解剖層次，了解各層組織的張力程度，另一方面還要了解各種縫合材料的性能，以及在組織內可能引起的反應；此外，還要注意傷口有無不利于愈合的因素，如傷口沾染、異物存留、牽張力過大等如切開、分離、顯露、止血等，要做到準確、細致、輕巧和迅速。操作時盡可能減少組織創(chuàng)傷、失血或細菌沾染等。例如止血：要看清出血點和出血性質，選用壓迫、鉗夾或阻斷血管等方法控制出血。5、麻醉與手術相配合

三、外科綜合治療原則心理治療外科病人常有各種疑慮，如手術引起疼痛、生理缺陷或有危險性，醫(yī)療費用不勝負擔等。01維護生命器官和其他重要器官的功能維護循環(huán)呼吸功能是治療上最基本的要求。02感染的防治應特別重視醫(yī)院內感染。外科醫(yī)師必須在手術、換藥、穿刺、導管術等處理中，認真貫徹無菌術原則。感染的治療原則是消除病原菌和增強機體抗感染能力。03功能練習和其他后繼治療04外科的無菌術，以預防手術傷口感染為主，當然也是各種穿刺、插管、換藥等處理所必須遵循的原則。一、傷口感染的來源手術后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬，沾染傷口的致病菌來源如下：皮膚據調查，健康人的皮膚表面可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見，皮膚的毛孔和皮脂腺管內存在細菌。鼻咽腔健康成人的鼻咽腔內金葡菌陽性率，在醫(yī)院外活動者占15％－20％，在醫(yī)院內活動者增至40％以上。呼氣、說話、咳嗽和噴嚏，可使鼻咽腔內細菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。01感染病灶和有腔器官體內感染灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到沾染，手術時切開這類藏有細菌的器官，就成為手術后感染的原因。01空氣中的微粒空氣中的塵埃、飛沫等可能攜帶細菌。01器械、用品、藥物等誤用未消毒的器械敷料施行手術、將未消毒的導管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴重的感染。02無菌術的目的就是防治上列的各種途徑的致病菌的感染。預防傷口感染應從多方面著手。03Laufman曾將預防手術后感染的措施歸納為5D：01010203040506、外科工作人員的訓練（discipline）改善病人的抵抗能力（defensemechanism）應用消毒劑和抗菌藥（drugs）手術室的合理設計（design）必要的著著裝、器械、用品（devices）。0203040506二、清除細菌的方法01機械的除菌方法刷洗、隔離、超濾。物理的滅菌法熱力、紫外線、放射線等化學滅菌法各種消毒劑等0203五、病人手術區(qū)的消毒處理按傷口沾染程度，手術分為清潔、輕度沾染、沾染（污染）和感染4類。術前皮膚準備范圍較廣的剃毛是皮膚準備的常規(guī)。剃毛時間以接近手術為佳（但不應在手術室內剃毛），剃毛時不可傷及皮膚，用安全剃刀，也可用除毛劑。手術區(qū)正常皮膚的消毒和鋪巾六、術者應遵循的無菌原則無論任何手術操作,都應遵守無菌技術操作基本原則.手術人員穿無菌手術衣和戴無菌手套后,肩下腰上的面?zhèn)?、雙上肢和手術臺面為無菌區(qū);手術人員腰部一般應與手術臺平行.必須避免與無菌區(qū)以外的物品、人員和區(qū)域接觸.不可在手術人員頭上或背后傳遞器械及手術用品.應嚴格保護無菌區(qū),如手套或接觸到有菌區(qū),應另換手套;前臂或肘部碰觸有菌區(qū),應加套無菌套袖;無菌巾單等如被濕透,應加蓋干的無菌單;疑物品、器械等被污染時,須重新滅菌后再用.手術時如同側手術人員調換位置,應先退后一步、轉身、背對背轉到另一位置;如須換到對側時,須雙手合于胸前,雙肘緊貼胸側,面對手術臺,經病人的足側轉移.01手術前后均應清點器械、敷料等物品,核對無誤后才能關閉切口,以免異物殘留.02切口邊緣應以大紗布或手術巾覆蓋,并用巾鉗或縫線固定,僅顯露手術切口;皮膚切口及縫合之前,需用75%乙醇再涂擦消毒1次.03切開空腔臟器前,要先用紗布墊保護周圍組織,以防或減少污染.04手術時,手術人員應保持各自的位置,避免頭部互相碰觸;如需給手術人員擦汗,手術人員應將頭部移出手術區(qū)上方.參觀手術的人員應限制在每臺2-3人,不可站得太高或太靠近手術人員,至少要遠離手術人員或手術臺達20CM;不可經常在室內走動,以減少污染的機會.術中要避免咳嗽,噴嚏,不得已時需背向無菌區(qū),要禁止不必要的交談,以防止飛沫污染傷口.因暫停手術時,除非必要,手術人員不準離開手術臺,切口應用無菌巾覆蓋.01從無菌容器中取出的無菌物品,雖未污染,也不能防回原來的無菌容器中,須重新滅菌.02無菌手術與有菌手術不能同時或交替在一個手術室中進行;若在一天內同一手術室要安排多個手術,應先安排無菌手術完成后,再安排有菌手術.03任何人員進入手術室,須戴口帽,穿消毒隔離衣和專用鞋.04換藥又稱敷料交換,包括檢查傷口,清潔傷口,清除膿液、分泌物及壞死組織,覆蓋敷料,對預防和控制傷口感染、促進傷口愈合起重要作用.換藥目的:觀察傷口,了解愈合情況,并及時給予必要的處理.清理傷口,清除傷口異物,壞死組織,分泌物;保持傷口引流通暢,防止或減少細菌繁殖,毒性分解產物的吸收和分泌物的刺激.直接敷中西藥,使炎癥局限,促進肉芽組織及上皮生長,促進傷口愈合.包扎固定,保護傷口,防止傷口污染及附加損失.換藥適應癥:01傷口愈合需拆線者;02傷口內放置引流物需拔除者;傷口敷料濕或傷口有滲出、出血征象者;03傷口敷料松、脫或被污染;04需要觀察局部傷口情況者.05操作步驟:一般傷口換藥:去除敷料:先用手取下傷口外層繃帶及敷料,再用無菌鑷取下內層敷料.在換藥過程中始終保持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài).若內層敷料已與創(chuàng)面干結成痂,則可將未干結成痂的部分剪去,留下已干結成痂的敷料使其愈合.為使敷料與創(chuàng)面分離.可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕,待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布.揭去的紗布污污應放在彎盤內.01消毒:02用75%乙醇棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚,一般應達傷口周圍5CM.然后覆蓋無菌紗布,粘貼膠布.正確的膠布粘貼應與肢體縱軸垂直.傷口拆線時間:頭部、頸部5～6天,面部4～5天,下腹、會陰部5～9天,上腹、背、臀部9天,四肢、關節(jié)部10～12天,減張切口、骨科手術2周,切口裂開再次縫合者15～18天.長切口可分次間斷拆線.12顯露手術途徑手術途徑即切口，根據病變和術式而設計施行。理想的手術切口應符合以下要求：能達到充分的手術野顯露，便利手術操作。原則上，切口應盡量接近病變部位，切口的方向和位置應便于延長擴大。在切開時盡量減少組織的創(chuàng)傷，一可減少出血，縮短切開和縫合時間，二可減少術后的炎癥反應和瘢痕形成。適應局部解剖和生理的特點，利于傷口愈合。實際工作中，同一部位手術可能采用不同的切口，例如腹部切口，部分醫(yī)師常用縱行切口，另一部分醫(yī)師則用橫行或斜行切口。腹部縱行切口如正中線，旁正中線，經腹直肌等切口，不必切斷肌肉，出血較少，切開和縫合的時間較省（尤以正中線切口比較簡捷）。然而，由于腹前壁的外斜肌，內斜肌和橫肌的合力為水平方向，腹直肌有腱劃，所以橫（斜）切口所受的牽引力小于縱行切口，傷口哆開合切口疝的機會較少。但無論何種切口，都應盡可能避免切斷腹壁的胸神經，以免腹肌萎縮。因此，一般不用縱行的旁腹直肌切口；上腹部橫（斜）切口宜與肋弓平行，而下腹部橫（斜）切口宜與腹股溝平行，那樣可以避免損傷多條胸神經，對腹肌無明顯影響。（二）、切口和分離1、作手術切口時注意以下幾點：①確定切口的部位、形態(tài)和長度。②切口前固定皮膚。③切口時手術刀刃面應與皮膚垂直，不可偏斜。④從皮膚、皮下組織到切口深層組織的切口應在同一平面，使傷口邊緣整齊，失活組織甚少。⑤到達深層組織時必須防止對血管、神經、內臟的副損傷，例如切口腹膜時不可損傷腸管等。

2、分離方法有銳性分離和鈍性分離兩類。（三）、牽開器等的應用。STEP3STEP2STEP1止血一般的止血法1、壓迫止血，最常用，加熱可促進凝血。壓迫止血還可用紗布填塞法。2、結扎止血注意方向、力度。選擇的止血法1、血管阻斷和修復。2、局部藥物止血。3、電凝止血。4、激光止血?？p合01縫合材料1、絲線和棉線。2、腸線。3、金屬絲。4、合成纖維。02縫合方法基本可分為單純縫合、內翻縫合和外翻縫合3類；各類又有間斷的連續(xù)的兩種。1、一般的傷口縫合。2、腸管的吻合。3、血管的吻合。03STEP1STEP2被動引流：液體靠重力或虹吸作用通過引流管引出體外，常用的引流方式有管狀乳膠片引流，煙卷引流，橡膠管（或乳膠管）引流和水封引流。主動引流：利用外源的負壓吸引能夠吸出大量的液體并促進死腔的閉合。比如乳腺癌根治術后的負壓引流。引流以下是普外科常見疾病和多發(fā)病的的處理原則:1甲狀腺多發(fā)結節(jié),如甲狀腺功能正?；驕p退可行一段時間甲狀腺干制劑治療,結節(jié)可消退;如服藥3個月后結節(jié)仍未消退,則手術治療.2若為多發(fā)單節(jié),冷結節(jié)多需手術治療。熱結節(jié)可采用放射性核素治療或手術切除;疑有惡變宜早手術.3單個囊性結節(jié)可摘除.如為實性,則將結節(jié)連同包膜和周圍1-2CM寬的正常甲狀腺整塊切除或患側腺體大部切除.甲狀腺結節(jié)的處理原則乳房常見疾病及治療原則:01乳腺囊性增生主要是對癥處理;02良性腫瘤如纖維瘤,乳管內乳頭狀瘤治則是手術切除;03乳腺癌則采取手術＋綜合輔助治療.04急腹癥的診治原則:診斷明確者,需緊急實行手術;暫時難以明確診斷者,應積極對癥治療,密切觀察病情變化,進行必要的抗休克,糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調及抗感染治療.病情觀察過程中,應禁用嗎啡類止痛藥,以防掩蓋病情.在嚴密觀察過程中出現(xiàn)下列情況需手術治療:①疑有腹腔內活動性,進行行出血;②疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者;③經非手術治療病情無明顯好轉反而加重者.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的處則:01非手術治療適應癥:空腹穿孔,就診時間快,癥狀輕,腹膜炎局限者;02手術治療適應癥:飽餐后穿孔,彌漫性腹膜炎嚴重,同時伴有幽門梗阻或大出血者.03嵌頓性疝和絞窄性疝的處則:A兩種疝均應緊急手術;B如腸管尚具生命力可回納至腹腔;若腸管已壞死,則應切除該段腸管并行一期吻合,若病人不允許腸切除時則可腸外置,7-14天后再行腸切除吻合;C高位結扎疝囊,但不宜作疝修補術.D腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起01的全身生理紊亂和解除梗阻;結腸癌則是