外科疾病的處理原則和基本技能

外科疾病的處理原則和基本技能“外科就是手術(shù)治療”是片面的觀點(diǎn)，不僅不利于病人，而且有礙外科學(xué)的進(jìn)展。醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代模式已演進(jìn)為生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)。外科學(xué)的研究以及外科基本原則的探討，自然也應(yīng)遵循這種醫(yī)學(xué)模式。

臨床上選擇病人的外科治療方法時(shí)，一般都應(yīng)做到下述三點(diǎn)：

1、作出正確的診斷診斷正確是選擇適宜的治療的前提，要作出正確的診斷，就要注意以下幾點(diǎn)：①、注意生命體征的檢查。②、詢問病史要詳細(xì)，并結(jié)合心理學(xué)知識(shí)。③、體查全面（是防止漏診必不可少的）。④、動(dòng)態(tài)觀察病情及指標(biāo)監(jiān)測。⑤、診斷病例時(shí)，時(shí)刻注意鑒別診斷，不要被臨床檢查的一些假陽性指標(biāo)所蒙蔽。明確治療目標(biāo)和選擇各種療法臨床上，任何可稱之為適宜的治療應(yīng)達(dá)到這樣的目標(biāo)：救治病人的生命和（或）改善生命的質(zhì)量。外科治療的目標(biāo)也應(yīng)如此。搶救嚴(yán)重的損傷、大出血、窒息、休克等，首要的目標(biāo)就是保全病人的生命；改善病人的生命質(zhì)量，是指修復(fù)組織的缺損、改善生理功能、緩解癥狀等，以改善病人的生活、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)等的能力。外科醫(yī)師對(duì)病人實(shí)施治療以前，必須根據(jù)病情和醫(yī)療的主觀客觀條件，研究如何方能達(dá)到上述的目標(biāo)。選擇手術(shù)、藥物、導(dǎo)管術(shù)等各種措施。以手術(shù)為例：手術(shù)都是在人體的局部施行，能起分離、結(jié)合、復(fù)位、移位、開放、閉合等機(jī)械性作用，改變局部的組織結(jié)構(gòu)，促使疾病趨向治愈。然而，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，至少在手術(shù)時(shí)對(duì)機(jī)體起干擾或侵襲作用，可能引起并發(fā)癥。必須防治并發(fā)癥方能達(dá)到預(yù)期效果，因此應(yīng)有必要的術(shù)前、術(shù)后處理以及其他輔助治療。重要器官疾病的病人施行手術(shù)，尤須重視輔助治療。在現(xiàn)代外科進(jìn)展中，有兩種似乎想法、實(shí)際目標(biāo)一致的趨勢。一方面開拓手術(shù)領(lǐng)域，如心血管手術(shù)、整復(fù)性手術(shù)、移植術(shù)等；另一方面應(yīng)用內(nèi)鏡、冷凍劑、介入性放射學(xué)療法、體外震波等，代替原先的手術(shù)療法。擴(kuò)大手術(shù)領(lǐng)域和減少一部分手術(shù)，都是為了病人得到比較適宜的治療。確定診斷和選擇療法以后，應(yīng)制定一個(gè)治療計(jì)劃，時(shí)治療工作比較主動(dòng)、周全和有條不紊。然而，初步的治療計(jì)劃實(shí)施時(shí)，未必獲得良好的效果。療效不良的原因可能是診斷不夠精確、治療計(jì)劃執(zhí)行有差錯(cuò)或病情發(fā)展有突變等。02治療計(jì)劃的制定和修正01有時(shí)，治療計(jì)劃雖屬于醫(yī)療常規(guī)，但由于常規(guī)一般以病人群體為對(duì)象，用于個(gè)體時(shí)效果可能參差不一，這也是影響療效的原因之一。所以，治療計(jì)劃必須受實(shí)踐的檢驗(yàn)，加以必要的修正。二、手術(shù)治療的基本原則手術(shù)是外科治療的主要的或關(guān)鍵性措施。手術(shù)處理時(shí)總的要求，是愛護(hù)組織、最大限01度地保存功能以及促進(jìn)傷口愈合。02無菌術(shù)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的有關(guān)處理。手術(shù)中必須重視可能來自器官（如腸道、支氣管、泌尿系）的沾染。特別是大腸內(nèi)細(xì)菌甚多，所以需要術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中處理像結(jié)合以防止術(shù)后發(fā)生感染。需要強(qiáng)調(diào)，不可單純依賴抗生素而忽視其他無菌技術(shù)。既要有手術(shù)計(jì)劃，又要通過探查確定術(shù)式手術(shù)前，根據(jù)診斷設(shè)計(jì)手術(shù)治療方案，可作充分的準(zhǔn)備，以免手術(shù)中忙亂出錯(cuò)。手術(shù)開始時(shí)應(yīng)詳細(xì)探查，然后確定術(shù)式。例如胃癌，術(shù)前經(jīng)過X線鋇餐檢查和胃鏡檢查，能了解腫瘤在胃壁內(nèi)面的形態(tài)和組織學(xué)分類；至于其胃壁外面的改變、與比鄰器官的關(guān)系、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，需在剖腹探查時(shí)方能明了；然后方能確定術(shù)式。另一方面，選擇術(shù)式還與手術(shù)時(shí)病人的全身狀態(tài)相關(guān)，因此需要密切觀察，特別要注意病人的生命安全。從切開引流、異物摘除，到組織器官的切除和（或）重建，手術(shù)都是為了促使機(jī)體從病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛蚪咏谏頎顟B(tài)。舉傷口縫合為例：一方面要認(rèn)清解剖層次，了解各層組織的張力程度，另一方面還要了解各種縫合材料的性能，以及在組織內(nèi)可能引起的反應(yīng)；此外，還要注意傷口有無不利于愈合的因素，如傷口沾染、異物存留、牽張力過大等如切開、分離、顯露、止血等，要做到準(zhǔn)確、細(xì)致、輕巧和迅速。操作時(shí)盡可能減少組織創(chuàng)傷、失血或細(xì)菌沾染等。例如止血：要看清出血點(diǎn)和出血性質(zhì)，選用壓迫、鉗夾或阻斷血管等方法控制出血。5、麻醉與手術(shù)相配合

三、外科綜合治療原則心理治療外科病人常有各種疑慮，如手術(shù)引起疼痛、生理缺陷或有危險(xiǎn)性，醫(yī)療費(fèi)用不勝負(fù)擔(dān)等。01維護(hù)生命器官和其他重要器官的功能維護(hù)循環(huán)呼吸功能是治療上最基本的要求。02感染的防治應(yīng)特別重視醫(yī)院內(nèi)感染。外科醫(yī)師必須在手術(shù)、換藥、穿刺、導(dǎo)管術(shù)等處理中，認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則。感染的治療原則是消除病原菌和增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。03功能練習(xí)和其他后繼治療04外科的無菌術(shù)，以預(yù)防手術(shù)傷口感染為主，當(dāng)然也是各種穿刺、插管、換藥等處理所必須遵循的原則。一、傷口感染的來源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬，沾染傷口的致病菌來源如下：皮膚據(jù)調(diào)查，健康人的皮膚表面可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見，皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)存在細(xì)菌。鼻咽腔健康成人的鼻咽腔內(nèi)金葡菌陽性率，在醫(yī)院外活動(dòng)者占15％－20％，在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)者增至40％以上。呼氣、說話、咳嗽和噴嚏，可使鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。01感染病灶和有腔器官體內(nèi)感染灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到沾染，手術(shù)時(shí)切開這類藏有細(xì)菌的器官，就成為手術(shù)后感染的原因。01空氣中的微粒空氣中的塵埃、飛沫等可能攜帶細(xì)菌。01器械、用品、藥物等誤用未消毒的器械敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會(huì)造成嚴(yán)重的感染。02無菌術(shù)的目的就是防治上列的各種途徑的致病菌的感染。預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。03Laufman曾將預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D：01010203040506、外科工作人員的訓(xùn)練（discipline）改善病人的抵抗能力（defensemechanism）應(yīng)用消毒劑和抗菌藥（drugs）手術(shù)室的合理設(shè)計(jì)（design）必要的著著裝、器械、用品（devices）。0203040506二、清除細(xì)菌的方法01機(jī)械的除菌方法刷洗、隔離、超濾。物理的滅菌法熱力、紫外線、放射線等化學(xué)滅菌法各種消毒劑等0203五、病人手術(shù)區(qū)的消毒處理按傷口沾染程度，手術(shù)分為清潔、輕度沾染、沾染（污染）和感染4類。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍較廣的剃毛是皮膚準(zhǔn)備的常規(guī)。剃毛時(shí)間以接近手術(shù)為佳（但不應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)剃毛），剃毛時(shí)不可傷及皮膚，用安全剃刀，也可用除毛劑。手術(shù)區(qū)正常皮膚的消毒和鋪巾六、術(shù)者應(yīng)遵循的無菌原則無論任何手術(shù)操作,都應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作基本原則.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后,肩下腰上的面?zhèn)取㈦p上肢和手術(shù)臺(tái)面為無菌區(qū);手術(shù)人員腰部一般應(yīng)與手術(shù)臺(tái)平行.必須避免與無菌區(qū)以外的物品、人員和區(qū)域接觸.不可在手術(shù)人員頭上或背后傳遞器械及手術(shù)用品.應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)無菌區(qū),如手套或接觸到有菌區(qū),應(yīng)另換手套;前臂或肘部碰觸有菌區(qū),應(yīng)加套無菌套袖;無菌巾單等如被濕透,應(yīng)加蓋干的無菌單;疑物品、器械等被污染時(shí),須重新滅菌后再用.手術(shù)時(shí)如同側(cè)手術(shù)人員調(diào)換位置,應(yīng)先退后一步、轉(zhuǎn)身、背對(duì)背轉(zhuǎn)到另一位置;如須換到對(duì)側(cè)時(shí),須雙手合于胸前,雙肘緊貼胸側(cè),面對(duì)手術(shù)臺(tái),經(jīng)病人的足側(cè)轉(zhuǎn)移.01手術(shù)前后均應(yīng)清點(diǎn)器械、敷料等物品,核對(duì)無誤后才能關(guān)閉切口,以免異物殘留.02切口邊緣應(yīng)以大紗布或手術(shù)巾覆蓋,并用巾鉗或縫線固定,僅顯露手術(shù)切口;皮膚切口及縫合之前,需用75%乙醇再涂擦消毒1次.03切開空腔臟器前,要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織,以防或減少污染.04手術(shù)時(shí),手術(shù)人員應(yīng)保持各自的位置,避免頭部互相碰觸;如需給手術(shù)人員擦汗,手術(shù)人員應(yīng)將頭部移出手術(shù)區(qū)上方.參觀手術(shù)的人員應(yīng)限制在每臺(tái)2-3人,不可站得太高或太靠近手術(shù)人員,至少要遠(yuǎn)離手術(shù)人員或手術(shù)臺(tái)達(dá)20CM;不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng),以減少污染的機(jī)會(huì).術(shù)中要避免咳嗽,噴嚏,不得已時(shí)需背向無菌區(qū),要禁止不必要的交談,以防止飛沫污染傷口.因暫停手術(shù)時(shí),除非必要,手術(shù)人員不準(zhǔn)離開手術(shù)臺(tái),切口應(yīng)用無菌巾覆蓋.01從無菌容器中取出的無菌物品,雖未污染,也不能防回原來的無菌容器中,須重新滅菌.02無菌手術(shù)與有菌手術(shù)不能同時(shí)或交替在一個(gè)手術(shù)室中進(jìn)行;若在一天內(nèi)同一手術(shù)室要安排多個(gè)手術(shù),應(yīng)先安排無菌手術(shù)完成后,再安排有菌手術(shù).03任何人員進(jìn)入手術(shù)室,須戴口帽,穿消毒隔離衣和專用鞋.04換藥又稱敷料交換,包括檢查傷口,清潔傷口,清除膿液、分泌物及壞死組織,覆蓋敷料,對(duì)預(yù)防和控制傷口感染、促進(jìn)傷口愈合起重要作用.換藥目的:觀察傷口,了解愈合情況,并及時(shí)給予必要的處理.清理傷口,清除傷口異物,壞死組織,分泌物;保持傷口引流通暢,防止或減少細(xì)菌繁殖,毒性分解產(chǎn)物的吸收和分泌物的刺激.直接敷中西藥,使炎癥局限,促進(jìn)肉芽組織及上皮生長,促進(jìn)傷口愈合.包扎固定,保護(hù)傷口,防止傷口污染及附加損失.換藥適應(yīng)癥:01傷口愈合需拆線者;02傷口內(nèi)放置引流物需拔除者;傷口敷料濕或傷口有滲出、出血征象者;03傷口敷料松、脫或被污染;04需要觀察局部傷口情況者.05操作步驟:一般傷口換藥:去除敷料:先用手取下傷口外層繃帶及敷料,再用無菌鑷取下內(nèi)層敷料.在換藥過程中始終保持一把鑷子處于相對(duì)無菌狀態(tài).若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂,則可將未干結(jié)成痂的部分剪去,留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合.為使敷料與創(chuàng)面分離.可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕,待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布.揭去的紗布污污應(yīng)放在彎盤內(nèi).01消毒:02用75%乙醇棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚,一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5CM.然后覆蓋無菌紗布,粘貼膠布.正確的膠布粘貼應(yīng)與肢體縱軸垂直.傷口拆線時(shí)間:頭部、頸部5～6天,面部4～5天,下腹、會(huì)陰部5～9天,上腹、背、臀部9天,四肢、關(guān)節(jié)部10～12天,減張切口、骨科手術(shù)2周,切口裂開再次縫合者15～18天.長切口可分次間斷拆線.12顯露手術(shù)途徑手術(shù)途徑即切口，根據(jù)病變和術(shù)式而設(shè)計(jì)施行。理想的手術(shù)切口應(yīng)符合以下要求：能達(dá)到充分的手術(shù)野顯露，便利手術(shù)操作。原則上，切口應(yīng)盡量接近病變部位，切口的方向和位置應(yīng)便于延長擴(kuò)大。在切開時(shí)盡量減少組織的創(chuàng)傷，一可減少出血，縮短切開和縫合時(shí)間，二可減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成。適應(yīng)局部解剖和生理的特點(diǎn)，利于傷口愈合。實(shí)際工作中，同一部位手術(shù)可能采用不同的切口，例如腹部切口，部分醫(yī)師常用縱行切口，另一部分醫(yī)師則用橫行或斜行切口。腹部縱行切口如正中線，旁正中線，經(jīng)腹直肌等切口，不必切斷肌肉，出血較少，切開和縫合的時(shí)間較?。ㄓ纫哉芯€切口比較簡捷）。然而，由于腹前壁的外斜肌，內(nèi)斜肌和橫肌的合力為水平方向，腹直肌有腱劃，所以橫（斜）切口所受的牽引力小于縱行切口，傷口哆開合切口疝的機(jī)會(huì)較少。但無論何種切口，都應(yīng)盡可能避免切斷腹壁的胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。因此，一般不用縱行的旁腹直肌切口；上腹部橫（斜）切口宜與肋弓平行，而下腹部橫（斜）切口宜與腹股溝平行，那樣可以避免損傷多條胸神經(jīng)，對(duì)腹肌無明顯影響。（二）、切口和分離1、作手術(shù)切口時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①確定切口的部位、形態(tài)和長度。②切口前固定皮膚。③切口時(shí)手術(shù)刀刃面應(yīng)與皮膚垂直，不可偏斜。④從皮膚、皮下組織到切口深層組織的切口應(yīng)在同一平面，使傷口邊緣整齊，失活組織甚少。⑤到達(dá)深層組織時(shí)必須防止對(duì)血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的副損傷，例如切口腹膜時(shí)不可損傷腸管等。

2、分離方法有銳性分離和鈍性分離兩類。（三）、牽開器等的應(yīng)用。STEP3STEP2STEP1止血一般的止血法1、壓迫止血，最常用，加熱可促進(jìn)凝血。壓迫止血還可用紗布填塞法。2、結(jié)扎止血注意方向、力度。選擇的止血法1、血管阻斷和修復(fù)。2、局部藥物止血。3、電凝止血。4、激光止血?？p合01縫合材料1、絲線和棉線。2、腸線。3、金屬絲。4、合成纖維。02縫合方法基本可分為單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合3類；各類又有間斷的連續(xù)的兩種。1、一般的傷口縫合。2、腸管的吻合。3、血管的吻合。03STEP1STEP2被動(dòng)引流：液體靠重力或虹吸作用通過引流管引出體外，常用的引流方式有管狀乳膠片引流，煙卷引流，橡膠管（或乳膠管）引流和水封引流。主動(dòng)引流：利用外源的負(fù)壓吸引能夠吸出大量的液體并促進(jìn)死腔的閉合。比如乳腺癌根治術(shù)后的負(fù)壓引流。引流以下是普外科常見疾病和多發(fā)病的的處理原則:1甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié),如甲狀腺功能正常或減退可行一段時(shí)間甲狀腺干制劑治療,結(jié)節(jié)可消退;如服藥3個(gè)月后結(jié)節(jié)仍未消退,則手術(shù)治療.2若為多發(fā)單節(jié),冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。熱結(jié)節(jié)可采用放射性核素治療或手術(shù)切除;疑有惡變宜早手術(shù).3單個(gè)囊性結(jié)節(jié)可摘除.如為實(shí)性,則將結(jié)節(jié)連同包膜和周圍1-2CM寬的正常甲狀腺整塊切除或患側(cè)腺體大部切除.甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則乳房常見疾病及治療原則:01乳腺囊性增生主要是對(duì)癥處理;02良性腫瘤如纖維瘤,乳管內(nèi)乳頭狀瘤治則是手術(shù)切除;03乳腺癌則采取手術(shù)＋綜合輔助治療.04急腹癥的診治原則:診斷明確者,需緊急實(shí)行手術(shù);暫時(shí)難以明確診斷者,應(yīng)積極對(duì)癥治療,密切觀察病情變化,進(jìn)行必要的抗休克,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療.病情觀察過程中,應(yīng)禁用嗎啡類止痛藥,以防掩蓋病情.在嚴(yán)密觀察過程中出現(xiàn)下列情況需手術(shù)治療:①疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性,進(jìn)行行出血;②疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者;③經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的處則:01非手術(shù)治療適應(yīng)癥:空腹穿孔,就診時(shí)間快,癥狀輕,腹膜炎局限者;02手術(shù)治療適應(yīng)癥:飽餐后穿孔,彌漫性腹膜炎嚴(yán)重,同時(shí)伴有幽門梗阻或大出血者.03嵌頓性疝和絞窄性疝的處則:A兩種疝均應(yīng)緊急手術(shù);B如腸管尚具生命力可回納至腹腔;若腸管已壞死,則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合,若病人不允許腸切除時(shí)則可腸外置,7-14天后再行腸切除吻合;C高位結(jié)扎疝囊,但不宜作疝修補(bǔ)術(shù).D腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起01的全身生理紊亂和解除梗阻;結(jié)腸癌則是