嚴重創(chuàng)傷的現場救治

嚴重創(chuàng)傷的現場救治

急救中心

多發(fā)傷逐漸被人所認識和重視

流行病學特點

致死、致殘率高

搶救成功率低對危重傷員的評價要有輕重緩急的先后次序。具體實施時按A、B、C、D、E依次考慮快速評價傷情——A(Airway)

氣道情況：判斷氣道是否通暢，有無呼吸道梗阻01保持氣道通暢的方法：02清除口腔、氣道異物；吸除痰液、血液03手法解除舌后墜04放置口咽管05氣管內插管06緊急情況下可行環(huán)甲膜切開07B(Breathing)

呼吸情況：呼吸是否正常01特別注意張力性氣胸及連枷胸的存在02可分別給予穿刺抽氣減壓03對傷口加壓包扎及胸廓固定04C(Circulation)

循環(huán)情況：血壓的估計：若橈動脈、股動脈、或頸內動脈可觸及01則血壓至少為80、70、60mmHg02毛細血管再充盈時間：03評價組織灌注情況，正常在2秒以內04大出血——首先用手指直接壓迫05然后用敷料加壓包扎06對于下腹部及下肢傷口——07應用抗休克褲加壓止血08D(Disability)

神經系統(tǒng)障礙：ABC估計昏迷指數（GCS）有無偏癱與截癱等觀察瞳孔大小、對光反射睜眼反應評分 言語反應評分 運動反應評分 自動睜眼 4 回答正確5 遵囑運動6 呼喚睜眼 3 回答錯誤4 刺痛定位5 123654不能發(fā)音1 刺痛肢伸2 不能活動1 不能睜眼 1 只能發(fā)音2 刺痛肢曲3 刺痛睜眼 2 語無倫次3 刺痛躲避4 格拉斯哥昏迷分級（GCS）E(Exposure)

充分暴露：根據現場情況充分暴露全身各部位以發(fā)現危機生命的重要損傷此項應放在最后在天氣寒冷時要盡快檢查完畢后盡快穿衣保暖處理休克與缺氧——應用乳酸林格氏液靜脈輸液吸氧轉運過程中注意事項：…頸椎損傷或昏迷不能除外頸椎損傷的患者0709061008應佩戴頸托轉運…長骨干骨折傷員應用木板臨時固定，以防途中進一步損傷神經血管并減少疼痛…活動性出血傷口應用敷料包扎后再轉運…與醫(yī)院保持聯系，并報告病情變化0204010503以便醫(yī)院根據傷情作好人力物力準備…要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓變化，作好記錄…保持呼吸道通暢迅速送往就近注意有條件救治的醫(yī)院——急診室快速傷情判斷嚴重多發(fā)傷的診治程序Freeland等提出“CRASHPLAN”程序

急診室醫(yī)生應牢記C—Cardiac

（心臟）R—Respiratory

（呼吸）A—Abdomen

（腹部）S—Spine

（脊髓）H—Head

（頭部）P—Pelvis

（骨盆）L—Limbs

（四肢）A—Arteries

（動脈）N—Nerves

（神經）“VIPC”程序01急診室醫(yī)生應牢記02嚴重多發(fā)傷的搶救程序要求保持呼吸道通暢及充分供氧：

顱腦損傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰液及分泌物，氣管內插管，機械通氣頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開V(Ventilation)Lucas主張

對嚴重多發(fā)傷休克傷員

一律在來診第一個15－30分鐘內

快速輸入平衡鹽液2000ml，然后再輸血

此為快速補充血容量，建立有效的輸液通道至關重要I(Infusion)

輸液、輸血

擴充血容量及細胞外液：P(Pulsation)

對心泵功能的監(jiān)測：要監(jiān)測心電圖、CVP以明確是低血容量休克，還是心源性休克01胸部外傷可因02心肌挫傷03心包填塞04心肌梗塞或冠狀動脈氣栓05而導致心泵衰竭06對心源性休克應查明原因，針對治療07C(Controlbleeding)

緊急控制明顯或隱蔽性出血一名傷員可能有2處以上的部位損傷需手術治療這就有一個手術的順序問題。原則是：凡是影響循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷如胸外傷；頸部外傷；影響呼吸的頜面外傷必須優(yōu)先處理有猛烈出血的創(chuàng)傷也需立即處理有人提出按胸、頭、腹、四肢或胸、腹、頭、四肢的順序處理但究竟何者為先，還要根據具體傷情作出決定如兩種情況均危及生命應爭分奪秒地同時進行手術搶救多發(fā)傷的手術順序北京急救中心外科

對四肢骨折的處理采取“三優(yōu)先”原則

長骨干優(yōu)先

手術內固定優(yōu)先

髓內固定優(yōu)先

骨折早期內固定的有點：

便于護理、可減少肺部感染、

減少褥瘡等并發(fā)癥嚴重多發(fā)傷

早期診斷及搶救中易犯的錯誤1.切勿濫用血管收縮藥創(chuàng)傷性休克搶救原則是快速、大量輸液、輸血以糾正血容量不足，決不能應用升壓藥代替輸液。若血壓極低有心臟停止的可能，可臨時應用血管收縮劑提高血壓。對嚴重骨盆骨折病人

要立即給予固定，再搬運檢查骨盆骨折早期容易漏診，查體若發(fā)現有骨盆骨折（擠壓分離試驗）往往提示有嚴重骨折，為減少出血一定要立即給予固定再搬動檢查3.對嚴重失血性休克的搶救一定要建立有效的輸液通路2~3條，其中要有一條為深靜脈，一方面為快速輸液輸血，另外監(jiān)測CVP，這樣才能保證在短時間快速恢復血容量校園網服務器工作站顱內壓增高顱內靜脈壓增高腦血流減少血管自動

調節(jié)反應腦血流量調節(jié)腦組織缺血、

缺氧呼吸及心血管中樞衰竭腦干受壓腦疝腦組織移位腦脊液置換、容積代償腦水腫全身血管

加壓反應顱內高壓的病理生理過程1243CT薄層硬膜下出血或小的腦內血腫GCS6顱內壓增高CT復查

過度換氣、甘露醇巴比妥類藥物GCS7保守治療6小時后復查CT12342017CT

血腫

直徑012018<3cm保守治療復查CT0220193－5cm顱內壓監(jiān)測032020>5cm手術042021手術052022保守治療06CT

硬膜下

血腫厚度>10cm手術外減壓甘露醇、甘油巴比妥類藥物、過度換氣開顱顱內壓增高過度換氣、甘露醇、甘油巴比妥類藥物顱腦損傷救治中常用的手術01適應征:02骨折凹陷超過1cm03骨折片刺破硬腦膜，合并腦挫傷或腦內血腫04骨折位于功能區(qū)，引起偏癱、失語或局灶性癲癇05骨折位于大腦靜脈竇表面，造成血流受阻，顱內壓增高06骨折位于前額，嚴重影響美容07禁忌征：08深度<1cm的非功能區(qū)凹陷骨折09無顱內壓增高的靜脈竇區(qū)凹陷骨折10嬰幼兒的“乒乓球樣”凹陷骨折一、顱骨凹陷骨折01粉碎凹陷骨折清除術02凹陷骨折復位術（鉆孔撬撥骨瓣取下整復）03靜脈竇上方凹陷骨折手術方法凹陷骨折的手術方法X線平片了解骨折線01硬膜懸吊02跨矢狀竇血腫03大出血的控制04硬膜下探查05棘孔填塞06幕上下騎跨血腫07二、硬膜外血腫額部血腫，骨瓣寧前勿后額前顱窩底及顳極同時存在血腫的骨瓣設計液化壞死腦組織清除問題警惕大腦上靜脈的損傷三、硬膜下血腫四、腦內血腫、腦室血腫靜脈竇橫斷靜脈竇裂傷靜脈竇挫傷、受壓創(chuàng)傷后血栓形成五、靜脈竇損傷類型01取出靜脈竇內異物，恢復竇腔通暢02防止竇腔內感染繼發(fā)血栓形成靜脈竇損傷手術目的預防出血過多導致休克01預防空氣栓塞02先鉆孔咬除竇內異物四周骨質03取出竇內異物之前先行硬膜懸吊04取出異物后，如竇內有血栓一并取出并立即用手指壓迫破口，控制出血。05靜脈竇損傷手術注意事項短小裂傷線型裂傷竇壁缺損竇橫斷傷各類竇損傷的處理方法保持呼吸道通暢，氣管切開01控制體溫34C－35C之間02重型顱腦損傷手術后治療低溫療法的利與弊利：

1.降低腦組織基礎代謝率，每下降1

C，基礎代謝率可降低約7％，減慢缺氧時ATP的消耗和乳酸血癥的發(fā)展，進而提高腦組織對缺血缺氧的耐受能力

2.降低顱內壓改善腦水腫，每下降1

C，腦血流減少6.7%，顱內壓下降5.5%

3.低溫促進鎂離子由細胞外進入細胞內，減少鈣離子內流，有利于穩(wěn)定細胞膜功能弊：

1.低溫

血液粘稠淤滯，攜氧能力下降，不利腦供氧

2.老年人、有心臟病者易引起心律失常01020304留置胃管監(jiān)測胃液PH，將PH控制在5－6（7），可應用高舒達或洛塞克40mg每日1－2次胃鏡下局部噴灑止血劑05糾正凝血障礙（輸新鮮血、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物）胃內注入冰鹽水，將胃壁溫度降至10C－14C，可降低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌減少75％，胃血流減少66％，出血可停止經股動脈插管，行局部出血動脈注射硬化劑治療剖腹手術、胃部分或大部分切除06三、防治消化道出血維持PaCO225－30mmHgPaO280-100mmH