組織多普勒在心臟

組織多普勒在心臟再同步化治療中的應(yīng)用心臟再同步治療是慢性心力衰竭的有效治療手段之一；但仍有20%-30%符合適應(yīng)癥的患者對CRT無反應(yīng)。原因：左室同步性及最遲激動部位的確定、心肌瘢痕的存在、CRT的程控優(yōu)化、左室電極的植入。心臟再同步化起搏治療目前所面臨的問題是:如何選擇病例、左室電極位置的放置、和如何進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化。超聲心動圖新技術(shù)組織多普勒可以評估心臟不同步，預(yù)測患者對該治療是否有效，對CRT起搏電極導(dǎo)線的位置，尤其是左心室電極導(dǎo)線的位置，起搏器參數(shù)的最佳設(shè)置、起搏器術(shù)后療效的評估有著重要的指導(dǎo)意義。組織多普勒原理：心臟血流和室壁運動的速度和振幅范圍是不相同的，血流成像技術(shù)是使心臟的多普勒信號通過高通濾波器后，將低速室壁運動信號濾除，顯示的是高速運動的血流信息。TVI技術(shù)則相反，是使計算機(jī)系統(tǒng)選擇出低速、高振幅的室壁運動信息，直接反映心肌組織本身的運動?？梢酝ㄟ^定量不同節(jié)段心肌的收縮速度和時間,提供電-機(jī)械耦聯(lián)的信息,可以比QRS時限及傳統(tǒng)心臟超聲技術(shù)更敏感和準(zhǔn)確地反映心臟運動同步性。很多研究報道,QRS寬度不能完全反映心室機(jī)械收縮的同步性,機(jī)械不同步是反映心肌收縮不同步的直接指標(biāo)和評價預(yù)后的獨立因素。這一技術(shù)作為心電標(biāo)準(zhǔn)的一種良好補(bǔ)充用于指導(dǎo)CRT病例篩選,從而提高CRT的反應(yīng)率使心衰患者能夠最大獲益。選擇病例：目前判斷不同步的標(biāo)準(zhǔn)主要是心電圖QRS時限增寬,這個指標(biāo)是一個電活動參數(shù).有研究表明在正常QRS波心力衰竭患者中仍存在機(jī)械收縮不同步；QRS波的寬度不能真實的代表機(jī)械運動的同步性。研究表明病態(tài)心肌的電與機(jī)械活動存在延遲耦聯(lián),即兩者的耦聯(lián)間期大大超過60ms,因而心室各部分電活動可能處于同步狀態(tài)以致除極形成的QRS波時限正常,但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動卻發(fā)生了病理性延遲,引起不同節(jié)段心肌的收縮延遲和不同步。目前有關(guān)心力衰竭心肌分子生物學(xué)研究提示，心臟機(jī)械活動的失同步化還可能與衰竭心臟的心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積、細(xì)胞丟失及心肌肥厚、心肌細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)變化如線粒體和收縮蛋白減少、有關(guān)酶的氧化磷酸化有關(guān)。研究者認(rèn)為可能是衰竭心臟心肌細(xì)胞形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而導(dǎo)致心室收縮不同步，而對電傳導(dǎo)并未產(chǎn)生明顯影響。選擇病例：另一種可能是右室除極速度非常快，即使左室不同步仍產(chǎn)生窄QRS波群。因此慢性心力衰竭患者心室內(nèi)的電傳導(dǎo)延遲與收縮不同步之間并不存在必然的聯(lián)系.因此在2005年公布的心力衰竭的心臟再同步治療研究首先引入超聲不同步指標(biāo),要求QRS時限介于120ms至149ms之間的患者必須滿足一定的心臟運動不同步指標(biāo)才予以CRT。010203CRT無效的原因之一為左室電極位置不當(dāng)，左室電極應(yīng)置于收縮最延遲部位。如果不能在收縮最延遲部位插入電極,而將電極放置在其他位置,效果明顯減弱。而且插入電極部位與收縮最延遲部位距離較遠(yuǎn)則效果減弱。研究通過測定各節(jié)段心肌收縮達(dá)峰值速度的時間差來評價室內(nèi)同步性:采集心尖四腔心、兩腔心以及左室長軸三個切面,分別測量左室基底段、中段共12個節(jié)段的收縮達(dá)峰時間(Ts),當(dāng)任意兩個節(jié)段的達(dá)峰時間差(Ts-maxD)>100ms時被認(rèn)為存在室內(nèi)不同步；同時計算12個節(jié)段收縮達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-s),作為左室的“收縮不同步指數(shù)”。與CRT療效的相關(guān)性研究表明左室12個節(jié)段收縮達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-s）>34.4ms時預(yù)測CRT有效的靈敏度為87%,特異度為81%。兩個指標(biāo)評價室內(nèi)不同步:在12個節(jié)段中任意2個節(jié)段的Ts相差最大值（Ts-maxD)大于100ms認(rèn)為存在室內(nèi)不同步；或12個節(jié)段中Ts的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-s),當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)差大于34.4ms認(rèn)為存在室內(nèi)不同步。左室電極位置的放置：Yu等采用TDI技術(shù)隊56例QRS波時限增寬的頑固性心衰患者的左室壁各節(jié)段進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：收縮最延遲的部位以左室下壁最為多見(45%)；其次為側(cè)壁(30%)、后壁(25%)、后間隔（16%）；前間隔及前壁最為少見(5%,11%)；但另有研究表明最晚收縮的位置以左室側(cè)壁最多見(35%),其次是前壁和后壁(26%,23%),下壁及間隔最少見(16%)?？梢娛湛s最延遲的部位因人而異,相應(yīng)地最佳起搏部位也應(yīng)個體化選擇。如何進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化：通過哪種方法快速便捷的設(shè)定最佳VV間期，最大程度上減小左心室收縮的不同步，和(或)提高左心室收縮功能，目前尚無定論。在臨床工作中主要根據(jù)超聲心動圖左心室流出道或主動脈瓣血流頻譜計算出的主動脈速度時間積分，再經(jīng)過公式運算得出心輸出量，通過評價不同心室延遲時間條件下心輸出量的高低來決定最佳VV間期。目前較多的臨床研究表明，組織多普勒技術(shù)對心室內(nèi)同步性的觀察有其獨到之處。12常規(guī)記錄各瓣口及左心室流出道前向血流脈沖頻譜。啟動組織多普勒速度成像模式，留取心尖四腔觀、心尖兩腔觀及心尖左心室長軸觀的3個完整心動周期的動態(tài)圖像。術(shù)后根據(jù)二尖瓣前向血流頻譜確定最佳起搏AV間期，其定義為二尖瓣前向血流頻譜E峰、A峰分離，A峰無切尾，二尖瓣前向流速時間積分(mitralvalvevelocity-timeintegral，VTIMv)最大。感知AV間期常規(guī)較起搏AV間期縮短30ms。在調(diào)節(jié)優(yōu)化AV間期的基礎(chǔ)上進(jìn)行VV間期的調(diào)節(jié)。心室起搏模式設(shè)定為雙室同時起搏和雙室順序起搏。雙室順序起搏的VV間期分別設(shè)定為4、12、20、40、60、80ms(右心室提前起搏或左心室提前起搏)。轉(zhuǎn)換每一種模式的時間間隔為10min。并各獲得主動脈前向流速時間積分(aorticvelocity-timeintegral，VTIAo)，