組織多普勒在心臟

組織多普勒在心臟再同步化治療中的應(yīng)用心臟再同步治療是慢性心力衰竭的有效治療手段之一；但仍有20%-30%符合適應(yīng)癥的患者對(duì)CRT無反應(yīng)。原因：左室同步性及最遲激動(dòng)部位的確定、心肌瘢痕的存在、CRT的程控優(yōu)化、左室電極的植入。心臟再同步化起搏治療目前所面臨的問題是:如何選擇病例、左室電極位置的放置、和如何進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化。超聲心動(dòng)圖新技術(shù)組織多普勒可以評(píng)估心臟不同步，預(yù)測(cè)患者對(duì)該治療是否有效，對(duì)CRT起搏電極導(dǎo)線的位置，尤其是左心室電極導(dǎo)線的位置，起搏器參數(shù)的最佳設(shè)置、起搏器術(shù)后療效的評(píng)估有著重要的指導(dǎo)意義。組織多普勒原理：心臟血流和室壁運(yùn)動(dòng)的速度和振幅范圍是不相同的，血流成像技術(shù)是使心臟的多普勒信號(hào)通過高通濾波器后，將低速室壁運(yùn)動(dòng)信號(hào)濾除，顯示的是高速運(yùn)動(dòng)的血流信息。TVI技術(shù)則相反，是使計(jì)算機(jī)系統(tǒng)選擇出低速、高振幅的室壁運(yùn)動(dòng)信息，直接反映心肌組織本身的運(yùn)動(dòng)。可以通過定量不同節(jié)段心肌的收縮速度和時(shí)間,提供電-機(jī)械耦聯(lián)的信息,可以比QRS時(shí)限及傳統(tǒng)心臟超聲技術(shù)更敏感和準(zhǔn)確地反映心臟運(yùn)動(dòng)同步性。很多研究報(bào)道,QRS寬度不能完全反映心室機(jī)械收縮的同步性,機(jī)械不同步是反映心肌收縮不同步的直接指標(biāo)和評(píng)價(jià)預(yù)后的獨(dú)立因素。這一技術(shù)作為心電標(biāo)準(zhǔn)的一種良好補(bǔ)充用于指導(dǎo)CRT病例篩選,從而提高CRT的反應(yīng)率使心衰患者能夠最大獲益。選擇病例：目前判斷不同步的標(biāo)準(zhǔn)主要是心電圖QRS時(shí)限增寬,這個(gè)指標(biāo)是一個(gè)電活動(dòng)參數(shù).有研究表明在正常QRS波心力衰竭患者中仍存在機(jī)械收縮不同步；QRS波的寬度不能真實(shí)的代表機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性。研究表明病態(tài)心肌的電與機(jī)械活動(dòng)存在延遲耦聯(lián),即兩者的耦聯(lián)間期大大超過60ms,因而心室各部分電活動(dòng)可能處于同步狀態(tài)以致除極形成的QRS波時(shí)限正常,但延遲耦聯(lián)的機(jī)械活動(dòng)卻發(fā)生了病理性延遲,引起不同節(jié)段心肌的收縮延遲和不同步。目前有關(guān)心力衰竭心肌分子生物學(xué)研究提示，心臟機(jī)械活動(dòng)的失同步化還可能與衰竭心臟的心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積、細(xì)胞丟失及心肌肥厚、心肌細(xì)胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)變化如線粒體和收縮蛋白減少、有關(guān)酶的氧化磷酸化有關(guān)。研究者認(rèn)為可能是衰竭心臟心肌細(xì)胞形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而導(dǎo)致心室收縮不同步，而對(duì)電傳導(dǎo)并未產(chǎn)生明顯影響。選擇病例：另一種可能是右室除極速度非?？?，即使左室不同步仍產(chǎn)生窄QRS波群。因此慢性心力衰竭患者心室內(nèi)的電傳導(dǎo)延遲與收縮不同步之間并不存在必然的聯(lián)系.因此在2005年公布的心力衰竭的心臟再同步治療研究首先引入超聲不同步指標(biāo),要求QRS時(shí)限介于120ms至149ms之間的患者必須滿足一定的心臟運(yùn)動(dòng)不同步指標(biāo)才予以CRT。010203CRT無效的原因之一為左室電極位置不當(dāng)，左室電極應(yīng)置于收縮最延遲部位。如果不能在收縮最延遲部位插入電極,而將電極放置在其他位置,效果明顯減弱。而且插入電極部位與收縮最延遲部位距離較遠(yuǎn)則效果減弱。研究通過測(cè)定各節(jié)段心肌收縮達(dá)峰值速度的時(shí)間差來評(píng)價(jià)室內(nèi)同步性:采集心尖四腔心、兩腔心以及左室長(zhǎng)軸三個(gè)切面,分別測(cè)量左室基底段、中段共12個(gè)節(jié)段的收縮達(dá)峰時(shí)間(Ts),當(dāng)任意兩個(gè)節(jié)段的達(dá)峰時(shí)間差(Ts-maxD)>100ms時(shí)被認(rèn)為存在室內(nèi)不同步；同時(shí)計(jì)算12個(gè)節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-s),作為左室的“收縮不同步指數(shù)”。與CRT療效的相關(guān)性研究表明左室12個(gè)節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-s）>34.4ms時(shí)預(yù)測(cè)CRT有效的靈敏度為87%,特異度為81%。兩個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)室內(nèi)不同步:在12個(gè)節(jié)段中任意2個(gè)節(jié)段的Ts相差最大值（Ts-maxD)大于100ms認(rèn)為存在室內(nèi)不同步；或12個(gè)節(jié)段中Ts的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-s),當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)差大于34.4ms認(rèn)為存在室內(nèi)不同步。左室電極位置的放置：Yu等采用TDI技術(shù)隊(duì)56例QRS波時(shí)限增寬的頑固性心衰患者的左室壁各節(jié)段進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：收縮最延遲的部位以左室下壁最為多見(45%)；其次為側(cè)壁(30%)、后壁(25%)、后間隔（16%）；前間隔及前壁最為少見(5%,11%)；但另有研究表明最晚收縮的位置以左室側(cè)壁最多見(35%),其次是前壁和后壁(26%,23%),下壁及間隔最少見(16%)?？梢娛湛s最延遲的部位因人而異,相應(yīng)地最佳起搏部位也應(yīng)個(gè)體化選擇。如何進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化：通過哪種方法快速便捷的設(shè)定最佳VV間期，最大程度上減小左心室收縮的不同步，和(或)提高左心室收縮功能，目前尚無定論。在臨床工作中主要根據(jù)超聲心動(dòng)圖左心室流出道或主動(dòng)脈瓣血流頻譜計(jì)算出的主動(dòng)脈速度時(shí)間積分，再經(jīng)過公式運(yùn)算得出心輸出量，通過評(píng)價(jià)不同心室延遲時(shí)間條件下心輸出量的高低來決定最佳VV間期。目前較多的臨床研究表明，組織多普勒技術(shù)對(duì)心室內(nèi)同步性的觀察有其獨(dú)到之處。12常規(guī)記錄各瓣口及左心室流出道前向血流脈沖頻譜。啟動(dòng)組織多普勒速度成像模式，留取心尖四腔觀、心尖兩腔觀及心尖左心室長(zhǎng)軸觀的3個(gè)完整心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。術(shù)后根據(jù)二尖瓣前向血流頻譜確定最佳起搏AV間期，其定義為二尖瓣前向血流頻譜E峰、A峰分離，A峰無切尾，二尖瓣前向流速時(shí)間積分(mitralvalvevelocity-timeintegral，VTIMv)最大。感知AV間期常規(guī)較起搏AV間期縮短30ms。在調(diào)節(jié)優(yōu)化AV間期的基礎(chǔ)上進(jìn)行VV間期的調(diào)節(jié)。心室起搏模式設(shè)定為雙室同時(shí)起搏和雙室順序起搏。雙室順序起搏的VV間期分別設(shè)定為4、12、20、40、60、80ms(右心室提前起搏或左心室提前起搏)。轉(zhuǎn)換每一種模式的時(shí)間間隔為10min。并各獲得主動(dòng)脈前向流速時(shí)間積分(aorticvelocity-timeintegral，VTIAo)，