慢性肺源性心臟病(教學(xué))

慢性肺源性心臟病

肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由肺組織或肺動脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺動脈胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右心衰竭一概念★二病因,病理1肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁姡Р⒎螝饽[80%~90%；其次為其它常見肺疾?。合⒅U等。2胸（胸廓運動障礙性疾病）3血管（肺血管疾?。?其它睡眠呼吸暫停各種病因作用肺動脈高壓右心室肥厚和/或擴大心衰三發(fā)病機理四臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：肺、心功能代償期（緩解期）：肺、心功能失代償期（急性加重期）：呼衰心衰肺、心功能代償期（緩解期）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。肺動脈高壓和右心室肥大肺氣腫征右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺動脈高壓：由于肺細(xì)小動脈痙攣所致，P2>A2，P2亢進，第二心音分裂。肺原發(fā)病單擊此處可添加副標(biāo)題肺心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2<(60mmHg)和（或）PaCO2>(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容2、二氧化碳潴留：PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。3、CO2麻痹狀態(tài)：A血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進入昏迷。肺性腦?。?由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。2分級：分為三級：3輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征；4中等型：半昏迷，肌肉抽動，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC；5重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。6心力衰竭右心衰為主。主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。。體征：頸靜脈怒張---肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫奔馬律、心律失常，心率增快。少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。六輔助檢查X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動脈高壓征右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm；右下肺動脈橫徑/氣管橫徑≥1.07；肺動脈段明顯突出，其高度≥3mm；右心室增大征，心尖上翹。2.心電圖右心室肥大的表現(xiàn)，如電軸右偏、肺性P波等超聲心動圖檢查右心室流出道內(nèi)徑增寬（30mm）；右心室內(nèi)徑增寬（20mm）；右心室前壁厚度增厚；右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干增寬；右心房增大血氣分析：低氧血癥、高碳酸血癥。血液檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正?；蚪档汀：喜⒏腥緯r白細(xì)胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時應(yīng)警惕DIC。七診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺胸疾病肺心病肺動脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)治療原則★：分期施治、防治結(jié)合。急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及基礎(chǔ)。緩解期：預(yù)防為主。01020304050607急性加重期治療原則氧療控制感染控制心力衰竭加強護理工作控制心律失?？鼓委熝醑煟菏欠涡牟〖毙约又仄谧≡夯颊咛砑訕?biāo)題或SaO2,>90%即可.可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩添加標(biāo)題的基礎(chǔ)治療.氧合水平PaO2>60mmHg添加標(biāo)題吸氧.添加標(biāo)題01控制感染02由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌03感染誘發(fā)(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感04染治療在肺心病急性加重期是有效的.05抗生素的選擇控制心力衰竭肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強心及血管擴張劑。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、利尿、強心、擴血管藥物并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC病史資料患者，鄭xx，女性，70歲，農(nóng)保，文盲，育有2子2女，社會支持系統(tǒng)良好，無藥物食物過敏史，因“咳嗽咳痰15年加重伴水腫3天”來院就診，近幾年使用家庭氧療，3天前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢水腫，今患者病情無好轉(zhuǎn)，急診送入我院。查體：患者神志清，口唇紫紺，雙眼球結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢高度浮腫。測T36.0℃，P76次/分，R34次/分，BP125/64mmHg，SpO266%,BS7.0mmol/L，抽急診BNP：27500（pg/ml）。心超報告：三尖瓣輕度反流，左動脈瓣輕度蛻變伴反流，左室舒張功能減退，提示肺動脈高壓。醫(yī)師初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2.慢性肺源性心臟病，作為急診室護士或當(dāng)班護士你該怎么處理?安置半臥位遵醫(yī)囑使用文丘里面罩給氧（氧濃度50%）、心電監(jiān)護使用建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、平喘、激素等治療抽血氣分析及血標(biāo)本送檢病情觀察：觀察患者意識、皮膚黏膜情況、呼吸頻率、節(jié)律、尿量的變化，吸氧和用藥后效果評價做好相關(guān)記錄經(jīng)過上述處理后患者病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)意識模糊，抽血氣分析報告：PH7.22,PaCO288mmHg，PaO236mmHg，HCO236.0mmol/L，乳酸6.6，SpO284%，葡萄糖7.2mmol/L。你考慮發(fā)生什么情況，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)ICU治療，作為當(dāng)班護士你該如何轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)注意什么？考慮發(fā)生II型呼衰、肺性腦病轉(zhuǎn)運前應(yīng)先電話聯(lián)系ICU做好簡要病情交接及到達(dá)對方科室時間轉(zhuǎn)運物品準(zhǔn)備：急救轉(zhuǎn)運箱、呼吸皮囊、便攜式氧氣筒、便攜式吸引器、帶儲備電的輸液泵、心電監(jiān)護及除顫儀轉(zhuǎn)運前評估：生命體征、神志、瞳孔、靜脈通路、氣道支持、各種管道、用藥情況、皮膚、途中可能出現(xiàn)的安全隱患及?？茊栴}轉(zhuǎn)運途中心電監(jiān)護黑屏怎么辦：可能監(jiān)護儀出現(xiàn)故障，應(yīng)立即評估患者神志、脈搏、呼吸、面色等，做好患者及家屬解釋工作，以最快速度轉(zhuǎn)運至ICU轉(zhuǎn)運途中心電監(jiān)護出現(xiàn)一直線該怎么辦：應(yīng)首先檢查心電監(jiān)護是否正常工作，確認(rèn)時間，就地?fù)尵?，立即胸外心臟按壓，就近呼叫醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救，積極尋找原因，處理可逆因素，遵囑用藥，搶救后要盡快轉(zhuǎn)ICU進一步搶救。記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情況、生命體征、血氧飽和度、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施，做好交接轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)嘔吐該怎么辦：立即頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，必要時予便攜式吸引器吸引，做好心理安慰，避免患者及家屬過分緊張與ICU該如何交接班：患者一般資料（姓名、性別、年齡、過敏史）、診斷、注意病情、輔助檢查結(jié)果、搶救經(jīng)過、用藥情況、途中突發(fā)事件及處理措施、現(xiàn)患者神志、瞳孔、生命體征、靜脈通路、氣道情況、各種管道、皮膚情況經(jīng)過ICU無創(chuàng)輔助通氣、文丘里面罩給氧、抗炎、平喘等治療后好轉(zhuǎn)，2月4日轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進一步治療PARTONE查體：患者神志清，氣促貌，精神萎靡，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛及反跳痛，帶人導(dǎo)尿管一根（2017年2月2日留置），妥善固定，尿色黃，引流通暢，腰背部及尾骶部皮膚褥瘡貼保護，右下肢中度凹陷性浮腫，左下肢輕度凹陷性浮腫，雙足背動脈搏動可觸及。測T37.3℃，P83次/分，R24次/分，BP120/55mmHg，SpO283%,BS6.1mmol/L，疼痛評分0分，ADL評分45分，跌倒/墜床危險因素評分5分，壓瘡危險因子17分。入科后予半坐臥位休息，文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，心電監(jiān)護使用示：竇性心律，進食普食，記24小時尿量，予抗炎、化痰、利尿、平喘等對癥治療。血氣分析結(jié)果報告日期PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）2月5日87442月9號88372月12號7649血項目2月4號2月9號超敏c反應(yīng)蛋白12.3mg/L3.2mg/L淋巴細(xì)胞計數(shù)0.600.76BNP24500（pg/ml）859（pg/ml）D二聚體205014802月6號胸部CT報告：慢支、支擴伴感染、肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。2月8號患者精神狀態(tài)萎靡，持續(xù)予文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，雙眼球結(jié)膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，雙肺呼吸音粗，雙下肢浮腫基本消退。遵醫(yī)囑停病重、心電監(jiān)護，改二級護理。2月12號拔除導(dǎo)尿管，自解小便，無尿頻、尿痛，尿色清，每日尿量在800~1300ml。現(xiàn)患者精神狀態(tài)好，持續(xù)氧氣1升/分吸入，脊柱畸形，雙眼球結(jié)膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，背部及尾骶部皮膚完整、無發(fā)紅，雙下肢無浮腫?？人钥忍瞪?，活動后感輕度胸悶、氣促，無腹脹等不適，胃納一般，大便通暢。體格檢查PART1氣體交換受損與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關(guān)。體液過多有皮膚完整性受損的危險活動無耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動有關(guān)知識缺乏護理問題低效性呼吸型態(tài)保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽咳痰，促進痰液排除，給予霧化吸入，必要時吸痰指導(dǎo)進食清淡、易消化食物，適當(dāng)飲水，每日飲水1000ml左右，稀釋痰液，保持合適的溫濕度觀察病情變化，痰液的顏色、性狀及量，呼吸頻率、節(jié)律有無改變遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測動脈血氣分析。做好基礎(chǔ)護理氣體交換受損休息與活動：室內(nèi)保持適宜是溫濕度，協(xié)助病人取舒適臥位氧療護理：持續(xù)低流量吸氧，提倡長期家庭氧療。氧療有效指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。病情觀察：咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部聽診的變化，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。呼吸功能鍛煉體液過多重度水腫病人應(yīng)臥床休息，限制水鹽攝入，輕重者攝鹽<3g/d，輕者限水，重者攝無鹽飲食。飲水少于1000ml/d

，補充足夠熱量

觀察病情：體液出入量，生命體征（血壓），有無胸腔腹腔，心包積液的表現(xiàn)，有無心衰及高血腦病的表現(xiàn)。醫(yī)囑使用利尿劑有皮膚完整性受損的危險注意觀察皮膚黏膜有無發(fā)紅破損。床鋪應(yīng)平整，干燥，清潔，內(nèi)衣褲應(yīng)柔軟、寬松勤換洗。清洗時動作應(yīng)輕柔，避免擦傷皮膚協(xié)助病人定時定時翻身，按摩受壓部位?；顒訜o耐力在急性期鼓勵病人充分臥床休息將病人經(jīng)常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動將便器放在床旁，以方便病人拿取指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動自理能力缺陷加強基礎(chǔ)護理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進步及時予以肯定知識缺乏向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機理。01添加標(biāo)題結(jié)合患者病情，介紹疾病臨床表現(xiàn)。02添加標(biāo)題指導(dǎo)患者正確進行呼吸操的鍛煉。03添加標(biāo)題出院宣教保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)；避免煙霧、粉塵刺激，在寒冷季節(jié)或氣候驟變時，注意保暖，防止受涼感冒，預(yù)防呼吸道感染。室溫保持在18-22度。濕度60%。長期家庭氧療，告知家庭氧療的相關(guān)注意事項，出院后如癥狀加重，痰量及性質(zhì)改變時