醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)及崗位職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)與崗位職責(zé)01醫(yī)院感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的02職責(zé)03? 衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》04? 安徽省實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則05? 安徽省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法06（試行）07? 安徽省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理組織體系醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥事院感科臨床科室 設(shè)備科后勤科檢驗(yàn)科承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和質(zhì)量管理任務(wù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員）安徽省實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則? 第八條醫(yī)院院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。安徽省實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則? 第九條二級(jí)以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100張及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和質(zhì)量管理任務(wù)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)由：醫(yī)院感染管理部門+醫(yī)務(wù)部門+護(hù)理部門+臨床科室+消毒供應(yīng)室+手術(shù)室+臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門+設(shè)備管理部門+后勤管理部門+其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成人員?1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。?2、制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。?3、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。?4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。3214醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)010203040506?5、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。?6、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。?7、根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。?8、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題，至少每季度一次。?9、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。?10、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)?1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%；01?2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感然相關(guān)知識(shí)的培;02?3、檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度；03? 4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。04醫(yī)政部（科）的醫(yī)院感染管理職責(zé)? 4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；? 1、將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%；? 3、檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。? 2、負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；? 5、加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心（室）、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。護(hù)理部的醫(yī)院感染管理職責(zé)藥事管理委員會(huì)、藥劑科的醫(yī)院感染

管理職責(zé)負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見；負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置，對(duì)配制的濃度、配置日期、有效期等進(jìn)行登記，以備查驗(yàn)。檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理職責(zé)? 1、負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作；? 2、負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報(bào)告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果；按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心布置的監(jiān)測(cè)任務(wù)；正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物；發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購(gòu)置消毒滅菌器械（含一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購(gòu)。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；? 2、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理部門應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可參照說(shuō)明書），并記錄備查。設(shè)備管理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)后勤管理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)? 1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案；? 2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；3、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放

標(biāo)準(zhǔn)”；4、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過(guò)，專車、專線運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等；5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。01? 人員組成：臨床科室醫(yī)院感染管理小組02（在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)及本科兼03職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士參與組成）：04科主任是本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人臨床科室醫(yī)院感染管理小組01根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位；02凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)? 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者；? 4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告；? 5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施；010302臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)03? 7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；02監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；01? 6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)04? 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行的

職責(zé)? 1、貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。? 2、遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行的

職責(zé)? 3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按1《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離2工作。3? 4、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。4? 5、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5? 6、做好病人、陪客及探視人員的管理工作。6市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心辦公室掛靠市三級(jí)綜合醫(yī)院感染管理科縣、區(qū)二級(jí)綜合性醫(yī)院感染管理科各縣、區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心辦公室掛靠市、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心組織建設(shè)淮南市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心組織網(wǎng)絡(luò)淮南市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心（掛靠淮南市第一人民醫(yī)院）朝陽(yáng)醫(yī)院東方總院新華醫(yī)院民營(yíng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市直二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本省各地市、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量

控制中心的任務(wù)和職責(zé)? 1、制定地區(qū)醫(yī)院感染控制規(guī)劃；? 2、負(fù)責(zé)對(duì)組織地區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，開展醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動(dòng)；? 3、組織開展轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)院感染管理督導(dǎo)考核等工作，推進(jìn)本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院感染防控工作能力。010203040506地、市、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的任務(wù)和職責(zé)?1、全面貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，達(dá)到培訓(xùn)覆蓋率100%、督導(dǎo)覆蓋率100%。?2、建立二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。? 3、每年進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作的總結(jié)，制定下一年醫(yī)院感染管理規(guī)劃。?4、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建設(shè)，明確工作職責(zé)，切實(shí)發(fā)揮推進(jìn)全省及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制作用，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。地、市、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量控

制中心的任務(wù)和職責(zé)? 5、參與衛(wèi)生行政部門組織的轄區(qū)內(nèi)新建、改建的500張床以下醫(yī)院的消毒供應(yīng)室（中心）、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、手術(shù)部（室）、腔鏡中心、感染性疾病科等醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門驗(yàn)收。(與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)許可核準(zhǔn)診療科目、年終校驗(yàn)同步）?6、市級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心為各縣、區(qū)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。? 1、基本設(shè)施簡(jiǎn)陋：多數(shù)基礎(chǔ)條件差,資金不足,普遍存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋,布局不合理,消毒設(shè)備落后，消毒滅菌質(zhì)量難以保證等問(wèn)題,醫(yī)源性感染隱患較大。01? 2、術(shù)室管理方面：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室布局、流程流程、無(wú)菌物品使用、存放不符合要求；消毒劑使用不規(guī)范，器械用戊二醛浸泡，但浸泡時(shí)間達(dá)不到滅菌要求，對(duì)消毒劑濃度不定期監(jiān)測(cè)和更換，浸泡后的器械使用前不用無(wú)菌水沖洗；手術(shù)室缺少連臺(tái)手術(shù)間消毒記錄；手術(shù)室器械在手術(shù)室清洗，但手術(shù)室無(wú)任何清洗設(shè)備、防護(hù)設(shè)施；02基層醫(yī)院存在主要問(wèn)題（共性）基層醫(yī)院存在主要問(wèn)題（共性）? （3）、消毒滅菌管理方面：多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理不規(guī)范,工作人員缺少崗位培訓(xùn)證書，知識(shí)匱乏，不能保障消毒滅菌質(zhì)量；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然與有資質(zhì)醫(yī)院簽訂了消毒供應(yīng)協(xié)議，但仍自行進(jìn)行手術(shù)器械自行清洗、干燥、包裝，由于缺少清洗、干燥設(shè)備，清洗、干燥、包裝不符合要求；無(wú)菌包包布臟、黑，不能做到一用一洗，包內(nèi)器械銹蝕、有不潔現(xiàn)象。消毒滅菌監(jiān)測(cè)不到位，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展消毒滅菌質(zhì)量生物監(jiān)測(cè)。? （4）、醫(yī)療廢物管理方面：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市環(huán)保局指定單位簽訂并執(zhí)行了醫(yī)療廢物處置管理協(xié)議，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少流水設(shè)施，未進(jìn)行沖洗、消毒；3天交接轉(zhuǎn)運(yùn)，超過(guò)24小時(shí)，不符《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求》；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物露天暫存；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物自行焚燒處理。? （5）、手衛(wèi)生管理方面：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)手衛(wèi)生設(shè)施不完善，缺少干手設(shè)施。? （6）、醫(yī)院感染管理知識(shí)匱乏?；鶎俞t(yī)院存在主要問(wèn)題（共性）啟 示重視人的因素：盯住護(hù)士、盯住科主任、盯住工勤、盯住感控醫(yī)生、護(hù)士；集束化方案落實(shí)基本防控措施0102030405?是朋友?是老師?是師長(zhǎng)?是同事?檢查、指導(dǎo)、服務(wù)并重醫(yī)護(hù)人員和我們的關(guān)系建立其它管理部門溝通機(jī)制26? 護(hù)理部? 醫(yī)政部（科）? 后勤部? 設(shè)備科? 藥劑科 溝通機(jī)制 聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合檢查紀(jì)要 反饋問(wèn)題的書面往來(lái)? 霍桑效應(yīng)：是指那些意識(shí)到自己正在被別人觀察的個(gè)人具有改變自己行為的傾向心理學(xué)上的一種實(shí)驗(yàn)者效應(yīng)。01管理人員，尤其是基層管理人員要重視人際關(guān)系，通過(guò)積極的意見交流，達(dá)到感情的上下溝通。對(duì)活動(dòng)的成敗有著舉足輕重的