急性烏頭堿中毒的救治

急性烏頭堿中毒的救治河南省南陽市第二人民醫(yī)院急診科夏建海臨床資料:患者男性，61歲，因服用“抗風(fēng)濕中藥”4小時伴頭昏、心悸一小時于22時至急診科門診就診，門診心電圖檢查正常，經(jīng)門診給溫水洗胃，并給輸液治療，輸液過程中患者突然出現(xiàn)意識障礙、呼吸停止，經(jīng)門診給氣管插管，氣囊加壓給氧，心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動，心臟按壓中轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救。入院時間次日凌晨1時，查體：昏迷，體溫不升，四肢厥冷，血壓測不出，無自主呼吸，氣囊加壓給氧，口唇肢端輕度發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，頸軟，心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動。既往否認(rèn)心臟病病史。烏頭堿中毒22%藥物性惡性心律失常40%入院診斷：臨床資料:救治過程入院后繼續(xù)給持續(xù)心臟按壓，機(jī)械通氣，靜推腎上腺素，阿托品靜脈推注，反復(fù)200J電除顫共12次，30分鐘后患者心律轉(zhuǎn)為室速，自主呼吸淺慢，繼續(xù)心臟按壓，血壓仍測不出，給胺碘酮0.15g稀釋后靜脈推注，0.5毫克每公斤體重每小時泵入，100J電復(fù)律后心律轉(zhuǎn)為竇性、頻發(fā)室早、短陣室速，血壓可測及50／20mmHg，停止按壓，行深靜脈置管，臨時起搏器置入，起搏心律80次，輸出電壓4V。救治過程隨后，患者開始出現(xiàn)煩躁，四肢躁動。給靜脈泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，多巴胺10微克每小時每公斤體重泵入，置入動脈管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，心律轉(zhuǎn)為竇性心律，頻發(fā)室早，氧和98%，血壓90/60mmHg，搶救時間2小時余。救治過程后續(xù)治療：維持血壓，補液利尿，補充電解質(zhì)，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，入院后6小時室性早搏消失，第二天患者清醒，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管插管及起搏器，3天后痊愈出院。烏頭類藥物有：川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿、搜山虎、鐵棒錘、落地金錢、血烏、黃花烏頭等。毒性：依次為根、種子、葉有毒成份：二萜生物堿（烏頭堿）中毒量：0.2mg致死量：3-5mg烏頭屬毛茛科，主根為烏頭，支根為附子。討論烏頭種主要含二萜生物堿：雙酯型的：烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿、杰斯烏頭堿、異翠崔堿等；單酯型生物堿：苯甲酰烏頭堿→苯甲酰烏頭中堿、苯甲酰烏頭次堿烏頭堿→乙酸＋苯甲酰烏頭原堿→乙酸→烏頭原堿＋苯甲酸討論毒理作用神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)先興奮后麻痹。心血管系統(tǒng)：01直接作用于心肌，增強其興奮性，異位起搏點興奮，引起室早、室速、室顫等快速性心律失常；02刺激迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)，導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。03毒理作用臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：口舌、四肢及全身麻木，痛覺減退或消失，頭痛，頭暈，耳鳴，視物不清，復(fù)視，瞳孔先擴(kuò)大后縮小，煩躁，言語不清，小便失禁，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，意識改變。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心悸，氣短，面色蒼白，口唇發(fā)紺，血壓下降，四肢厥冷，體溫不升，心音弱，心律失常，阿斯發(fā)作。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：流涎，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，偶有便血，腸鳴音亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：胸悶，呼吸急促，咳嗽，咯血痰，呼吸減慢、困難，窒息，呼吸衰竭死亡。明確服毒史；臨床表現(xiàn)；體液毒物分析診斷治療關(guān)于洗胃治療：患者在不容有時間洗胃時，先行處理惡性心律失常。洗胃時間：服毒后6小時以內(nèi)。同時給予導(dǎo)瀉藥物：甘露醇、33%硫酸鎂溶液、生大黃；吸附劑：活性炭50-100g混懸劑。010201治療02補液、補充電解質(zhì)：低鉀常見，原因不清，可誘發(fā)各種心律失常；低鈉與使用低張液體洗胃有關(guān)。治療抗心律失常：出現(xiàn)室性心律失常時應(yīng)用抗心律失常藥物，可用胺碘酮、利多卡因及對癥治療，室性早搏的治療利多卡因療效確切，用法是先靜脈推注50㎎－100㎎，繼以1㎎－2㎎／分的速度靜滴維持。室顫時給以緊急電除顫。竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常難以糾正時可考慮臨時起搏器的置入。治療阿托品：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常時使用。用量：阿托品劑量不宜過大，應(yīng)以輕度阿托品反應(yīng)（口干、皮膚干、心率在80～100次/分之間）為度。１mg／４－６小時。治療電復(fù)律：適應(yīng)癥：對于藥物不能控制或有血流動力學(xué)改變的惡性心律失常，應(yīng)盡早給以電復(fù)律。電復(fù)律可中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律。心律失常導(dǎo)致血液動力學(xué)改變時，電復(fù)律不失為一種簡便、快捷可行的方法。0102治療反復(fù)電復(fù)律可能損傷心外膜面心肌，導(dǎo)致再次誘發(fā)心律失常，尤其見于高能量電復(fù)律時。故電復(fù)律的電能也需重視，可反復(fù)調(diào)節(jié)復(fù)律電能，盡量避免使用不必要的高能量電復(fù)律及復(fù)律成功后注意對心肌細(xì)胞的保護(hù)和循環(huán)功能的維持，以期達(dá)到最佳的治療效果。治療血管活性藥物：充分補液后血壓不升時使用，多巴胺為首先，必要時加用去甲腎上腺素，泵入，監(jiān)測血壓。0201治療并發(fā)癥的處理：呼吸支持治療；正確處理肺水腫、腦水腫、心律失常與稀釋毒素間的矛盾。壹貳治療中藥治療：銀連豆甘湯：藥用：銀花30g，黃連10g，綠豆60g，生甘草10g。首次急用高壓鍋煎煮5～10min，迅速冷卻，兌入約20g蜂