脊柱骨折及脊髓損

脊柱骨折及脊髓損傷患者的急救和護理

急診科：毛旭娣概述脊柱骨折又稱脊椎骨折，是臨床中一種較嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，其發(fā)病率占全身骨折的5%--6%。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致截癱，造成病人終生殘疾，還會繼發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，危及病人生命。12根據(jù)暴力作用方向損傷分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉(zhuǎn)型、垂直壓縮型01根據(jù)損傷程度和部位分為：胸腰椎骨骨折與脫位、頸椎骨折與脫位、附件骨折02根據(jù)骨折的穩(wěn)定性分為：穩(wěn)定型骨折、不穩(wěn)定型骨折03脊柱骨折分類臨床表現(xiàn)（一）脊柱骨折1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重物打頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。3.由于腹膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。臨床表現(xiàn)（二）合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。2.運動障礙脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（用手?jǐn)D壓腹部）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。01不完全性脊髓損傷損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。臨床表現(xiàn)脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard'sSymdrome）：表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。診斷：01有嚴(yán)重外傷史

X線檢查可確診02脊柱脊髓傷有時合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應(yīng)首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應(yīng)使脊柱在無旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動，并保持呼吸道通暢。治療措施（一）急救和搬運胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護下下床活動。1胸腰段重度壓縮超過三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時間為3個月。2治療措施（二）單純脊柱骨折的治療治療措施（二）單純脊柱骨折的治療胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個月，牽引復(fù)位失敗者需切開復(fù)位內(nèi)固定。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內(nèi)固定加植骨融合）。其手術(shù)方法有：對頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。010203治療措施（三）脊柱骨折合并脊髓損傷頸椎后路手術(shù)脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。胸腰段骨折前路手術(shù)對胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。胸腰段骨折后路手術(shù)后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定，必要時行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。治療措施（三）脊柱骨折合并脊髓損傷脫水療法應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。激素治療應(yīng)用地塞米松10～20mg靜脈滴注，一次/d。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。促進神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營養(yǎng)和維生素的補充。治療措施（四）綜合癥法褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；關(guān)節(jié)僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；便秘并發(fā)癥輔助檢查X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。MRI（磁共振）檢查對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。01SEP（體感誘發(fā)電位）是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導(dǎo)功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP（運動誘導(dǎo)電位）。02頸靜脈加壓試驗和脊髓造影頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。03輔助檢查脊柱損傷患者的急救護理措施正確搬運患者患者由救護車送到醫(yī)院時，根據(jù)其受傷部位分別給予上頸托、圍腰等，應(yīng)用脊柱板進行搬運。搬運前向患者及家屬說明方法，以避免搬動過程中對患者造成不必要的二度損傷。移動時由2～3人用手同時將患者平托至脊柱板上，禁止摟抱或2人上下各抬一端導(dǎo)致患者脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)。移動前后均要詢問患者雙下肢感覺有無差異，肌力有無變化。脊柱損傷患者的急救護理措施初步檢查、協(xié)助診斷迅速、準(zhǔn)確的按A（呼吸道是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率）B（循環(huán)狀態(tài)、血壓、脈搏）C（意識、瞳孔）D（四肢活動度）S（有無脊柱脊髓損傷）順序進行檢查評估，對傷情做出初步判斷，協(xié)助醫(yī)生進行診斷。對傷情不重或無明顯出血征象者，可采用一看（神志、面容）、二摸（脈搏、肢體）、三測（血壓）、四量（尿量）進行綜合分析。12脊柱損傷患者的急救護理措施1急救護理患者入院后應(yīng)選擇健肢大靜脈用16-18號靜脈留置針迅速建立靜脈輸液通路，維持有效循環(huán)血量；有口腔異物者給予清除，吸痰、給氧必要時行氣管插管，保持呼吸道通暢；密切觀察患者意識、瞳孔、血壓情況，動態(tài)監(jiān)測生命體征變化；對有合并癥的患者按先重后輕、先急后緩的原則給予處置。合并顱腦外傷時要嚴(yán)密觀察意識瞳孔的變化，及時遵醫(yī)囑給予脫水藥物以降低顱內(nèi)壓，嚴(yán)格掌握合適的補液量、補液速度及時機，兼顧抗休克與脫水治療之間的矛盾。2脊柱損傷患者的急救護理措施合并胸部外傷要密切觀察有無反常呼吸、血氧飽和度的變化，協(xié)助醫(yī)生安置胸腔閉式引流裝置，密切觀察引流液的性狀、顏色和量。合并腹部損傷患者觀察腹痛和腹部體征的變化及患者意識、面色、皮膚黏膜、尿量、生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，以免延誤病情。合并四肢骨折患者仔細(xì)觀察肢體的腫脹程度，肢端溫度、皮膚及甲床的顏色、足背動脈搏動情況，及早發(fā)現(xiàn)骨筋膜綜合征，及時給予處理。脊柱損傷患者的急救護理措施心理護理脊柱損傷患者病發(fā)突然，創(chuàng)傷所致的后遺癥使患