脊柱骨折及脊髓損

脊柱骨折及脊髓損傷患者的急救和護(hù)理

急診科：毛旭娣概述脊柱骨折又稱脊椎骨折，是臨床中一種較嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，其發(fā)病率占全身骨折的5%--6%。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致截癱，造成病人終生殘疾，還會(huì)繼發(fā)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，危及病人生命。12根據(jù)暴力作用方向損傷分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉(zhuǎn)型、垂直壓縮型01根據(jù)損傷程度和部位分為：胸腰椎骨骨折與脫位、頸椎骨折與脫位、附件骨折02根據(jù)骨折的穩(wěn)定性分為：穩(wěn)定型骨折、不穩(wěn)定型骨折03脊柱骨折分類臨床表現(xiàn)（一）脊柱骨折1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重物打頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。3.由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。臨床表現(xiàn)（二）合并脊髓和神經(jīng)根損傷脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。1.感覺障礙損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。2.運(yùn)動(dòng)障礙脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（用手?jǐn)D壓腹部）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。01不完全性脊髓損傷損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛覺消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷，病人的觸覺、位置覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺和深壓覺完好。脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時(shí)多見。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard'sSymdrome）：表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和兩點(diǎn)辨覺喪失。脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、深壓覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見于椎板骨折傷員。診斷：01有嚴(yán)重外傷史

X線檢查可確診02脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。對(duì)頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。治療措施（一）急救和搬運(yùn)胸腰段骨折輕度椎體壓縮屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。1胸腰段重度壓縮超過三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位?？捎脙勺婪ㄟ^伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。2治療措施（二）單純脊柱骨折的治療治療措施（二）單純脊柱骨折的治療胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復(fù)位內(nèi)固定。頸椎骨折或脫位壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開復(fù)位內(nèi)固定。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內(nèi)固定加植骨融合）。其手術(shù)方法有：對(duì)頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。010203治療措施（三）脊柱骨折合并脊髓損傷頸椎后路手術(shù)脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。胸腰段骨折前路手術(shù)對(duì)胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。胸腰段骨折后路手術(shù)后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。治療措施（三）脊柱骨折合并脊髓損傷脫水療法應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。激素治療應(yīng)用地塞米松10～20mg靜脈滴注，一次/d。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。支持療法注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充。治療措施（四）綜合癥法褥瘡；泌尿系統(tǒng)感染；關(guān)節(jié)僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；便秘并發(fā)癥輔助檢查X線檢查常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；測(cè)量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。MRI（磁共振）檢查對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。01SEP（體感誘發(fā)電位）是測(cè)定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP（運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位）。02頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。03輔助檢查脊柱損傷患者的急救護(hù)理措施正確搬運(yùn)患者患者由救護(hù)車送到醫(yī)院時(shí)，根據(jù)其受傷部位分別給予上頸托、圍腰等，應(yīng)用脊柱板進(jìn)行搬運(yùn)。搬運(yùn)前向患者及家屬說明方法，以避免搬動(dòng)過程中對(duì)患者造成不必要的二度損傷。移動(dòng)時(shí)由2～3人用手同時(shí)將患者平托至脊柱板上，禁止摟抱或2人上下各抬一端導(dǎo)致患者脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)。移動(dòng)前后均要詢問患者雙下肢感覺有無(wú)差異，肌力有無(wú)變化。脊柱損傷患者的急救護(hù)理措施初步檢查、協(xié)助診斷迅速、準(zhǔn)確的按A（呼吸道是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率）B（循環(huán)狀態(tài)、血壓、脈搏）C（意識(shí)、瞳孔）D（四肢活動(dòng)度）S（有無(wú)脊柱脊髓損傷）順序進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)傷情做出初步判斷，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診斷。對(duì)傷情不重或無(wú)明顯出血征象者，可采用一看（神志、面容）、二摸（脈搏、肢體）、三測(cè)（血壓）、四量（尿量）進(jìn)行綜合分析。12脊柱損傷患者的急救護(hù)理措施1急救護(hù)理患者入院后應(yīng)選擇健肢大靜脈用16-18號(hào)靜脈留置針迅速建立靜脈輸液通路，維持有效循環(huán)血量；有口腔異物者給予清除，吸痰、給氧必要時(shí)行氣管插管，保持呼吸道通暢；密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化；對(duì)有合并癥的患者按先重后輕、先急后緩的原則給予處置。合并顱腦外傷時(shí)要嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔的變化，及時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水藥物以降低顱內(nèi)壓，嚴(yán)格掌握合適的補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度及時(shí)機(jī)，兼顧抗休克與脫水治療之間的矛盾。2脊柱損傷患者的急救護(hù)理措施合并胸部外傷要密切觀察有無(wú)反常呼吸、血氧飽和度的變化，協(xié)助醫(yī)生安置胸腔閉式引流裝置，密切觀察引流液的性狀、顏色和量。合并腹部損傷患者觀察腹痛和腹部體征的變化及患者意識(shí)、面色、皮膚黏膜、尿量、生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，以免延誤病情。合并四肢骨折患者仔細(xì)觀察肢體的腫脹程度，肢端溫度、皮膚及甲床的顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)骨筋膜綜合征，及時(shí)給予處理。脊柱損傷患者的急救護(hù)理措施心理護(hù)理脊柱損傷患者病發(fā)突然，創(chuàng)傷所致的后遺癥使患