外科患者圍手術(shù)期護(hù)理

外科圍手術(shù)期患者的護(hù)理保十三任文靜圍手術(shù)期概念

圍手術(shù)期：指病人入院后在術(shù)前,術(shù)中和術(shù)后的治療時(shí)期分期：手術(shù)前期手術(shù)麻醉期手術(shù)后期手術(shù)分類：擇期/限期/急診01擇期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間對(duì)治療效果影響大，有充分時(shí)02間完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)03癥，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等04限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但不宜延遲過(guò)05久，應(yīng)在盡可能的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)06備，如各種惡性腫瘤根治術(shù)等07急診手術(shù)：對(duì)于危機(jī)生命的疾病，需在最短時(shí)間內(nèi)08完善必要的準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急09手術(shù)，以挽救病人生命，如；脾破裂等。手術(shù)分類手術(shù)分類擇期手術(shù)限期手術(shù)急診手術(shù)身心狀況一般資料護(hù)理評(píng)估輔助檢查概念：從病人決定接受手術(shù)至將病人送手術(shù)臺(tái)，這一時(shí)期稱之。手術(shù)前期生命體征

一般資料

性別年齡等用藥史藥物過(guò)敏史生活史家族遺傳史傳染病史健康史身心狀況

生理狀況年齡營(yíng)養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況重要器官功能心血管功能呼吸功能神經(jīng)系統(tǒng)功能腎功能肝功能血液功能內(nèi)分泌功能心理社會(huì)狀況心理狀況家庭社會(huì)狀況實(shí)驗(yàn)室（血、尿、糞便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血酶原，血型，血交叉試驗(yàn)、血液電解質(zhì)，肝、腎功能，血糖，尿糖）01020304輔助檢查胸部X線心電圖肺功能、血?dú)夥治鍪中g(shù)前期最常見(jiàn)的心理反應(yīng)：擔(dān)憂手術(shù)效果、被誤診誤治懼怕麻醉疼痛及術(shù)后并發(fā)癥過(guò)多考慮家庭、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題最常見(jiàn)的表現(xiàn)：失眠、食欲減退、尿頻、Ｐ、Ｒ加快、手掌濕冷、行為被動(dòng)或依賴、情緒化。0102手術(shù)前期010203040506焦慮／恐懼：與不適應(yīng)住院環(huán)境、不了解疾病性質(zhì)及手術(shù)必要性、缺乏手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)、擔(dān)憂疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)。疼痛：與外科疾病有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量睡眠型態(tài)紊亂：與不適應(yīng)住院環(huán)境、擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理診斷：手術(shù)前期護(hù)理目標(biāo)病人焦慮/恐懼減輕或緩解。未發(fā)生感染或感染得以控制病人具備有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備方面的相關(guān)知識(shí)。病人能夠得到充足的休息。病人獲得足夠營(yíng)養(yǎng)，體重穩(wěn)定。病人疼痛減輕或緩解。手術(shù)前期心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備皮膚護(hù)理疼痛護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染健康指導(dǎo)護(hù)理措施手術(shù)前期→加強(qiáng)與病人交流溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系01→深入淺出講解疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)02→例舉成功病例、現(xiàn)身說(shuō)法03→康復(fù)各階段需要的時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的方法04→及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒心理變化誘因，對(duì)癥疏導(dǎo)05心理準(zhǔn)備手術(shù)前期01呼吸道準(zhǔn)備02胃腸道準(zhǔn)備03排尿排便練習(xí)04手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備05休息06其他準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備手術(shù)前期呼吸道準(zhǔn)備排尿排便練習(xí)休息胃腸道準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備手術(shù)前期呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前戒煙2周以上肺感染者用抗生素學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰痰液粘稠超聲霧化哮喘發(fā)作者得到控制手術(shù)前期手術(shù)前期

2、胃腸道準(zhǔn)備

目的：

減少術(shù)中可能的腹腔內(nèi)污染和吻合口瘺的發(fā)生率

減少麻醉引起的嘔吐和誤吸；預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥；減少術(shù)后腹脹及胃腸道并發(fā)癥。方法：①一般手術(shù)：禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)（傳統(tǒng)）②胃腸道手術(shù)：術(shù)前1-3日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，并根據(jù)需要置胃管、洗胃或于術(shù)前晚灌腸。③結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)前3天開(kāi)始口服腸道抗菌素、vitK、服緩瀉劑。術(shù)前禁食6h，術(shù)前2h口服250ml5%GS手術(shù)前期排尿排便練習(xí)術(shù)后病人因麻醉和手術(shù)的影響，加之不習(xí)慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí)充分清潔手術(shù)野皮膚，剃除毛發(fā)一般皮膚準(zhǔn)備范圍特殊部位的皮膚準(zhǔn)備范圍備皮方法：用物、操作注意事項(xiàng)最好術(shù)日晨手術(shù)前日沐浴、更衣等手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前期01乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。02胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過(guò)中線大于5cm。03腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。04會(huì)陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。05四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個(gè)患肢。皮膚準(zhǔn)備的范圍休息A促進(jìn)睡眠有效措施：消除失眠誘因創(chuàng)造良好環(huán)境提供放松技術(shù)減少白天睡眠必要時(shí)予安定B手術(shù)前期其他準(zhǔn)備手術(shù)前期手術(shù)前日的護(hù)理：備血、安定手術(shù)日晨的護(hù)理：1、測(cè)T、P、R、BP術(shù)日晨禁食、水，骨、關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域皮膚用75%酒精消毒后無(wú)菌巾包扎，更換清潔衣褲。按手術(shù)需要置胃管，導(dǎo)尿管。取下假牙、假發(fā)、眼鏡、發(fā)夾、手表、首飾等。遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。按手術(shù)需要將X線、CT等攝片，術(shù)中特殊用藥隨病人一同帶入手術(shù)室?！⒓摧斞?，補(bǔ)充血容量，緩解處于休克狀態(tài)。→急查血、尿、便常規(guī)，凝血時(shí)間，血型、交叉試驗(yàn)→立即建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失→術(shù)前用藥，排尿，送手術(shù)室。等?！⒓唇?、皮膚準(zhǔn)備，藥物過(guò)敏試驗(yàn)。衡。急癥手術(shù)準(zhǔn)備：手術(shù)前期評(píng)估22%分散注意力50%合適體位38%疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑予止痛劑60%指導(dǎo)放松技巧40%手術(shù)前期營(yíng)養(yǎng)支持目的：減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)原則：清淡，易消化吸收，高蛋白、高維生素、低脂、低鹽手術(shù)前期1預(yù)防感染預(yù)防上呼吸道感染，病人不隨便離院外意保暖，近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避免或減少探視，防止交叉感染。2預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上自行排尿；有吸煙嗜好者停止吸煙2周。手術(shù)前期宣傳戒煙、備皮和禁飲禁食的目的01講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓的目的和意義03介紹有關(guān)疾病和手術(shù)前后的配合知識(shí)以及常見(jiàn)的手術(shù)后不適及并發(fā)癥的預(yù)防和處理05講解術(shù)后早期活動(dòng)、深呼吸及咳嗽排痰的目的及意義02指導(dǎo)病人術(shù)后必須進(jìn)行的活動(dòng)和鍛煉：深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)、練習(xí)床上排便04健康教育手術(shù)后期護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)焦慮、恐懼心理是否解除或減輕。病人未發(fā)生感染或感染得以控制。病人是否了解疾病和手術(shù)前后配合知識(shí)術(shù)前是否獲得充分的休息和睡眠。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)是否糾正。營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。手術(shù)前期手術(shù)麻醉期→術(shù)中保暖→液體治療這一階段的護(hù)理。概念：是指病人手術(shù)后返回病室直至出院01盡快恢復(fù)正常生理功能減少生理和心理的痛苦與不適預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)：02手術(shù)后期一般情況了解術(shù)中施行麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中處理、術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況，安置何種引流管及安放部位、作用等。重要臟器功能通過(guò)觀察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮溫皮色、未梢血運(yùn)及排尿尿情況。護(hù)理評(píng)估手術(shù)后期外科熱：因機(jī)體對(duì)于術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，一般不超過(guò)38℃，1-2天后逐漸恢復(fù)正常稱之。麻醉恢復(fù)情況評(píng)估病人神志、呼吸和循環(huán)功能、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和皮膚色澤等，綜合判斷麻醉是否蘇醒及蘇醒程度。護(hù)理評(píng)估手術(shù)后期護(hù)理評(píng)估切口及引流情況敷料固定、分泌物、滲血、感染、引流是否通暢、引流液的性質(zhì)、顏色和量。情緒反應(yīng)關(guān)心手術(shù)結(jié)果和預(yù)后，產(chǎn)生焦慮憂郁，甚至消極和悲觀失望。0102手術(shù)后期01護(hù)理診斷／問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)02低效呼吸型態(tài)狀生命體征平穩(wěn)，呼吸改善03有液體不足危險(xiǎn)水電解質(zhì)得以維持04舒適度改變病人無(wú)術(shù)后不適，能得以休息05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)得以維持和改善06活動(dòng)無(wú)耐力病人活動(dòng)耐力增加07知識(shí)缺乏懂術(shù)后康復(fù)知識(shí)配合治療護(hù)理08焦慮恐懼病人情緒穩(wěn)定09潛在并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時(shí)發(fā)10現(xiàn)和治療手術(shù)后期手術(shù)后期

護(hù)理措施（一）臥位與搬移

1、迎接病人2、安置臥位先依麻醉取體位，而后按手術(shù)取體位半坐臥位優(yōu)點(diǎn)：①利于血液循環(huán)和病人呼吸，增加肺通氣量；②使腹肌松弛，減輕腹壁切口張力；③可使炎性滲出物流至盆腔，避免形成膈下膿腫。

先根據(jù)麻醉來(lái)選擇（麻醉藥一般術(shù)后6h消失）顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側(cè)臥位手術(shù)后期（二）維持呼吸與循環(huán)功能?chē)?yán)密觀察生命體征：注意血壓呼吸和心率的改變保持呼吸道通暢防止舌后墜促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超聲霧化吸痰吸氧：老年人常規(guī)吸氧對(duì)大手術(shù)或全麻未清醒的病人應(yīng)每15~30分鐘測(cè)量1次，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔時(shí)間手術(shù)后期引流管種類固定通暢無(wú)菌觀察拔管（三）引流管護(hù)理胃腸減壓管在肛門(mén)排氣后，無(wú)腹脹腹痛時(shí)拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管于術(shù)后10天患者飲食恢復(fù)后拔除胸腔引流管引流液少于50ml/d時(shí)拔除導(dǎo)尿管于硬膜外鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除引流管護(hù)理共同原則胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）飲食護(hù)理非腹部手術(shù)局麻和臂/頸叢麻醉手術(shù)：手術(shù)后即可進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉手術(shù)：待麻醉清醒可進(jìn)食。全麻手術(shù)：6小時(shí)后，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進(jìn)食。手術(shù)后期手術(shù)后期（四）飲食護(hù)理腹部手術(shù)禁食少量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食或普食24—48h（傳統(tǒng)）第3—4日第5—6日第7—9日小腸手術(shù)患者在12h后進(jìn)餐，胃結(jié)腸手術(shù)在24h后開(kāi)始試驗(yàn)性少量（50-100ml/8h）飲開(kāi)水或糖鹽水01增進(jìn)病人舒適05尿潴留04惡心、嘔吐02腹脹03呃逆06疼痛07發(fā)熱手術(shù)后期預(yù)防：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；開(kāi)始不宜進(jìn)食含糖高的食物和奶制品。處理：→胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸等；→非胃腸道手術(shù)者，使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的藥物；→機(jī)械性腸梗阻者，經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)01原因：胃腸功能受抑制；腹膜炎或低血鉀02（一）腹脹護(hù)理（二）惡心、嘔吐護(hù)理

麻醉反應(yīng)最為常見(jiàn)急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復(fù)安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況原因處理方法高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物（復(fù)方氨比2ml-肌注）若術(shù)后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)外科吸收熱處理方法外科手術(shù)熱可不需特殊處理（三）發(fā)熱護(hù)理一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后逐漸減若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能處理方法小手術(shù)后口服止痛片（對(duì)皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果）大手術(shù)后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵。（四）疼痛護(hù)理肺炎及肺不張術(shù)后出血胃腸道并發(fā)癥下肢深靜脈血栓切口并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理術(shù)前有急慢性呼吸道感染術(shù)后有導(dǎo)致呼吸道感染的因素（麻醉劑、氣管內(nèi)插管和氧氣吸入導(dǎo)致支氣管分泌物增多）術(shù)后疼痛劇烈，或有胸部或腹部高位切口術(shù)后缺乏活動(dòng)麻醉性止痛劑的應(yīng)用原因：有吸煙史（一）肺炎及肺不張（一）肺炎及肺不張臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，聽(tīng)診時(shí)呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音處理方法：

→術(shù)前鍛煉深呼吸，戒煙及治療支氣管炎或慢性肺部感染；

→全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；

→術(shù)后防止嘔吐物和分泌物的誤吸；

→胸，腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎；

→翻身、拍背及體位排痰；

→深呼吸、自行咳嗽排痰；

→超聲霧化；

→抗生素治療。（二）術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）出血量大：補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血（三）下肢深靜脈血栓原因長(zhǎng)期臥床活動(dòng)少血液高凝血管壁及內(nèi)膜損傷鼓勵(lì)病人術(shù)后早期離床活動(dòng)；高危病人下肢用彈力繃帶襪，避免久坐；血液高凝狀態(tài)者，可給予抗凝藥物；抬高患肢、制動(dòng)；禁止經(jīng)患肢靜脈輸液；禁止按摩患肢輸液；禁按摩患肢，以防血栓脫落；溶栓治療和抗凝治療。嚴(yán)禁按摩患者術(shù)后4-6h內(nèi)→翻身、活動(dòng)