核醫(yī)學(xué)第8章心肌顯像

第八章心肌顯像溫州醫(yī)科大學(xué)核醫(yī)學(xué)教研室王玲心血管系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查方法有….冠脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為創(chuàng)傷性，狹窄50％以上為陽(yáng)性，費(fèi)用較昂貴。1心電圖：對(duì)冠心病診斷的敏感性和特異性在50～70％；定位診斷難以精確2超聲心動(dòng)圖：觀察心臟大小、室壁運(yùn)動(dòng)以及心功能，對(duì)瓣膜病變、心肌病變?cè)\斷價(jià)值較大，對(duì)冠心病診斷特異性較差。3講課內(nèi)容第一節(jié)心肌灌注顯像第二節(jié)核素顯像對(duì)心肌活力的估價(jià)第一節(jié)心肌灌注顯像

一.原理灌注顯像劑如201Tl、99mTc-MIBI等單價(jià)陽(yáng)離子被心肌細(xì)胞攝取，局部心肌攝取量與心肌的血流成正比心臟代償功能強(qiáng)，并可形成側(cè)支循環(huán)；通常正常冠脈血流量?jī)?chǔ)備為靜息時(shí)的4－6倍。01意義：可提高陽(yáng)性檢出率，有利與早期診斷冠心病和評(píng)價(jià)心功能。02負(fù)荷試驗(yàn)的原理（生理基礎(chǔ)）：A、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)停止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)：達(dá)預(yù)計(jì)心率（190-年齡）運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)心絞痛心電圖ST下移≥1mmB、藥物負(fù)荷試驗(yàn)腺苷使小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可使正常冠脈血供增加4-5倍，而病變血管不擴(kuò)張或很少。潘生丁：0.56mg/Kg,生理鹽水稀釋到20ml，3min鐘注射。出現(xiàn)頭暈、胸悶等反應(yīng)，氨茶堿拮抗。4、負(fù)荷心肌顯像201Tl：2-3mCi,再分布現(xiàn)象，單次注射；5~10min:負(fù)荷影像，2-3h：靜息影像。201Tl在心肌內(nèi)的分布分為初期分布與再分布。初期分布是指靜脈注射201Tl5min后，心肌攝取量201Tl達(dá)高峰，再分布指正常心肌細(xì)胞清除201Tl的速度較缺血的心肌快，隨時(shí)間延長(zhǎng)，二者的放射性濃度差別越來越小，甚至消失，在延遲圖像上可見到放射性充填現(xiàn)象。0102顯像劑二、方法99mTc標(biāo)記化合物99mTc-MIBI：20-25mCi,脂溶性，線粒體攝取，兩次注射顯像劑（負(fù)荷/靜息顯像），注射后30min脂餐試驗(yàn)，1h后顯像。99Tcm-tetrofosmin(p53)99Tcm－teboroxime正電子發(fā)射顯像藥物21平面顯像：前位、左前斜位（一般取45°）及左側(cè)位顯像。斷層顯像：探頭從右前斜45°開始到左后斜45°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，每5.6°采集一幀圖像，共32幀，或6°采集一幀，共30幀。（二）顯像方法3.門控心肌顯像周期1周期2132456132456132456多門控動(dòng)態(tài)方式左前降支(LAD)：左室前壁、室間左冠狀動(dòng)脈隔前2/3、心尖回旋支(LCX)：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈(RCA)：右室、心房、左室下壁、室間隔后1/3（一）心肌節(jié)段與冠狀動(dòng)脈供血的關(guān)系三、正常所見平面顯像斷層顯像短軸：是垂直于心臟長(zhǎng)軸從心尖向心底的依次斷層影像，第一幀圖像為心尖，最后一幀為心底部，影像呈環(huán)狀；水平長(zhǎng)軸：是平行于心臟長(zhǎng)軸由膈面向上的斷層影像，能較好的顯示間壁、側(cè)壁和心尖；垂直長(zhǎng)軸：由室間隔向左側(cè)壁的依次斷層影像，可顯示前壁、下壁、后壁和心尖。左心室心肌的各斷面影像，除心尖區(qū)和左心室基底部顯像劑分布稍稀疏外，其余各壁分布均勻，邊緣整齊。心肌斷層方向及圖像示意圖可逆性缺損：心肌缺血部分可逆性缺損（混合型）：心肌缺血伴有心肌梗死不可逆性缺損：心肌梗死反向再分布花斑型：病毒性心肌炎異常影像的分析判斷冠心病（R/S顯像：可逆型）患者正常健康體檢，ECG發(fā)現(xiàn)V1-3、Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，而無(wú)臨床癥狀，懷疑冠心病。ECT兩日心肌顯像，負(fù)荷（S）下見下側(cè)壁明顯放射性稀疏，靜息（R）時(shí)該處可見填充，支持冠心的診斷。五、心肌灌注影像的定量分析缺血程度分級(jí)心肌計(jì)數(shù)密度測(cè)定法極坐標(biāo)靶心圖的生成及意義：生成：短軸斷層，意義：根據(jù)靜態(tài)/負(fù)荷靶心圖的比較，顯示血流異常的部位、范圍與程度。圓周剖面曲線分析正常心肌斷層影像與靶心圖七、適應(yīng)癥（1）心肌缺血的診斷，估價(jià)心肌缺血的部位、范圍及程度。（2）心肌梗死的定位診斷，判斷梗死的范圍及程度（3）冠脈造影正常，懷疑有小血管異常致心肌缺血的判定。（4）血運(yùn)重建（PTCA或CABG）術(shù)前后的評(píng)價(jià)、療效判斷及術(shù)后再狹窄的監(jiān)測(cè)等。（5）心肌存活的測(cè)定。（6）冠心病患者治療方案的決策及估價(jià)預(yù)后與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（7）室壁瘤、心肌疾病的輔助診斷。（8）其它心血管病有否合并冠狀動(dòng)脈病變，如瓣膜病、主動(dòng)脈瘤、高血壓等。

010204冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)度分級(jí)負(fù)荷心肌灌注顯像對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值冠心病心肌缺血的診斷冠心病心肌缺血的評(píng)價(jià)八、臨床應(yīng)用01020304急性心肌梗死的診斷急性胸痛的評(píng)估指導(dǎo)溶栓治療急性心肌梗死預(yù)后的早期估計(jì)（二）心肌梗死的評(píng)價(jià)缺血性心臟疾病治療后的療效評(píng)估0101020304微血管性心絞痛心肌病的鑒別診斷：室壁的厚度及心室腔的大小心肌炎的輔助診斷：花斑型缺損020304第二節(jié)核素顯像對(duì)心肌活力的估價(jià)心肌葡萄糖代謝顯像的原理：顯像劑：18F－FDGFDG-->在己糖激酶作用下-->FDG-6-PO4-->不進(jìn)一步代謝（糖原合成、糖酵解、去磷酸化），停留在心肌細(xì)胞-->攝取量的多少，與心肌細(xì)胞活力相關(guān)。02PET心肌代謝顯像估價(jià)心肌活力0101心肌代謝顯像的意義：評(píng)價(jià)心肌存活03心肌冬眠：缺血導(dǎo)致功能降低，恢復(fù)血供后，心功能立即恢復(fù)正常。02心肌灌注顯像評(píng)價(jià)心肌活力的局限性：梗死部位的心肌是否為存活心肌04頓抑心?。貉骰謴?fù)一段時(shí)間后，心功能才恢復(fù)正常空腹時(shí)，胰島素水平下降葡萄糖進(jìn)入心肌細(xì)胞量減少，脂質(zhì)分解增加，脂肪酸利用增多，心肌能量80％來源游離脂肪酸。01進(jìn)食時(shí)，血漿胰島素水平升高，脂質(zhì)分解抑制，脂肪酸水平下降，葡萄糖成為心肌主要能量來源。02心肌代謝的特點(diǎn)0102顯像方法葡萄糖負(fù)荷法：口服葡萄糖50g正常時(shí)，心肌18F－FDG顯像與心肌灌注顯像放射性分布都均勻。灌注-代謝不匹配心肌灌注顯像呈稀疏/缺損，代謝顯像相應(yīng)節(jié)段正常或相對(duì)增加,提示心肌成活灌注-代謝匹配心肌灌注顯像呈稀疏/缺損，代謝顯像相應(yīng)節(jié)段攝取減低,提示心肌不存活010302圖像分析核素顯像對(duì)心肌活力估價(jià)的臨床價(jià)值PET心肌葡萄糖代謝顯像是目前最準(zhǔn)確的方法，稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”或判斷心肌存活的最后仲裁者。HSA

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