胃腸道與急腹癥

STEP3STEP2STEP1咽、食道、胃、小腸、結(jié)腸、直腸為中空臟器，普通X線下不能自然顯影，胃腸造影是檢查消化道疾病的主要手段。CT、MRI和USG對消化道診斷價(jià)值較小。目前廣泛開展的血管造影及介入治療對診斷及治療消化道腫瘤及消化道出血有較大價(jià)值。消化道普通檢查01.腹部平片（站立位、仰臥位、側(cè)臥位）01.腹部透視。一般僅用于急腹癥（如消化道穿孔、腸梗阻）及消化道異物。01第一節(jié)檢查方法因胃腸缺乏自然對比，必須引入造影劑形成人工對比才能顯示消化道內(nèi)腔消化道常用造影劑為醫(yī)用純凈硫酸鋇，它為無味、無毒的白色粉末、不被消化道吸收；不引起中毒或過敏反應(yīng)，加水調(diào)制成不同濃度的混懸液。常用兩種硫酸鋇：普通硫酸鋇和混懸硫酸鋇（加入阿拉伯膠）。造影檢查：鋇劑造影消化道造影注意點(diǎn)

（1）透視與點(diǎn)片結(jié)合。（2）形態(tài)與功能并重。（3）結(jié)合觸診。食道鋇餐造影:鋇∶水3-4∶1，用以觀察食道形態(tài)、輪廓、粘膜及功能。胃腸鋇餐造影：鋇∶水1∶3-4用以觀察消化道粘膜、形態(tài)、位置、輪廓及功能。主要觀察：食道、胃至十二指腸。檢查前準(zhǔn)備：禁食禁水8小時(shí)以上。胃內(nèi)潴留液多時(shí)應(yīng)抽去胃液。檢查禁忌癥：（1）胃腸穿孔；（2）腸梗阻；（3）兩周內(nèi)有消化道大出血。常用造影方法常用造影方法3.全消化道造影：用以觀察食道、胃、各組小腸直至回盲部。4.鋇劑灌腸造影：鋇∶水1∶3-4。用以觀察結(jié)腸病變。造影前準(zhǔn)備：清潔腸道。5.十二指腸低張?jiān)煊埃河靡杂^察十二指腸、膽總管下端及胰頭部病變。常用654-2，肌注15-20mg，待十二指腸蠕動消失、腸管舒張后觀察十二指腸圈大小、粘膜及輪廓改變。

胃十二指腸動脈股動脈→腹主A→腸系膜上動脈腸系膜下動脈股動脈穿刺，將導(dǎo)管分別送置不同的血管使之顯影，以觀察消化道出血、血管畸形和腫瘤病變。在血管造影的基礎(chǔ)可行介入性治療如消化道大出血栓塞止血、腫瘤化療加栓塞等。造影劑：76%泛影葡胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等。注意事項(xiàng)：(1)造影前需清潔灌腸；(2)碘過敏試驗(yàn)；(3)嚴(yán)重心肝腎疾病禁做。2．靜脈造影：門靜脈造影、下腔靜脈造影。3動脈造影方法：股動脈穿刺，將導(dǎo)管分別送置不同的血管使之顯影，以觀察消化道出血、血管畸形和腫瘤病變。在血管造影的基礎(chǔ)上可行介入性治療如消化道大出血栓塞止血、腫瘤化療加栓塞等。造影劑：76%泛影葡胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等。注意事項(xiàng)：(1)造影前需清潔灌腸；(2)碘過敏試驗(yàn)；(3)嚴(yán)重心肝腎疾病禁做。靜脈造影：門靜脈造影、下腔靜脈造影。常用造影方法:血管造影食道：咽→賁門，位于中后縱隔中空臟器。長：25cm，寬：3-4cm。1輪廓：光滑整齊。2與咽交界處3兩個(gè)生理狹窄4與賁門交界處5主動脈壓跡6三個(gè)壓跡：左支氣管壓跡7左房壓迫8對某些老年人可出現(xiàn)四個(gè)壓跡：降主動脈壓跡。9消化道正常X線表現(xiàn)粘膜：自上而下3-4條縱行平行條紋影。功能：柔軟伸縮自如。蠕動波自上向下推進(jìn)。老年人或賁門失馳緩癥患者有時(shí)出現(xiàn)第三收縮波：食道下段局限性不規(guī)則環(huán)狀肌收縮可呈鋸齒狀或波浪狀，突然出現(xiàn)，迅速消失。消化道正常X線表現(xiàn)分部胃小彎：右上方胃體：賁門→角切跡胃竇：角切跡→幽門胃大彎：左下方胃底：賁門以上，含有氣體——稱胃泡幽門：長約5mm短管消化道正常X線表現(xiàn)：胃01牛角型胃：矮胖人，胃上寬下窄，位置高02張力高，角切跡不明顯。03瀑布型胃：矮胖人較多見。胃大泡向后傾04倒，胃體較小，張力高。05鉤型胃：正常體型，如魚鉤形，張力中等，06角切跡明顯，胃下極位于髂嵴水平。07無力型胃：瘦長體型、張力低、上窄下寬，08猶如水袋，胃下極位于盆腔內(nèi)形態(tài)消化道正常X線表現(xiàn)：胃消化道正常X線表現(xiàn)：胃輪廓胃小彎側(cè)光滑，胃體大彎側(cè)由于橫行、斜行粘膜呈鋸齒狀，胃竇大小彎側(cè)均光滑。消化道正常X線表現(xiàn)：胃粘膜胃底粘膜縱橫斜交織呈網(wǎng)狀粗大彎曲，胃體小彎側(cè)縱行平行，胃體大彎側(cè)橫行斜行，胃竇大多為平行于小彎有時(shí)可斜行。正常胃粘膜皺壁有可塑性、可以自行改變其形狀，其粘膜粗細(xì)影響因素很多，一般胃體部粘膜皺壁寬度不超過5mmAB蠕動波：自胃體上部開始，有節(jié)律向幽門方向推進(jìn)。正常胃有2-3個(gè)蠕動波，胃竇沒有蠕動波而呈向心性收縮呈細(xì)管狀。排空：受胃張力、蠕動、幽門功能和精神因素影響。正常胃排空為2-4小時(shí)。功能消化道正常X線表現(xiàn)：胃壹球部：形態(tài)呈三角形或圓錐形。兩邊對稱光滑。尖向右后上方。球底兩側(cè)對稱為穹隆部或隱窩，底平整中間有幽門管開口。球部粘膜為縱行彼此平行條紋影。球部運(yùn)動為整體性收縮貳降升部：大多數(shù)為粘膜像——羽毛狀。在低張?jiān)煊跋拢菏改c增寬，羽毛狀皺壁消失代之為橫行環(huán)狀粘膜或龜背粘膜。降升部運(yùn)動為波浪狀向前運(yùn)動。C字型，可分為球部、降部、升部十二指腸空腸：位于左中上腹、粘膜呈羽毛狀、蠕動活躍，大多呈粘膜像。回腸：位于右中下腹和盆腔。蠕動較弱，大多呈充盈像，表現(xiàn)為短管狀，輪廓光滑，加壓時(shí)可見縱行和斜行粘膜。功能：服鋇后2-6小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部，7-9小時(shí)小腸鋇劑完全排空。小腸位于腹腔四周，盲腸→直腸、闌尾。結(jié)腸袋：大致對稱的袋狀突起，半月皺壁在之間形成不完全間隔。右半結(jié)腸袋：多、大、深。左半結(jié)腸袋：少、淺，直腸幾乎無結(jié)腸袋。粘膜：右半結(jié)腸呈羽毛狀花紋狀，以橫行斜行為主。左半結(jié)腸以縱行粘膜為主。排空：24-48小時(shí)排空。321456大腸01龕影：——見于消化道潰瘍。03切線位：突出于胃輪廓之外。02由于粘膜、粘膜下層深達(dá)肌層局限性破潰缺損后鋇劑填充形成的含鋇影像——又稱為壁龕。04軸位：與消化道重疊，加壓時(shí)可見鋇斑。憩室：由于胃腸壁局部薄弱且向外局限性膨出。但可以收縮和排空，粘膜可以進(jìn)入且達(dá)底部。05輪廓：基本病變充盈缺損：01多見于消化道腫瘤、慢性炎癥肉芽腫及異物。02由于胃腸腔內(nèi)局限性腫塊，使得局部胃腸腔未被鋇劑充盈的影像03基本病變粘膜破壞中斷：正常粘膜皺襞消失、代之雜亂無張的鋇斑，破壞粘膜與正常分界清晰即形成中斷，多見于惡性腫瘤。1粘膜皺壁平坦：正常粘膜皺襞平坦消失。2粘膜層及粘膜下層腫瘤浸潤：較局限、分界清晰、管壁僵硬。3粘膜水腫：多見于炎癥、龕影周圍。管壁柔軟，逐漸移行，分界不清。4粘膜病變：基本病變粘膜迂曲增寬：由于粘膜層和粘膜下層慢性炎癥、水腫及結(jié)締組織增生引起。表現(xiàn)為透明條紋影增寬。多見于慢性炎癥、食道靜脈曲張。01粘膜糾集：粘膜從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀或輪輻狀，多見于慢性潰瘍的瘢痕期。02基本病變痙攣性——鋸齒狀或痙攣切跡，可變性大規(guī)則。整齊。炎癥性纖維組織增生——廣泛分段邊緣整齊。先天性——光滑、局限如先天性幽門肥厚。外壓性——管腔一側(cè)半弧形壓跡，可整齊或不惡性腫瘤——局限、境界清晰、僵硬、邊緣不管腔狹窄：超過正常范圍的持久性管腔收縮。管腔大小改變基本病變2017管腔擴(kuò)大：012018超過正常范圍的持久性管腔增大。022019遠(yuǎn)端狹窄、近端擴(kuò)大——多見狹窄后032020擴(kuò)張，梗阻。042021胃腸功能改變而引起的——如急性胃052022擴(kuò)張，腸麻痹06基本病變先天性位置異常：如盲腸位置過高或過低。01病理性位置異常：病變壓迫推移可使胃腸02位置發(fā)生改變，如腫瘤的推壓，粘連牽拉03如腸結(jié)核等。04可動度改變：正常胃腸存在一定移動度。05粘連牽拉——消化道可動度減小如結(jié)核性06腹膜炎。07腹水、腸系膜過長——腸管活動度大08位置和可動度的改變基本病變01張力改變：正常情況下，由于交感或迷走神經(jīng)02作用使消化道有一定的張力。03迷走興奮——張力高，管腔小。04交感興奮，迷走抑制——張力低，管腔大。05痙攣：局部張力增高，多為暫時(shí)性的。06食道痙攣：食道可呈鋸齒狀，波浪狀。07幽門痙攣：幽門遲遲不開放，胃排空延緩。08十二指球部痙攣：激惹征，通過較快。09結(jié)腸痙攣：腸管變細(xì)，袋形增多。功能改變基本病變?nèi)鋭痈淖儯嚎沙霈F(xiàn)蠕動波多少、深淺、速度和方向改變。蠕動減弱：表現(xiàn)為蠕動波減少，變淺、變慢甚至消失。多見于胃腸麻痹、惡性腫瘤浸潤肌層。蠕動增強(qiáng)：表現(xiàn)為蠕動波增多、加深、增快。多見于炎癥、空腹及遠(yuǎn)端梗阻時(shí)。逆蠕動：表現(xiàn)為與正常方向相反的蠕動，多見于梗阻區(qū)上方基本病變運(yùn)動力改變：運(yùn)動力是指消化道輸送食物的能力，具體表現(xiàn)在鋇劑到達(dá)和離開某部位的時(shí)間。01服鋇后4小時(shí)胃尚未排空——胃運(yùn)動力減低。02服鋇后2小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部——小腸運(yùn)動力增強(qiáng)。03服鋇后超過6小時(shí)鋇劑達(dá)回盲部——小腸運(yùn)動力減弱。04超過9小時(shí)小腸尚未排空為運(yùn)動力減低或排空延遲。05基本病變胃空腹潴留液增多：站立時(shí)胃內(nèi)液平01面，分泌液和鋇劑沉淀不能均勻涂抹02胃壁而呈云絮狀下降。03小腸分泌液增多：粘膜不能很好涂抹04而為雪花片樣。05大腸分泌增多：鋇劑附著不良，腸管06輪廓不清。07分泌功能改變：基本病變一、食道靜脈曲張肝硬化門靜脈高壓重要并發(fā)癥。由于門靜脈高壓，消化道及脾大量血液不能進(jìn)入肝臟，而通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進(jìn)入食道粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，形成食道胃底靜脈曲張?jiān)缙谑车老露握衬び厍鰧?、管壁邊緣稍不整齊。01中期食道中下段粘膜迂曲增寬明顯，可出現(xiàn)典型串珠狀或蛇形狀充盈缺損、管壁邊緣呈鋸齒狀。02晚期，上述改變更加明顯、蠕動減弱、食管擴(kuò)張、排空遲緩。此時(shí)應(yīng)與食道癌鑒別：本病的食管柔軟而伸縮自如。03X線表現(xiàn)好發(fā)于40歲以上男性01臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。02病理分型：增生型、浸潤型、潰瘍型。03二、食道癌01020304粘膜中斷、破壞。管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損——增生型主要向腔內(nèi)生長為主。05管壁僵硬、蠕動消失，鋇劑通過緩慢或受阻管腔狹窄：浸潤型管腔狹窄較局限，邊緣光滑對稱環(huán)形狹窄。不規(guī)則狹窄范圍較大、不對稱狹窄，多見于增生型。潰瘍型食道癌可見平行長軸的扁平或長形腔內(nèi)龕影，周圍粘膜破壞，可見寬窄不一的透亮帶——稱之為環(huán)堤。相應(yīng)區(qū)可見軟組織腫塊影。06X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：反復(fù)性、節(jié)律性、周期性上腹疼痛，可并發(fā)大出血、胃腸穿孔、梗阻等。X線表現(xiàn)直接征象——龕影間接征象——瘢痕及功能改變好發(fā)于20-50歲。十二指腸發(fā)病率高、治愈率也較高。三、胃、十二指腸潰瘍龕影——直接征象。也是診斷胃潰瘍唯一依據(jù)。多發(fā)生在胃小彎角切跡處。1切線位呈2乳頭狀、口窄底大——急性期3錐形或三角形、口大底小——慢性期4龕影邊緣光滑、密度均勻、底部平整或5稍不平6正位觀：可見鋇斑。7（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)01急性潰瘍：潰瘍周圍由于水腫可出02現(xiàn)粘膜水腫帶--透明帶。03表現(xiàn)為：04粘膜線：1-2mm光滑整齊的透明線05項(xiàng)圈征：0.5-1cm透明帶。06狹窄征：龕影口部明顯狹小。07慢性潰瘍：可見粘膜向龕影糾集（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)功能性改變01痙攣改變：02幽門及胃竇痙攣，大彎側(cè)指壓痕性03痙攣切跡04排空可快可慢、蠕動可快可慢05分泌液增加、胃空腹潴留06相應(yīng)區(qū)可觸及壓痛07（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)瘢痕性改變：角切跡潰瘍——胃角消失、胃小彎縮短胃體狹窄——葫蘆胃幽門狹窄——幽門梗阻、胃排空遲緩（一）胃潰瘍：X線表現(xiàn)大多數(shù)發(fā)生在球部。年青人多見，容易引起穿孔出血及瘢痕形成。大多發(fā)生在十二指球后壁。（二）十二指腸潰瘍位于球后或前壁的0.5-1cm之內(nèi)龕影大多為正面觀，表現(xiàn)為鋇斑、周圍可有粘膜水腫帶或粘膜糾集。為十二指腸球潰瘍的直接征象及診斷依據(jù)。球部固定性變形：為十二指腸球潰瘍瘢痕痙攣、水腫引起間接征象，是該病最常見或主要診斷依據(jù)。十二指腸潰瘍：X線表現(xiàn)球部激惹征象：鋇劑通過較快。相應(yīng)球部壓痛。功能改變：幽門痙攣、分泌液增加，蠕動可強(qiáng)可弱十二指腸潰瘍：X線表現(xiàn)好發(fā)于40歲以上，消化道最常見腫瘤。增生型病理分型：局限性浸潤型彌漫性潰瘍型四、胃癌粘膜中斷破壞。01管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損：增生型為主。02管腔狹窄。03局部浸潤型：局限性環(huán)形狹窄、分界清04晰呈沙鐘胃。05彌漫性浸潤型：胃腔縮小、蠕動消失、06排空快呈皮革胃或管形胃。07增生型：胃腔不規(guī)則狹窄。08胃癌：X線表現(xiàn)潰瘍型胃癌可出現(xiàn)扁平形腔內(nèi)龕影邊緣由于癌組織生長形成不規(guī)則寬窄不一透亮帶稱之為環(huán)堤，其上有尖角征、指壓跡、裂隙征統(tǒng)稱為半月綜合征腫瘤區(qū)蠕動消失，通過緩慢。相應(yīng)區(qū)可觸及腫塊。胃癌：X線表現(xiàn)繼發(fā)于肺結(jié)核,好發(fā)于青壯年。臨床上慢性起病，結(jié)核中毒癥狀、腹瀉、腹痛等。潰瘍型：腸壁淋巴結(jié)或?yàn)V泡干酪樣壞死形成潰瘍可導(dǎo)致粘連、瘺管增生型：腸壁大量肉芽組織增生、腸壁增厚、腸腔狹窄010302040506五、腸結(jié)核大多發(fā)生于回盲部、回盲瓣受累。病變區(qū)與周圍境界不清、病變范圍較廣。潰瘍型可出現(xiàn)大小不等小點(diǎn)狀或小刺狀小龕影腸壁邊緣呈鋸齒狀。增生型結(jié)核腸管內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)小息肉樣充盈缺損。粘膜皺壁紊亂消失。跳躍或細(xì)樣征——典型潰瘍型結(jié)核表現(xiàn)。腸管狹窄、僵硬、縮短。末端回腸受累可出現(xiàn)擴(kuò)張，排空障礙。腸結(jié)核:X線表現(xiàn)好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。病理分型：浸潤型：多見于左半結(jié)腸潰瘍型增生型：多見于右半結(jié)腸六、結(jié)腸癌粘膜中斷、破壞。01管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，結(jié)腸袋消失02腸腔狹窄。03潰瘍型可表現(xiàn)于腔內(nèi)扁平型龕影，04周圍可有半月綜合征。05管壁僵硬，通過受阻。06相應(yīng)區(qū)可出現(xiàn)腫塊。07六、結(jié)腸癌:X線表現(xiàn)01急腹癥包括腹腔、盆腔及腹膜后間隙等部位的急性病癥，涉及消化、泌尿、生殖等系統(tǒng)02普通檢查：03腹部平片和透視---首選檢查方法04主要觀察腹腔有無積氣、積液及其具體情況；腹腔內(nèi)空腔臟器有無積氣、積液及管腔有無擴(kuò)張；腹內(nèi)有無腫塊影及異常高密度影。急腹癥:X線檢查方法造影檢查01鋇劑或空氣灌腸造影：主要用于腸套疊，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等疾病的診斷或治療。02口服碘水（或鋇劑）造影：主要用于幽門肥厚、十二指腸以上梗阻等疾病的診斷。03急腹癥:X線檢查方法病因：01胃、十二指潰瘍穿孔最常見，02其次也可發(fā)生于消化道炎癥、腫瘤、03外傷等疾病。04檢查方法：05首選腹部立位透視或攝片：06禁忌行胃腸鋇劑檢查07消化道穿孔膈下新月型游離氣體，表現(xiàn)為右側(cè)膈肌與肝臟之間新月型透亮區(qū)，且隨體位改變而發(fā)生位置及形態(tài)改變，這是消化道穿孔常見X線征象。若位于左膈下游離氣體需與胃泡氣體鑒別，可改變體位鑒別二者。01小腸、闌尾穿孔可不出現(xiàn)游離氣體影，因其腔內(nèi)多無氣體；胃后壁穿孔因其氣體進(jìn)入網(wǎng)膜囊而局限也不會出現(xiàn)游離氣腹癥，故膈下無游離氣體并不能排除無穿孔可能。02消化道穿孔:X線表現(xiàn)01（2)表現(xiàn)為急性腹膜炎02腹腔積液;03腹脂線模糊、消失04反射性腸郁張。05病程較長者可出現(xiàn)腹腔膿腫:表現(xiàn)為腹腔軟組織腫塊，其內(nèi)有時(shí)可見含氣、液的空腔或氣泡征，鄰近器官受壓移位等改變。消化道穿孔:X線表現(xiàn)注意：下列情況也可出現(xiàn)游離空腹。01腹部手術(shù)后2周內(nèi)02子宮輸卵管造影術(shù)后03腹腔鏡檢查術(shù)后04腹膜后充氣造影術(shù)后05腹部產(chǎn)氣菌感染等06小腸氣腫癥破裂07消化道穿孔分類1單純性完全性2機(jī)械性不完全性3絞窄性4痙攣性5動力性6麻痹型7血運(yùn)性8檢查方法：首選立位腹部透視或攝片，不全梗阻者可行鋇劑灌腸檢查。9腸梗阻X線表現(xiàn)多在梗阻后3-6小時(shí)出現(xiàn)。