腫瘤相關(guān)Brugada樣波

腫瘤相關(guān)Brugada樣波廣東省人民醫(yī)院蔣祖勛2012年8月正在準(zhǔn)備一個(gè)課件：《心肌病的心電圖診斷》。01資料查詢和檢索過程中發(fā)現(xiàn)幾例腫瘤患者出現(xiàn)了ECG上Brugada樣波的改變。02近一年多，一直在關(guān)注這個(gè)問題。03問題的出現(xiàn)一、簡要復(fù)習(xí)1、2006年ACC/AHA

《心肌病當(dāng)代定義和分類》離子通道病歸入了心肌病的范疇BrugadaSyndrome（BrS.）屬于離子通道病，被列入了心肌病的范疇中。2、2006AHA分類圖示3、BrugadaSyndrome(BrS.)發(fā)現(xiàn)：1992年Brugada兄弟報(bào)道一組反復(fù)暈厥和心臟猝死的病例。特征：無心臟結(jié)構(gòu)病變，無缺血、QT正常、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，QRS類似Rbbb，暈厥和死因是VT和Vf。4、Brugada波分型圖5、Brugada波分型描述

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段(終末部分)逐漸下降抬高≧1mm抬高<1mm6、三型之間可以轉(zhuǎn)換證明的VF、或多形性VT；<45歲心性猝死家族史；家族成員穹窿型心電圖；程控刺激誘發(fā)VT；暈厥或夜間頻死呼吸。I型Brugada波。EurHeartJ.2002;23:1648–1654Circulation2005;111;659-670診斷：1+2~6中任何1項(xiàng)7、BrS診斷標(biāo)準(zhǔn)8、正常復(fù)極T波形成機(jī)制9、不同心肌層復(fù)極離散度10、Brugada波是外膜動(dòng)作電位穹窿丟失的結(jié)果11、離子機(jī)制右室流出道心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1、2期的外向的凈離子流過大;導(dǎo)致動(dòng)作電位穹窿的丟失引起了跨壁電位差;表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和2相折返誘發(fā)的室顫。在動(dòng)作電位1相結(jié)束時(shí)增加外向流(例：一過性外向流、ATP敏感的鉀電流、延遲整流鉀電流)或降低的內(nèi)向流(L型鈣電流、快鈉電流)的任何干預(yù)能夠加強(qiáng)并暴露ST段抬高。盡管還有爭議。Meregalli,P.G.,Wilde,A.A.M.,andTan,H.L.PathophysiologicalmechanismsofBrugadasyndrome:depolarizationdisorder,repolarizationdisorder,ormore?Cardiovasc.Res.67,367–378..doi:10.1016/j.cardiores.2005.03.00512、獲得性原因藥物：鈉阻滯劑，鈣阻滯劑，麻醉缺血：特別發(fā)生在右室流出道，電解質(zhì)紊亂發(fā)熱和低溫植物神經(jīng)紊亂酒精(是否要?dú)w于藥物？)機(jī)械壓迫：

TarinN,FarreJ,RubioJM,etal.Brugada-likeelectrocardiographicpatterninapatientwithamediastinaltumor.PACE1999;22:1264.01025年前，還只是1個(gè)基因SCN5A與BrS有關(guān)；現(xiàn)在，已經(jīng)有17個(gè)基因，超過300個(gè)突變與BrS有關(guān)。這個(gè)數(shù)字一定還會(huì)增加?，F(xiàn)在還有3/4的患者找不到相關(guān)疾病基因。---問題：僅僅是基因突變，還是存在基因多態(tài)性？Front.Physiol.doi:10.3389/fphys.2013.0017913、5年前和現(xiàn)在14、現(xiàn)有BrS和Brugada樣波相關(guān)基因二、腫瘤相關(guān)Brugada樣波24例患者全部為男性在院內(nèi)心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上以“Brugada”檢索2、腫瘤患者數(shù)目及診斷檢索除了24人出現(xiàn)過Brugada樣波，其中5人是腫瘤患者，占21%。淋巴瘤1例；大腿脂肪肉瘤1例肝轉(zhuǎn)移癌1例；輸尿管癌1例；小細(xì)胞肺癌1例；1有3例患者在做出腫瘤診斷時(shí)的ECG正常，2經(jīng)過一段不斷的時(shí)間后出現(xiàn)了Brugada樣波。3盡管以后Brugada樣波的波形間會(huì)有一些變化，但能長期保持。4例2為左下肢肉瘤患者，在412天后自發(fā)出現(xiàn)Brugada樣波，期間僅進(jìn)行過一次下肢的肉瘤切除術(shù)，未用抗腫瘤藥物。5例1為淋巴瘤患者，例4為輸尿管癌患者，二者經(jīng)過長期的抗腫瘤化療分別于56天和347天出現(xiàn)Brugada樣波。3、結(jié)果1同樣有2例腫瘤患者在做出腫瘤診斷時(shí)就存在心電圖上Brugada樣波。01例5為左上肺小細(xì)胞肺癌，化療2次后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)意識(shí)障礙后放棄治療。03例3為廣泛肝臟轉(zhuǎn)移癌，確診后放棄治療；因Ca125明顯增高，推測胰腺癌肝及腹腔轉(zhuǎn)移的可能性大；02這2例患者總體情況都較差，但經(jīng)影像學(xué)排除心包受壓和心包積液現(xiàn)象。044、結(jié)果201在2年月20萬常規(guī)ECG檢查中，Brugada樣波出現(xiàn)在24人中，月為12例/10萬。(包括原發(fā)性和獲得性)。02全部為男性，也符合一般規(guī)律。03Brugada樣波出現(xiàn)在腫瘤患者中，有5例。04就算5例中還可能有腫瘤以外的原因(如原發(fā)性)，但占有如此高的比例，以現(xiàn)有已知的原因不能解釋。5、討論16、討論2關(guān)于腫瘤患者出現(xiàn)心電圖上Brugada樣波，公開報(bào)道的資料非常少。僅有Tarin等在1999年報(bào)道1例縱隔腫瘤患者心電圖上出現(xiàn)Brugada樣波。在腫瘤排除后，Brugada樣波消失了。作者的解釋：認(rèn)為Brugada樣波出現(xiàn)的原因可能是右室流出道受到機(jī)械壓迫。經(jīng)過影像學(xué)的證明，所有5例患者都排除了腫瘤心包轉(zhuǎn)移及右室流出道受壓情況，所有的患者電解質(zhì)也正常。TarinN,FarreJ,RubioJM,etal..Brugada-likeelectrocardiographicpatterninapatientwithamediastinaltumor.PACE1999;22:1264.

現(xiàn)有已知的原因：有離子阻滯作用的藥物、缺血、電解質(zhì)紊亂、飲酒、胰島素水平升高、腫瘤機(jī)械壓迫。01那么,有什么可能的原因?qū)е铝诉@種狀況？027、討論32例抗腫瘤化療的患者經(jīng)過了很長一段時(shí)間(56天，478天)治療后出現(xiàn)了Brugada樣波，Brugada樣波出現(xiàn)后不能再完全恢復(fù)正常，-----其機(jī)制不能以離子通道阻滯藥物來解釋，只能以抗腫瘤藥物的毒性作用解釋。8、討論4010203040506幾個(gè)層面可能對(duì)Brugada樣波的形成產(chǎn)生影響：.抗腫瘤藥物毒性作用直接破壞心肌細(xì)胞的各種結(jié)構(gòu)，包括細(xì)胞膜，影響離子通道功能，.抗腫瘤藥物干擾心肌細(xì)胞離子通道蛋白的模板、轉(zhuǎn)錄、翻譯各個(gè)過程：通道蛋白會(huì)出現(xiàn)減少、氨基酸錯(cuò)配等。.抗腫瘤藥物對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)造成破壞，使傳導(dǎo)特性發(fā)生改變；.腫瘤通過影響植物神經(jīng)功能影響心臟離子通道功能和傳導(dǎo)功能。我們的2例化療病例出現(xiàn)Brugada樣波后，都沒有恢復(fù)，推測：損害產(chǎn)生后持續(xù)時(shí)間長。與化療持續(xù)有關(guān)嗎？9、討論510、顯示某病例的部分系列改變010203040506另2例患者在腫瘤確診時(shí)心電圖就已經(jīng)出現(xiàn)了Brugada樣波。這2例患者表現(xiàn)有癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，一般情況較差。還有1例患者腫瘤診斷時(shí)心電圖正常，一年后自發(fā)出現(xiàn)Brugada樣波，雖圖形變化，但Brugada樣波長期存在。此患者可能處于Brugada樣波自發(fā)形成的早期階段。---如果不屬于先天性的離子通道病，就只能以腫瘤本身的作用來解釋。11、討論6也有幾個(gè)層面可能對(duì)Brugada樣波的形成產(chǎn)生影響：.腫瘤分泌或壞死形成的化學(xué)分子(如TNF)對(duì)離子通道、傳導(dǎo)產(chǎn)生影響。曾有報(bào)道，腹部腫瘤可以影響到Af的發(fā)生。有大量報(bào)道“TNF與