腦中風(fēng)的神經(jīng)康復(fù)

腦中風(fēng)的神經(jīng)康復(fù)針灸骨傷教研室馬的峰腦中風(fēng)的康復(fù)任務(wù)和目的腦中風(fēng)康復(fù)的任務(wù)-------是防止痙攣的加重，防止加強脊髓的異常模式，盡可能促進皮層運動的出現(xiàn)。對中樞性癱瘓只有利用抑制痙攣、共同運動、聯(lián)合運動姿勢反射等訓(xùn)練與拮抗肌平衡和協(xié)作動作等的訓(xùn)練，重點是放在質(zhì)而不是量上。正確的抗痙攣體位：仰臥位時患側(cè)上肢應(yīng)置一枕上使其稍外展、外旋，肘關(guān)節(jié)微屈曲，腕略背伸，手呈握繃帶布卷狀，肩胛要墊起，使其向前向上；在下肢外側(cè)墊放枕頭，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋，在臀部墊以軟枕使骨盆前挺。膝關(guān)節(jié)下放置軟枕，使之微屈曲；為防止足下垂，設(shè)法使踝關(guān)節(jié)呈90o，避免刺激足趾面的前部，以引起牽張反射，使足下垂加劇。頭部枕頭不宜太高，可引起頸張力反射，頭前屈可使上肢屈肌張力與下肢伸肌張力增高。側(cè)臥位，在胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘關(guān)節(jié)伸展、腕、指關(guān)節(jié)伸展放于枕上。下肢屈曲向前放在另一枕上，髖、踝關(guān)節(jié)為自然屈曲位?？祻?fù)運動的方法——以神經(jīng)發(fā)育療法和神經(jīng)生理法為主。其理論是應(yīng)用感覺輸入以促進、促通正常運動功能出現(xiàn)或抑制異常運動功能；利用本體反射促進或抑制隨意運動，如應(yīng)用有目的性的活動模式來誘發(fā)大腦控制隨意運動能力，抑制某些病理反射；利用人類正常發(fā)育順序來刺激隨意運動的正常發(fā)生。腦功能康復(fù)的理論基礎(chǔ)是積極調(diào)動殘余腦細胞功能，進一步發(fā)揮潛能和訓(xùn)練腦的相關(guān)部分代償所失功能；就是把腦的功能重新組織和再建。腦本身也可再生，盡管甚少。中風(fēng)只要沒有生命危險，應(yīng)主張從發(fā)病開始即進行早期的被動、主動的各部位的功能鍛煉，這樣有利于病人康復(fù)后減少不良后遺癥及提高生存質(zhì)量和生活的自理能力、生活質(zhì)量。（功能恢復(fù)包括各大小關(guān)節(jié)、肌肉、語言等的恢復(fù)）。中風(fēng)的治療康復(fù)原則:中風(fēng)的治療康復(fù)原則:中風(fēng)的治療原則：中西醫(yī)結(jié)合綜合治療為優(yōu)。同時結(jié)合不同的病人、病情、病程、年齡、性別、職業(yè)、喜好、發(fā)病的季節(jié)進行靈活的、有針對性、有選擇性地進行規(guī)律性、規(guī)范化、個體化相結(jié)合的原則。選擇最佳的治療組合方案，盡可能取得最滿意的臨床療效。腦中風(fēng)后患者康復(fù)功能評定功能檢查和評估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。一般經(jīng)過臨床科室的診治后，患者的傷口、病都有了明確的診斷，但臨床科室對患者的功能狀態(tài)一般不作詳細評估。功能評估對指導(dǎo)康復(fù)治療、判斷療效及預(yù)后都有實際意義，因此對功能障礙的患者首先要進行全面的功能評估，并要貫穿康復(fù)治療的全過程，即評估→治療→再評估→再治療→出院時最后評估。腦中風(fēng)患者主要的康復(fù)評定項目：運動功能(上、下肢及軀干運動功能）評定；感覺功能評定;腦認(rèn)知功能評定;言語功能評定;社會功能評定;腦中風(fēng)患者主要的康復(fù)評定項目：日常生活能力評定;療效的評定;殘疾評定;結(jié)局評定;預(yù)后的預(yù)測.腦血管病（CVD），在神經(jīng)病學(xué)中是常見的多發(fā)病，致殘率極高。在目前CVD還缺少特殊有效的治療方法，而CVD經(jīng)過早期、系統(tǒng)性康復(fù)，幾乎70％或更多的患者可以獲得日常生活活動（ADL）自理，故在處理CVD時,神經(jīng)康復(fù)應(yīng)受到重視。在我國,CVD患者急性期、早期僅集中于藥物治療，而對功能訓(xùn)練普遍不夠重視，對康復(fù)幾乎沒有開展，延誤了康復(fù)的最好時機；給患者帶來終身殘疾和終生的遺憾。即使患者被轉(zhuǎn)到康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)治療,差不多都在1個多月或數(shù)月后，有的甚至在數(shù)年后，此時，已錯過最佳的康復(fù)治療時機，只能做到事倍功半，效果極差；患者從此便不可能再回歸社會，亦不能回歸家庭。給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦中風(fēng)腦功能損傷后認(rèn)知功能的康復(fù)腦中風(fēng)患者中有相當(dāng)一部分的病人會留有程度不同的認(rèn)知功能障礙；如何康復(fù)仍然是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一重要難題。認(rèn)知功能與行為上的異常往往比軀體殘缺還要重要，此點已逐漸為康復(fù)工作者所認(rèn)識。治療認(rèn)知功能的藥物治療認(rèn)知功能的藥物可分為三個方面：記憶、注意、失語癥。增強記憶的藥物有——乙酰膽堿、膽堿能前身、膽堿酯酶抑制劑、單胺類藥物。治療認(rèn)知功能的藥物減輕注意障礙的藥物有——利他林、苯丙胺、可樂寧、苯異妥英、普羅替林、阿米替林、金剛烷胺等。改善失語癥的藥物有——溴隱停、阿米替林等，并詳細闡述了各種藥物的作用機制、副作用。腦中風(fēng)后失語是臨床較常見的病癥之一，對失語的神經(jīng)康復(fù)是目前的一項重要任務(wù)。臨床須解決的問題：漢語失語的檢查方法；漢語特點的制定；漢語失語的語言功能康復(fù)方法和手段。漢語失語檢查法按自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫六個方面檢查。書寫訓(xùn)練，不僅能促進手的功能康復(fù)，還可刺激大腦中語言中樞相應(yīng)區(qū)域功能的發(fā)展；有利于語言功能的恢復(fù)和改善。急性腦血管病致皮層下失語經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后均有不同程度的恢復(fù)，臨床上皮層下失語的發(fā)病率很高，其語言的康復(fù)過程醫(yī)護人員應(yīng)給予重視，并注意康復(fù)治療的規(guī)范化、個體化。影響失語康復(fù)的因素很多，但盡早開展全面規(guī)范科學(xué)的失語康復(fù)治療和出院后堅持鍛煉最為重要。植物狀態(tài)的康復(fù)植物狀態(tài)的神經(jīng)康復(fù)診斷、評價、預(yù)后預(yù)測目前必須規(guī)范昏迷、植物狀態(tài)、低反應(yīng)狀態(tài)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)某些人常用“植物人”這一術(shù)語診斷，是不嚴(yán)謹(jǐn)、含糊不清的，意味著只要有生命體征存在的“意識不清”的患者，就是植物人，而真正植物狀態(tài)應(yīng)有神經(jīng)行為上的表現(xiàn)，而神經(jīng)行為的不同意味著不同的預(yù)后，所以建議摒棄“植物人”這一術(shù)語。植物狀態(tài)的神經(jīng)康復(fù)治療從兩方面著手，即常規(guī)基本治療及輔助特殊治療。常規(guī)基本治療——包括基本的藥物治療、護理及傳統(tǒng)的康復(fù)治療。輔助特殊治療包括——環(huán)境刺激法、操作刺激法、感覺刺激法、神經(jīng)刺激法、藥物刺激法及高壓氧治療。植物狀態(tài)的發(fā)病因素：與病灶部位、病灶大小有關(guān)，而與梗死灶的數(shù)量無明顯關(guān)系；反復(fù)癲癇發(fā)作是造成植物狀態(tài)的原因之一；肺部感染是造成植物狀態(tài)患者最主要的死亡原因。預(yù)防腦血管病及其并發(fā)癥是防止出現(xiàn)植物狀態(tài)的主要立足點。PARTONE中風(fēng)病人的語言康復(fù)訓(xùn)練失語癥——是言語信號的認(rèn)識（聽、視覺）和表達（說、寫）障礙。是腦內(nèi)言語形成階段各結(jié)構(gòu)的損害或生理過程失調(diào)造成的癥候群。無感覺缺失、肌肉癱瘓或精神障礙。是由優(yōu)勢半球大腦皮質(zhì)言語代表區(qū)及其纖維病變所引起的，可在多種原因的大腦疾病中發(fā)生。PARTTWO言語——分為口語、聽語、閱讀及書寫四個方面。運動性失語——是主側(cè)半球額下回后部、運動性語言中樞或其纖維病變。完全性運動性失語癥——連個別字、詞或音節(jié)都不能發(fā)出，而只能發(fā)聲。不完全性運動性失語癥——能發(fā)出個別的語音，但不能從語言構(gòu)成詞句，因而發(fā)出的個別語音也雜亂無章，不能令人理解。命名性失語-----是主側(cè)顳上回后部與角回之間病變，是視覺和聽覺初級中樞傳來的信號不能綜合分析，聯(lián)系完全中斷絕，以致物體的視象（第一信號系統(tǒng)）不能和物體的言語信號（第二信號系統(tǒng)）結(jié)合起來，患者說不出物體的名稱，但可說出他們的用途。說不出鋼筆，可說出是寫字的。聽語障礙——主要是聽語的理解障礙。感覺性失語——是主側(cè)半球顳上回后部病變，輕癥能聽懂語句，但提問太快或內(nèi)容復(fù)雜時即有理解困難。病重時簡單語句也不能理解。要病人取某一物體可能取錯，嚴(yán)重者說話多，快而流利，但答非所問。閱讀障礙——主要是看到文字符號的形象、讀不出字音，不知其意義。有失讀癥、視覺性失語等名稱。病變位于主側(cè)角回和視區(qū)皮層。多伴有失寫、失算、體象障礙、空間方位失認(rèn)及右側(cè)偏盲等癥狀。書寫障礙——主要是不能用文字的書寫表達，稱為失寫癥或書寫不能。常伴有失讀、口語及聽語障礙，但程度較輕。病變位于口語中樞或主側(cè)半球緣上回的運用中樞。筆語和口語的皮層中樞重疊（迭），但發(fā)展因人而異，有人善于辭令，有人善于文筆。因而病癥不僅和部位有關(guān)，也和訓(xùn)練有關(guān)。失語癥的分類：外側(cè)裂周圍失語綜合征Broca失語(Brocaaphasia.BA)Wernicke失語(Wernickeaphasia.WA)傳導(dǎo)性失語(Conductionaphasia,CA)失語癥的分類：

2.經(jīng)皮層性失語(Transcorticalaaphasia)或稱分水嶺區(qū)失語綜合征(Borderzoneaphasiasyndrome)

（1）經(jīng)皮層運動性失語(transcorticalmotoraphasia)（2）經(jīng)皮層感覺性失語(transcorticalsensoryaphasia)（3）經(jīng)皮層混合性失語(mixedtranscorticalaphasia)失語癥的分類：完全性失語(globalaphasia)命名性失語(anomicaphasia)經(jīng)皮層下失語綜合征(subcorticalsphasiasyndrome)丘腦性失語(thalamicaphasia.TA)底節(jié)性失語(basalganglionaphasia)純詞聾的病灶部位：位于優(yōu)勢半球或雙側(cè)顳上回中部，Wernicker區(qū)前緣皮層及皮層下。Wernicker失語——可伴有純詞聾的成分，而純詞聾則極少見?？稍赪ernicker失語的恢復(fù)階段中出現(xiàn)。傳導(dǎo)性失語（CA）病變部位：是優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。弓狀纖維（束）這一白質(zhì)帶在下部頂葉深部走行，將顳頂聯(lián)合皮質(zhì)的大部分與運動前區(qū)皮質(zhì)聯(lián)系起來。該失語綜合征并非源于詞語信息從感覺到運動區(qū)傳導(dǎo)障礙，而是語言中心區(qū)的損害，即是一種內(nèi)部言語的障礙。復(fù)述障礙———是因從后部言語分析器到前部言語編碼區(qū)的聽覺信息精確解碼的傳遞有缺陷。命名——是一個較復(fù)雜的心理過程，需要有正常的視知覺，語音知覺、神經(jīng)過程的靈活性以及詞選擇的控制力等。正常的命名要靠整個大腦協(xié)同作用來實現(xiàn)。logo命名失語綜合征的病灶部位——位于優(yōu)勢半球顳頂結(jié)合區(qū)、顳枕結(jié)合區(qū)或顳葉后部。皮層下失語的病灶部位——位于丘腦及紋狀體-內(nèi)囊區(qū)病變所引起的失語。言語——是復(fù)雜的神經(jīng)感覺—運動功能，是與思維活動緊密聯(lián)系的。詞——具有一定的讀音和意義，語法是詞組句子的規(guī)則。詞的記錄符號是文字。言語——由詞匯與語法所構(gòu)成，言語是以詞為信號來完成思想交流的。外部語言——口語（說話）用耳聽口說，文字用眼看手寫，這是言語的聲音及符號經(jīng)聽覺及視覺器官感受后，由口部及手部運動來表達，稱之為外部語言。內(nèi)部語言——言語還有大腦的思維活動，包括言語信號的認(rèn)識、儲存、再現(xiàn)或回憶，稱之。構(gòu)音困難——痙攣性、馳緩性、運動障礙性、運動失調(diào)性、肌肉病變所致的構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙——是口語的言語障礙。詞語和語法正常，由發(fā)音器官神經(jīng)—肌肉的器質(zhì)性病變所產(chǎn)生。痙攣性構(gòu)音障礙——由上運動神經(jīng)元損害后發(fā)音肌肉的肌張力增加及肌力減弱所發(fā)生，是假性球麻痹的癥狀之一。其特點是：說話緩慢費力、字音不清、聲輕調(diào)低、鼻音較重，常伴有吞咽困難及強哭強笑。馳緩性構(gòu)音困難——由下運動神經(jīng)元損害或肌病的發(fā)音，構(gòu)音肌弛緩無力所產(chǎn)生，是真性球麻痹的一種表現(xiàn)。其特點是：說話時鼻音特重，呼氣發(fā)音時因鼻腔漏氣而語句短促、字音含糊不清，伴有舌肌萎縮與顫動，舌肌及口唇動作緩慢，軟腭上升不全，吞咽困難，進食易嗆咳，食物常從鼻孔流出。運動障礙性構(gòu)音困難——是基底節(jié)或錐體外系疾病中出現(xiàn)，是發(fā)音肌的不自主運動和肌張力改變所產(chǎn)生。運動減少性發(fā)音困難——如震顫麻痹綜合征的說話緩慢、發(fā)音低平單調(diào)，可有顫音及第一字音的重復(fù)，主要由發(fā)音肌強直所致。運動過多性發(fā)音困難——小舞蹈病病人說話有發(fā)音高低長短、快慢不一，可突然開始或中斷，是因發(fā)音肌不自主運動所致。運動失調(diào)性構(gòu)音困難——是小腦或其腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變的結(jié)果。特點：說話含糊不清，字音常常突然發(fā)出（爆發(fā)性語音），聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)（吟詩狀或分節(jié)性言語）；由發(fā)音肌的協(xié)調(diào)動作障礙所產(chǎn)生。肌肉病變所致的構(gòu)音障礙——重癥肌無力的發(fā)音困難也屬于馳緩性發(fā)音困難，但病情有波動性、疲勞時加重，休息后好轉(zhuǎn)。肌強直癥的構(gòu)音困難是運動過少性構(gòu)音困難。常用的針灸治療方法：主穴：風(fēng)池、風(fēng)府、治嗆穴（在風(fēng)池下1.5寸處。）、醫(yī)明、廉泉、外金津玉液、舌中、人迎配穴：頭針情感區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)等?？谡Z表達能力的康復(fù)訓(xùn)練：先要進行舌肌、面肌、軟愕和聲帶運動的訓(xùn)練，以使語言肌肉的功能得以恢復(fù)。發(fā)音訓(xùn)練最簡單的方法是結(jié)合日常生活令患者與人交談。聽理解障礙的康復(fù)辦法是教患者看訓(xùn)練者發(fā)音時的口唇動作與聲音的聯(lián)系，并配以物或圖，以達到理解目的。

文字理解力的康復(fù)訓(xùn)練：讓患者看物或畫，或以指字復(fù)述的方式進行朗讀訓(xùn)練。

書寫的康復(fù)訓(xùn)練：應(yīng)從寫患者的姓名開始，漸至抄寫詞句，直至寫短文，用左手寫。logo語言康復(fù)訓(xùn)練最好在家中由家屬幫助進行。因沒有干擾，且可以結(jié)合日常生活，比在醫(yī)院內(nèi)進行更為有效。中風(fēng)老人的社會及文化背景不同，故語言康復(fù)訓(xùn)練一對一進行效果更佳。此外，理療、超聲波治療、針灸及促進神經(jīng)代謝藥物治療、活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)的中草藥治療等均可同時采用，以利卒中的康復(fù)訓(xùn)練更快取得成效。卒中患者語言和運動功能康復(fù)訓(xùn)練效果的快、優(yōu)、劣主要取決于家庭成員的關(guān)心程度。故一般來說，與子女同住者比不與子女同住的卒中老人功能恢復(fù)得快。PARTTHREE康復(fù)鍛煉的注意事項每學(xué)一個動作，務(wù)必了解其具體內(nèi)容、功能和正確做法，每練一個動作，務(wù)必做到姿勢正確并把意念集中在這個動作正在鍛煉的主要身體部位上.每鍛煉某一部位肌肉，就應(yīng)該使該肌肉連續(xù)多次受到所需要的一定強度的刺激，并要它完成一定量的工作負(fù)荷，來促使人體的組織和力量為適應(yīng)這種強度的刺激和負(fù)荷而得到發(fā)展起來。再者，要在人體的組織和力量已發(fā)展到能完全適應(yīng)某種刺激強度和勝任該工作負(fù)荷后，就必須再逐步適當(dāng)增大刺激強度和負(fù)荷量。否則，進步就會停止。在一次康復(fù)鍛煉課程中，每個動作的負(fù)荷是用某種重量連續(xù)做多少次數(shù)（算為一組），共做多少組構(gòu)成的。一次鍛煉的總負(fù)荷是由各個動作的負(fù)荷相加而成的。重量愈大，次數(shù)和組數(shù)愈多，負(fù)荷量就愈大。同樣的負(fù)荷量在愈短的時間內(nèi)完成，一個動作和下一個動作之間的間歇愈短，運動強度就愈大。當(dāng)做某個動作時感到吃力，在做到已難以繼續(xù)再做的情況下而仍然勉力再做的堅持程度愈高，對肌肉的刺激強度就愈大。負(fù)荷和強度的增加應(yīng)力求適應(yīng)。對條件不同、目的不同和鍛煉階段不同者，其增加程度都應(yīng)有所不同。處理是否得當(dāng)，會影響進步的快慢。要時常改變鍛煉項目。如果鍛煉某部分肌肉長期采用相同的動作，就會因習(xí)慣動作而感受不到新鮮刺激，從而降低鍛煉效果。每經(jīng)過一至兩個月，可全面改變一下康復(fù)鍛煉課程，也可在一定時期內(nèi)同時編訂兩或三