妊娠合并肺動脈高壓的診治

定義肺動脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點的臨床綜合征正常人靜息狀態(tài)下的平均肺動脈壓(PAP)為11∽17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限為20mmHg靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測定的平均肺動脈壓≧25mmHg,即定義為PH產(chǎn)科臨床：超聲檢測肺動脈收縮壓≥30mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；30～49mmHg為輕度，50～79mmHg為中度，≥80mmHg為重度2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension概述Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–1030.大約60%患者孕前伴有肺動脈高壓，30%孕期時才發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓，對孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國），1.1/100,000（英國）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動脈高壓患者的死亡率仍高達30-50%在美國，還沒有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南!

只有一些通過PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報告NICE（2013）肺動脈高壓分類根據(jù)病因不同,將PH分為5類：第1類:動脈型PH(pulmonaryarterialhypertension,PAH)：IPAH(特發(fā)性)、遺傳性PH、藥物和毒物誘導(dǎo)的PH、疾病相關(guān)性PH（結(jié)締組織病相關(guān)性PH、HIV感染相關(guān)性PH、先天性心臟病相關(guān)性PH、血吸蟲病相關(guān)性PH、慢性溶血性貧血所致PH、新生兒持續(xù)性PH）第1'類:肺靜脈閉塞病和(或)肺毛細血管瘤病第2類:左心疾病所致PH第3類:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、伴有限制和阻塞性通氣功能障礙的其他肺疾病、睡眠呼吸紊亂、肺泡低通氣疾病、慢性高原暴露、肺發(fā)育異常第4類:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5類:原因不明和(或)多因素所致PH：血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝病等

SimonneauG.JAmCollCardiol.2013妊娠合并PH最常見的是繼發(fā)于先天性心臟缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAHNo.3根據(jù)肺血流動力學(xué)特征,將PH分為:毛細血管前PH:平均肺動脈壓≧25mmHg,肺毛細血管楔壓≦15mmHg毛細血管后PH:平均肺動脈壓≧25mmHg,肺毛細血管楔壓>15mmHg第1、1c、3、4、5類屬于毛細血管前PH,而第2類屬于毛細血管后PHNo.2No.1肺動脈高壓分類發(fā)病機制肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、毛細血管及肺靜脈主要功能是進行氣體交換血流動力學(xué)有以下四大特點：

①壓力低：正常靜息時肺動脈壓平均壓為（12±2）mmHg，收縮壓不超過25mmHg

②阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄、擴張度大；

③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環(huán)為短

④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力妊娠合并肺動脈高壓的病理生理改變InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011妊娠SVR↓CO↑高凝狀態(tài)氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室擴張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量酸中毒右室缺血病理改變Normalpulmonaryartery01Abnormalpulmonaryartery02肺動脈高壓由肺動脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因為血管收縮過強03Circulation.2009;119:2250–229404肺內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的相互作用Proc.2009;84:191–207診斷和評估病史、癥狀及體征.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化驗BNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心電圖、胸片右心導(dǎo)管檢查——金標(biāo)準(zhǔn)多普勒超聲心動圖——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction世界衛(wèi)生組織基于NYHA心功能分級修訂的

PH功能分級EurHeartJ.2011;32:3147–3197STEP4STEP3STEP2STEP1I級：PH患者體力活動不受限。日常的體力活動不會引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥II級：PH患者體力活動輕度受限,靜息時無不適,日常體力活動引起不相稱的呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥III級：PH患者體力活動明顯受限,靜息時無不適,低于日常的體力活動引起過度呼吸困難、乏力、胸痛或近乎暈厥IV級：PH患者進行任何體力活動時即可出現(xiàn)癥狀,有右心衰竭的體征,靜息時即可能出現(xiàn)呼吸困難和(或)乏力,體力活動時癥狀加重妊娠合并肺動脈高壓的評估與隨訪妊娠合并肺動脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動脈高壓治療方案開始LMWH--臥床休息或住院時若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時優(yōu)化肺動脈高壓治療方案產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護治療流程JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–14PAH患者妊娠成功教育計劃生育專家治療PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床護理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）肺動脈高壓患者的治療方法藥物注意事項改變生活方式氧療多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護，減少出血及血腫的風(fēng)險利尿劑建議托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯密切監(jiān)護，避免液體負荷過重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴張藥鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑（波生坦）只在血管擴張劑實驗為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級，伊洛前列素為C級西地那非較安全但用藥經(jīng)驗有限禁忌使用，易致畸形完善的術(shù)前評估,尤其是正確評估肺動脈高壓及肺血管病變的可逆程度1圍術(shù)期肺保護和循環(huán)支持2預(yù)防和避免可能因麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺動脈高壓的因素3針對肺動脈高壓右心衰治療4麻醉醫(yī)師在PH患者圍術(shù)期作用？防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險）01防止肺動脈壓急性升高（肺動脈高壓危象、右心衰風(fēng)險）妊娠合并肺動脈高壓的治療沒有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細制定的個體化治療方法02兩條原則：PH患者圍手術(shù)期處理原則肺動脈高壓的患者的術(shù)前評估及處理CHEST2013;144(1):329–3401.多學(xué)科團隊，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2.評估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評估手術(shù)的風(fēng)險及優(yōu)點3.評估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實驗多普勒超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時）4.評估合并癥5.盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險決定是否繼續(xù)用藥PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動脈高壓治療藥物--控制液體平衡--避免血容量過多/過少--確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓--避免循環(huán)血管擴張劑--維持竇性節(jié)律--必要時用升壓藥物--使右室后負荷增加降到最少--糾正低氧血癥及酸中毒--肺特異性血管擴張藥--防止并積極治療右室缺血和右心衰插管--阿片類藥物，咪達唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管避免呼吸性酸中毒--應(yīng)對好插管后低血壓誘導(dǎo)--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥監(jiān)護--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動脈血壓無創(chuàng)檢測--中心靜脈壓或肺動脈壓插管檢測--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動圖麻醉時機械通氣--使用低流量通氣保護肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--通過增加FiO2而非PEEP來優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥右心缺血及右心衰治療原則I）動態(tài)監(jiān)測II）維持足夠的全身灌注壓III）診斷并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開始機械循環(huán)支持--維持足夠右室前負荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血--積極治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO2:35-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--防止低氧血癥和戰(zhàn)栗--防止AWpressure大幅波動--肺細血管擴張藥物使肺血管阻力的增加↓--機械循環(huán)支持（超濾）--主動脈球囊反搏--體外膜肺氧合分娩時機及注意事項分娩時間:

孕34周左右計劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依據(jù)個體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）陰道分娩不視為絕對禁忌多數(shù)嚴(yán)重PH病例計劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇手術(shù)時可采取側(cè)臥位經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)優(yōu)點血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下?lián)衿谶M行處理緊急情況（產(chǎn)婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點第二產(chǎn)程延長，不可控制的引陰道出血和血流動力學(xué)改變的不利影響麻醉的風(fēng)險增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風(fēng)險大PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–173麻醉方式麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對于NYHA

I-II級患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對于NYHAⅢ-Ⅳ級患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對血管擴張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）Chest.2013;143:1330–1336硬膜外麻醉全麻優(yōu)點對心