臨床心律失常的分類、發(fā)生機(jī)制及診斷

心律失常的分類、發(fā)生機(jī)制及診斷

心律失常是指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等的任一項(xiàng)異常。

心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野氏纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒?dòng)的起搏點(diǎn)，竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)前、中、后三條結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。左束支后分支細(xì)長(zhǎng)，分支晚；兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。（圖3－3－1）。0102心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)，竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動(dòng)脈供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支，而左束支后分支則由左冠狀動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈供血。心律失常的分類

沖動(dòng)起源異常所致的心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、竇房阻滯。一、按病理生理分類異位心律被動(dòng)性異位心律①逸搏（房性

房室交界性、室性）；②逸搏心

律（房性、房室交界性、室性）。

主動(dòng)性異位心律①過(guò)早搏動(dòng)（房

性、房室交界性、室性）；②陣發(fā)

性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）；③

心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、

心室顫動(dòng)。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心律失常

生理性干擾及房室分離。

病理性竇房傳導(dǎo)阻滯，心房

內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支

及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。

房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜

合征。按臨床心率變化分類臨床上，心律失?？砂雌浒l(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類，此種分類方法較為簡(jiǎn)便，實(shí)用。01快速性心律失常03心動(dòng)過(guò)速

竇性心動(dòng)過(guò)速02過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界

性、室性）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

非折返性房性心動(dòng)過(guò)速

非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速（2）室上性室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性）

尖端扭轉(zhuǎn)型

加速性心室自主心律（3）室性3．撲動(dòng)和顫動(dòng)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、

心室顫動(dòng)4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征緩慢性心律失常

竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停1搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜2合征

房室交界性心律

心室自主心律3引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯一度、二度（Ⅰ型、

型）、三度

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻

滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支

阻滯、左后分支滯、雙側(cè)束支阻滯、右

束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分

支傳導(dǎo)阻滯。一、快速性心律失常發(fā)生機(jī)理

折返是發(fā)生快速心律失常的最常見(jiàn)的機(jī)理。形成折返激動(dòng)的條件是：①閉合環(huán)；②在環(huán)形通路一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，從而可完成一次折返的激動(dòng)。01沖動(dòng)傳導(dǎo)異常－－折返02竇房結(jié)和異位起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)。竇房結(jié)或其某些傳導(dǎo)纖維的自發(fā)性除極明顯升高，該處所形成的激動(dòng)更可控制整個(gè)心臟導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。或提前發(fā)出沖動(dòng)形成期前收縮。自律性增高觸發(fā)活動(dòng)

某些情況下，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣的積累，引起動(dòng)作電位后的除極化，稱為后除極化。當(dāng)后除極化的振幅繼續(xù)增高時(shí)，能達(dá)到閾水平和引起重復(fù)的激動(dòng)。連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)即可形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。（圖3－3－2）二、緩慢性心律失常發(fā)生機(jī)理

竇房結(jié)自律性受損

如因炎癥、缺血、壞死或纖維化可致竇房結(jié)功能衰竭，起搏功能障礙，引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏。竇房結(jié)及心房病變，可引起竇房阻滯，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室結(jié)或房室束的傳導(dǎo)功能降低，竇房結(jié)的興奮激動(dòng)不能如期向下傳導(dǎo)而引起，可分為生理性和病理性兩種，按程度不同，房室傳導(dǎo)阻滯分為三度。（二）傳導(dǎo)阻滯心律失常的診斷心律失常的存在及其類型；心律失常誘發(fā)因素，如：煙、酒、咖

啡、運(yùn)動(dòng)與精神刺激等；心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；心

律失常對(duì)病人造成的影響及后果。123病史體格檢查

除檢查心率與心律外，某些心臟體征有助于心律失常的診斷。竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心率逐漸減慢，停止按摩后又回復(fù)原來(lái)水平。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的反應(yīng)則是突然終止或無(wú)變化。心電圖檢查

心電圖是診斷心律失常最重要檢查技術(shù)。應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄清楚P波。節(jié)律分析包括：P波與QRS波群形態(tài)是否正常，以確定其來(lái)源，心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，頻率各為若干？PR間期是否恒定？P波與QRS波群的關(guān)系。動(dòng)態(tài)心電圖

連續(xù)記錄病人24小時(shí)的心電圖，便于了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失?；蛐募∪毖l(fā)作與日?；顒?dòng)的關(guān)系，協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效。起搏器是否出現(xiàn)功能障礙。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

有助于鑒別竇性心動(dòng)過(guò)緩是否由迷走神經(jīng)張力增高所致？了解室性早搏是功能性還是器質(zhì)性。將電極導(dǎo)管放置于食管的心房水平，能記錄到心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。

可用來(lái)判斷室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制，如是旁道還是房室結(jié)雙徑路。食管心電圖能清晰顯示心房與心室波，便于確定房與室的關(guān)系，有助于鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速。01食管心電圖02臨床心電生理檢查

心臟內(nèi)心電生理檢查是將多根電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和（或）動(dòng)脈，放置于心腔內(nèi)的不同部位記錄局部電波，常用的部位包括右心房、冠狀靜脈竇（記錄左心房電波）、希斯束、右心室（圖3-3-3）。

臨床上心電生理檢查包括三個(gè)方面：①診斷性應(yīng)用：確立心律失常及其類型；②治療性應(yīng)用