外科學(xué)課件7麻醉

第七章麻醉麻醉學(xué)教研室彭道珍麻醉最基本的任務(wù)：在于消除手術(shù)所致的疼痛問(wèn)題。01臨床麻醉的工作原則：安全、無(wú)痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。02現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)，但其他如急救復(fù)蘇，重癥監(jiān)測(cè)治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容和范疇。03第一節(jié)緒論麻醉方法及分類：

1全身麻醉吸入全麻靜脈全麻表面麻醉

2局部麻醉局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨上徑路區(qū)域阻滯臂叢阻滯肌間溝徑路神經(jīng)阻滯腋徑路頸叢阻滯

3椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯4復(fù)合麻醉5基礎(chǔ)麻醉

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。215圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。4外科疾病本身所引起的病理生理改變。3任何麻醉方法和麻藥對(duì)病人的生理功能都有一定的影響。麻醉前病情評(píng)估01評(píng)估的方法和措施具體的評(píng)估方法是：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）五級(jí)分類法（表8-2）進(jìn)行評(píng)估。02營(yíng)養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認(rèn)識(shí)內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評(píng)價(jià)。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)仍較大。麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)體格方面的準(zhǔn)備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。精神狀態(tài)的準(zhǔn)備：胃腸道的準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4—8小時(shí)，禁水2—3小時(shí)。麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備：麻醉前用藥消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目的藥物的選擇麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來(lái)選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時(shí)間。常用藥物麻醉選擇的原則總的原則是要在滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對(duì)病人最為有利的麻醉方法和藥物。應(yīng)根據(jù)病人的情況包括年齡、所擬行手術(shù)的部位、方式、術(shù)者的特殊要求和技術(shù)水平，以及并存病的嚴(yán)重程度，重要臟器功能，病人情緒與合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外還應(yīng)考慮包括麻醉者的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣，麻醉設(shè)備和藥品方面的條件等。2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)處理。麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理：麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：呼吸功能的監(jiān)測(cè):保持呼吸功能正常是一項(xiàng)十分重要的任務(wù)：監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標(biāo)：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理其他監(jiān)測(cè)：除以上監(jiān)測(cè)還應(yīng)密切觀察全身情況。如非全麻病人應(yīng)注意神志和表情的變化。小兒的體溫監(jiān)測(cè)，全麻病人的尿量監(jiān)測(cè)，心功能不良者應(yīng)行心電監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、給氧。特殊病人心電監(jiān)測(cè)，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監(jiān)測(cè)。全麻后清醒延遲的處理：保持呼吸道通暢：維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：惡心嘔吐的處理：主要是保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及注意麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理。麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理全身麻醉定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。常用吸入麻醉藥：氣態(tài)吸入性麻醉藥：液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。010203全身麻醉藥吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡有效濃度（MAC）來(lái)衡量的：01MAC越小，其麻醉效能越強(qiáng)。從表8-4可見(jiàn)，吸入麻藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，即油/氣分配系數(shù)越高，其麻醉強(qiáng)度越大，而MAC則越小。02MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標(biāo)。03吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關(guān):血/氣分配系數(shù)越低，其誘導(dǎo)和蘇醒的速度則越快。04理化性質(zhì)與藥理性能：代謝與毒性：01主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過(guò)程。02衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。03理化性質(zhì)與藥理性能：常用靜脈麻醉藥及其優(yōu)缺點(diǎn)：肌肉松弛藥：01作用特點(diǎn)：它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來(lái)的危害。02作用機(jī)制和分類：肌松藥的作用機(jī)制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥。03應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)：為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用。應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。低溫降低可延長(zhǎng)肌松藥的肌松作用。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥。筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過(guò)敏史體質(zhì)者慎用。麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用氣管內(nèi)插管術(shù)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1全身麻醉的實(shí)施全麻的誘導(dǎo)：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。吸入誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)法：全麻的維持：全麻五要素就是意識(shí)喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。全麻深度的判斷：乙醚吸入麻醉的典型體征：乙醚本身特點(diǎn)是：麻醉深度變化較慢，層次分明，臨床上易理解和掌握其分期基本點(diǎn)仍為當(dāng)今麻醉深度的判斷參考。乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是：以對(duì)意識(shí)、痛覺(jué)、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全麻過(guò)程，即全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程。3214全麻深度的辨認(rèn)要點(diǎn)：應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對(duì)意識(shí)、感官、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來(lái)綜合判斷。全麻的并發(fā)癥及處理反流與誤吸：（二）呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通氣量不足：主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血?dú)夥治鍪綪aCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血癥：吸空氣時(shí)SPO2<90%，PaO2<8KPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)PaO2<12KPa(90mmHg)即為低氧血癥。低血壓：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓絕對(duì)值低于80mmHg。高血壓：舒張壓>100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見(jiàn)小兒麻醉）：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。局部麻醉定義：用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識(shí)清醒。局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國(guó)內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)能影響：起效時(shí)間：PKa愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過(guò)神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時(shí)起效時(shí)間延長(zhǎng)。彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時(shí)間越長(zhǎng)。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：麻醉效能弱和作用時(shí)間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的利多卡因。麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長(zhǎng)的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。局麻藥毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過(guò)一定閥值，就可發(fā)生毒性反應(yīng)，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴(yán)重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者稱高敏反應(yīng)。1．常見(jiàn)原因：（1）一次用量超過(guò)病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。2.癥狀：3預(yù)防

吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：1．吸收與分布：從作用部位吸收血液循環(huán)分布肺血流灌注較好的器官心、腦、腎肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過(guò)高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴(kuò)張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素（1：20萬(wàn)）可使血管收縮，延緩麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間并減少毒性作用。生物轉(zhuǎn)化和清除：STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1處理：輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定5～10mg。如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉1～2mg/Kg。如驚厥反復(fù)發(fā)作，應(yīng)靜注琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率<60次/分，可靜注阿托品0.5mg。呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。010203040506局部麻醉方法表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過(guò)粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。局部浸潤(rùn)麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用稱為局部浸潤(rùn)麻醉?；静僮鞣椒ǎ撼Ｓ盟幬铮鹤⒁恻c(diǎn)：區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神經(jīng)的前支組成。C適應(yīng)證與并發(fā)癥：F實(shí)施原則：操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。B常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑