一例妊娠期糖尿病患者的護(hù)理查房課件

一例妊娠期糖尿病患者的護(hù)理查房護(hù)理查房護(hù)理診斷、措施及疾病相關(guān)知識(shí)病情介紹體格檢查病情介紹一病情介紹：床號(hào)：1103床姓名：潘XX性別：女年齡：23歲入院日期：2014-12-15入院醫(yī)療診斷：

1.G1P0孕38+4周LOA

2.妊娠期糖尿病3.胎兒窘迫？4.羊水過(guò)少

四史現(xiàn)病史:患者因“停經(jīng)38+4周，胎兒監(jiān)護(hù)不滿(mǎn)意1天”于2014-12-1514:50入院，LMP:2014-02-18，EDC:2014-12-25，平素月經(jīng)規(guī)則，14歲初潮，5天/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。孕20周左右自覺(jué)胎動(dòng)至今，定期產(chǎn)前檢查，孕36周時(shí)因羊水過(guò)少于本院住院治療，OGTT檢查示妊娠期糖尿病。四史本次入院時(shí)無(wú)宮縮，無(wú)陰道見(jiàn)紅及流液。胎心140次/分，宮高31cm，腹圍98cm，胎位：LOA。一般情況可，心肺未聞及明顯異常，晚孕腹型，肝脾肋下未及，脊柱四肢無(wú)畸形。四史入院后給予糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)血糖及零點(diǎn)血糖。聽(tīng)胎心q4h，吸氧40minbid.NST示反應(yīng)型。四史于2014-12-16日因“羊水過(guò)少、妊娠期糖尿病及臍帶繞頸”在硬膜外+腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血300ml,尿量200ml，頭位順取一女?huà)?，體重3300kg，Apgar評(píng)分1分鐘為9分，5分鐘為9分，羊水清，新生兒發(fā)育成熟，外觀無(wú)畸形。四史患者術(shù)后安返病房，神志清醒，面色紅潤(rùn)，生命體征平穩(wěn)，刀口敷料干燥，子宮收縮好，宮底臍平，陰道出血少，尿管通暢，尿色清，鎮(zhèn)痛泵通暢在位。術(shù)后予縮宮，抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療。生育史0-0-0-002今術(shù)后第一天，予流質(zhì)飲食，夜間間斷入睡，尿管拔除后小便未解，肛門(mén)未排氣，腹不脹，有少量初乳，能母乳喂養(yǎng)，嬰兒吸吮好。01四史既往史：患者既往體健，無(wú)心、肝、腎疾病，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。1過(guò)敏史：患者無(wú)藥物食物過(guò)敏史。2家族史：無(wú)高血壓、糖尿病史。3四史飲食情況：平時(shí)飲食規(guī)律，以低糖為主，現(xiàn)在予流質(zhì)飲食。休息與睡眠情況：平時(shí)休息睡眠較好?，F(xiàn)在因刀口及宮縮痛夜間間斷入睡。排泄情況：平素大小便正?！，F(xiàn)在肛門(mén)未排氣，尿管已拔，小便未解。日?；顒?dòng)與自理情況：現(xiàn)可適當(dāng)下床活動(dòng)，生活部分自理。嗜好：無(wú)不良嗜好。0304050102五方面精神狀態(tài)：一般，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。心理狀況：良好。家庭關(guān)系：家庭關(guān)系和睦，夫妻感情較好。對(duì)疾病的檢查：了解不多。性格及交往能力：性格外向，有一定得交際能力。經(jīng)濟(jì)關(guān)系：良好，無(wú)費(fèi)用擔(dān)心。六社會(huì)T：36.7℃P：76次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，皮膚完整。產(chǎn)科檢查：子宮收縮好，宮底臍平，刀口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。陰道出血量少，色暗紅，無(wú)臭味。雙側(cè)乳房不脹，分泌少量初乳，能母乳喂養(yǎng)。體格檢查輔助檢查血糖：三餐前血糖為4.5～6.2mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖6.8mmol/L零點(diǎn)血糖為4.8mmol/L門(mén)診彩超示：羊水指數(shù)為7.4cm住院后彩超示：1.羊水過(guò)少，羊水指數(shù)為4.6cm。提示臍帶繞頸16號(hào)復(fù)測(cè)羊水指數(shù)為5.0cm疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)自理能力缺陷與手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與切口疼痛、母乳喂養(yǎng)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病疾病及母乳喂養(yǎng)的知識(shí)有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病及導(dǎo)尿管有關(guān)有下肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)焦慮：與環(huán)境改變，擔(dān)心胎兒及本人的預(yù)后有關(guān)有胎兒受傷的危險(xiǎn)與糖尿病及羊水臍帶繞頸有關(guān)主要的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)（2014-12-1518：00））預(yù)期目標(biāo)：患者于2日內(nèi)自訴疼痛有所減輕，舒適感增強(qiáng)護(hù)理措施：協(xié)助病人6小時(shí)后取舒適臥位；下床時(shí)及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力，減輕疼痛；教會(huì)病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕捂刀口；轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，聽(tīng)音樂(lè)，家屬陪病人聊天等方法；嚴(yán)密觀察刀口情況有無(wú)滲出.護(hù)理操作應(yīng)集中輕柔，將輸尿管和輸液管固定好，以防止?fàn)縿?dòng)刀口引起疼痛；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕（2014-12-1715：00）2341護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃二、自理能力缺陷與手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)（2014-12-1518：00））預(yù)期目標(biāo)：病人在3日內(nèi)適應(yīng)無(wú)法自理的狀態(tài)，且基本生理需要得到滿(mǎn)足，逐漸恢復(fù)自理能力護(hù)理措施：

1.在自理能力恢復(fù)之前，護(hù)士及家屬協(xié)助產(chǎn)婦，進(jìn)食、休息、穿衣、如廁。

2.將日常生活用品及呼吸器放于伸手可觸及的地方；

3.鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)，尿管拔除后即可適當(dāng)下床活動(dòng)；

4.及時(shí)巡視輸液情況，保證輸液管通暢。評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦適應(yīng)無(wú)法自理的狀態(tài)，且基本生理需要得到滿(mǎn)足，逐漸恢復(fù)自理能力2014-12-1715：00）護(hù)理計(jì)劃睡眠形態(tài)紊亂：與切口疼痛、母乳喂養(yǎng)有關(guān)（2014-12-1618：00））護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)睡眠質(zhì)量提高.或能適應(yīng)夜間喂奶。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理提供安靜舒適的睡眠環(huán)境宣教促進(jìn)睡眠的技巧，睡前熱水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者夜間間斷入睡。（2014-12-1708：00））護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏缺乏糖尿病疾病相關(guān)及母乳喂養(yǎng)的知識(shí)。（2014-12-1514：50）護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)產(chǎn)婦能說(shuō)出糖尿病疾病及母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：向病人講解妊娠期糖尿病臨床表現(xiàn)，耐心聽(tīng)取病人的提問(wèn)并耐心解答。按時(shí)進(jìn)食，告之低血糖的表現(xiàn)及應(yīng)急措施。講明飲食治療的措施，原則上以孕婦不覺(jué)饑餓感為度。選擇血糖指數(shù)較低的粗糧，如蕎麥、玉米面、豆類(lèi)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，選擇魚(yú)、肉、牛奶、豆?jié){、豆腐等，增加維生素、鈣、鐵的攝入。指導(dǎo)合理活動(dòng)。介紹母乳喂養(yǎng)的好處；指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，協(xié)助做好母嬰早接觸、早吸奶。告之新生兒的一般生理現(xiàn)象。護(hù)理評(píng)價(jià)：孕婦能說(shuō)出疾病及母乳喂養(yǎng)部分相關(guān)知識(shí)。（2014-12-1715：00）護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃五、有感染的危險(xiǎn)與導(dǎo)尿管、糖尿病有關(guān)（2014-12-1615：40）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施：

1.每天會(huì)陰消毒兩次，及時(shí)更換會(huì)陰墊

2.囑患者多飲水，勤排尿。

3.指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化食物，高維生素、高蛋白飲食。

4.合理使用抗生素，預(yù)防感染

5.定時(shí)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染（2014-12-1715：00）護(hù)理計(jì)劃六、有下肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)。（2014-12-1618：00）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈栓塞。護(hù)理措施：1.術(shù)后早期給予踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及床上活動(dòng)雙下肢，每日3~4次，每次5分鐘；2.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者活動(dòng)雙下肢，6小時(shí)后協(xié)助翻身3.尿管拔除后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生下肢靜脈栓塞。（2014-12-1715：00）護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷：焦慮：與環(huán)境改變，擔(dān)心胎兒及本人的預(yù)后有關(guān)（2014-12-1514：50）護(hù)理目標(biāo)：病人3天內(nèi)主訴焦慮癥狀減輕或消除護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同室病友，介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，以減輕陌生感。創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮的病友接觸指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)、與同室產(chǎn)婦交談等。講解疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助孕婦獲得需要的知識(shí)和信息。引導(dǎo)孕婦說(shuō)出心理感受，提供心理安慰，給予情感支持，允許家屬陪伴鼓勵(lì)孕婦說(shuō)出有關(guān)對(duì)疾病和胎兒安全方面的問(wèn)題，給予及時(shí)解答，消除顧慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮心理有所改善。病人情緒穩(wěn)定。（2014-12-1708：00）0102護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃八.、護(hù)理診斷：有胎兒受傷的危險(xiǎn)與糖尿病及臍帶繞頸有關(guān)（2014-12-1514：50）護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間胎兒安全，護(hù)理措施：

1.教會(huì)病人注意胎動(dòng)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2.遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，低流量吸氧每天２次，每次40分鐘。

3.遵醫(yī)囑聽(tīng)胎心音每４小時(shí)1次．有異常及時(shí)通知醫(yī)生.

4.遵醫(yī)囑給予胎兒監(jiān)護(hù)。B超監(jiān)測(cè)羊水情況，如有異常，及時(shí)處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：胎兒宮內(nèi)狀況良好。（2014-12-1614：00）一種為原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱(chēng)糖尿病合并妊娠。占10％.另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期出現(xiàn)的糖尿病，又稱(chēng)妊娠期糖尿病。占90％.我國(guó)GDM發(fā)生率1％-5％，近年有上升趨勢(shì)。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。12妊娠合并糖尿病的類(lèi)型231高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率15-30％％.糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考慮妊娠。妊娠期高血壓疾病，比非糖尿病孕婦高2-4倍。感染時(shí)糖尿病主要的并發(fā)癥未能很好控制血糖的孕婦容易發(fā)生感染。妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響1羊水過(guò)多2巨大兒發(fā)生增加，使難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血3易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒4GDM再次妊娠復(fù)發(fā)率33-69％.遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17-63％將發(fā)展為2型糖尿病，遠(yuǎn)期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25-42％.由于孕婦血糖高，可通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，而胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，使胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島B細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，使胎兒巨大。01FGR:發(fā)生率21％.妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致妊娠早期胚胎發(fā)育落后。02妊娠合并糖尿病對(duì)胎兒的影響流產(chǎn)和早產(chǎn)妊娠早期高血糖可使胚胎發(fā)育異常，胎兒畸形畸形胎兒的發(fā)生率增加，為正常妊娠的7-10倍，其發(fā)生可能與早孕時(shí)高血糖有關(guān)，也可能與治療糖尿病的藥物有關(guān)。糖尿病常并發(fā)嚴(yán)重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤(pán)血供，引起死胎、死產(chǎn)。妊娠合并糖尿病對(duì)胎兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成和釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，胎兒肺成熟延遲。01新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。02妊娠合并糖尿病對(duì)新生兒的影響在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進(jìn)行75gOGTT.75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥5.1mmol/L1小時(shí)血糖≥10mmol/L2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)01孕婦無(wú)饑餓感，空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L;02餐前30分鐘：。03餐后2小時(shí)：。04夜間：。妊娠期血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)控制飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)體重的孕婦，每日熱量應(yīng)控制在30kcal/kg,其中糖類(lèi)50-60％，蛋白質(zhì)20-25％，脂肪25-30％.主食應(yīng)實(shí)行少量多餐，每日分5-6餐。由于晨間體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素拮抗激素濃度最高，糖尿病孕婦早餐后血糖最難控制，所以早餐量宜少，占全天熱量的10％，而且盡量減少攝入含淀粉類(lèi)食物，午餐及晚餐各占全天總熱量30％，上午、下午及睡前加餐各占10％。孕婦應(yīng)多攝入富含纖維素食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵和鈣。妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)妊娠期糖尿病藥物治療飲食控制以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無(wú)饑餓感為理想，否則需要增加藥物治療。藥物治療時(shí)，不能用磺脲類(lèi)降糖藥，因?yàn)榇祟?lèi)藥物可致胎兒低血糖死亡或畸形。應(yīng)選擇胰島素治療，劑量根據(jù)血糖確定，且應(yīng)注意防止低血糖或酮癥酸中毒。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，包括胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，預(yù)防胎死宮內(nèi)。胰島素過(guò)量可使血糖過(guò)低，其癥狀血糖降低的程度和速度而定，可出現(xiàn)饑餓感，精神不安，脈搏加快，瞳孔散大，焦慮，頭暈，共濟(jì)失調(diào)，震顫，昏迷甚至驚厥，必須及時(shí)給予及時(shí)使用糖類(lèi)。注射部位可有皮膚硬結(jié)、發(fā)紅和皮下脂肪萎縮等反應(yīng)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。12使用胰島素的注意事項(xiàng)有哪些？低血糖、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎、