基層醫(yī)院橈骨遠(yuǎn)端骨折的診療

橈骨遠(yuǎn)端骨折的診治骨三科羅學(xué)輝概述：橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％添加標(biāo)題01通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷添加標(biāo)題02大多數(shù)首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無法復(fù)位，必須切開復(fù)位。添加標(biāo)題04最常用的是AO／ASIF和Frykman分型添加標(biāo)題03腕部的解剖：2根前臂骨8塊腕骨腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動(dòng)，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。定義：橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個(gè)年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動(dòng)及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。病因與分類病因01020304多為間接暴力引起添加標(biāo)題最常見的損傷機(jī)制是跌倒時(shí)手過伸支撐添加標(biāo)題其次是運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷和交通事故添加標(biāo)題骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)的重要因素添加標(biāo)題分型橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。主要介紹AO／ASIF分類系統(tǒng)。及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)添加標(biāo)題部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)添加標(biāo)題A0/ASIF將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為27類。添加標(biāo)題關(guān)節(jié)外骨折(A型)添加標(biāo)題01020304A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折，A2橈骨遠(yuǎn)端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插；1B型簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折，B2橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折；2C型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。3AO/ASIF（2）Frykman分類

1976年，F(xiàn)rykman根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨的骨折情況分為八類：

I型：關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折

II型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

III型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折

IV型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

V型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折

VI型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折

VII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，但無尺骨遠(yuǎn)端骨折

VIII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折Frykman分型（3）人名分型Smith骨折Barton骨折臨床表現(xiàn)常見癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折時(shí)所見的餐叉樣畸形）和活動(dòng)度喪失。無移位骨折可以沒有明顯的畸形，但局部有壓痛。PARTONE體格檢查體檢前應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)分或視診活動(dòng)受限的程度。同時(shí)應(yīng)檢查兩側(cè)上肢以判斷萎縮（晚期表現(xiàn)）、脫位和不對(duì)稱。應(yīng)注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述癥狀提示應(yīng)行X光檢查的骨折。下橈尺關(guān)節(jié)（DRUJ）掌面和背面或尺骨莖突凹處的觸診可能會(huì)發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹?？梢酝ㄟ^對(duì)關(guān)節(jié)施加應(yīng)力或?qū)?cè)比較來判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。01正中N癱瘓?jiān)趪?yán)重粉碎和移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見。應(yīng)記錄兩點(diǎn)辨別覺和手掌肌肉功能。02輔助檢查添加標(biāo)題X線：后前位（PA）、側(cè)位添加標(biāo)題CT/MRI檢查（必要時(shí)）治療確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對(duì)骨折類型進(jìn)行分類。分型有助于決定治療的選擇。PARTONE治療原則

治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。對(duì)于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；對(duì)B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。治療方法

合復(fù)位石膏(夾板)外固定閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療方法。對(duì)于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳⒆笥覔u擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過肘；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對(duì)骨折端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1

解剖復(fù)位

恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺(tái)階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)<1mm。因?yàn)闃锕堑亩炭s是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減少對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。由此可見，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。2

功能復(fù)位

復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離<2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。（2）經(jīng)皮穿針復(fù)位固定

目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨(dú)應(yīng)用，多與外固定架結(jié)合應(yīng)用。（3）

外固定支架的應(yīng)用

954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時(shí)，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。（4）

切開復(fù)位內(nèi)固定

對(duì)于一些極不穩(wěn)定的骨折，如復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需切開復(fù)位固定。手術(shù)治療的目標(biāo)是達(dá)到解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Baratz等認(rèn)為：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位>2mm，局部應(yīng)力將增加27％～51％，同時(shí)應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。Trumble等報(bào)道橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片移位1mm就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬。因此，重建橈骨遠(yuǎn)端的正常解剖結(jié)構(gòu)顯得至關(guān)重要，手術(shù)是較為可靠的治療方法。常用的手術(shù)切口有3種：掌側(cè)切口、背側(cè)切口、橈骨莖突切口。添加標(biāo)題（5

）腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定01添加標(biāo)題腕關(guān)節(jié)置換

02添加標(biāo)題骨替代物移植問題03橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥治療

常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管