頭頸部腫瘤影像診斷與鑒別

頭頸部腫瘤影像診斷與鑒別頭頸影像學(xué)研究進(jìn)展切片與影像對(duì)照研究多排螺旋CT高分辨率MR3DFiestaFOV1844sl0.8/-0.6256x2562’02”REFORMAT脂肪抑制技術(shù)近年來(lái)，CT和MRI都有了許多新的變化和發(fā)展。使影像技術(shù)由解剖和大體成像，向動(dòng)態(tài)和功能水平發(fā)展。如CTA,MRA(血管造影），MRS（磁共振頻譜分析），PCT,PWI和DWI（灌注成像和彌散成像），F(xiàn)MRI（磁共振功能成像）等等。PerfusionCTTimetoPeakPerfusion(CBF)CT-6hr下咽鱗癌fMRI-----廣義上主要包括灌注成像、彌散成像和腦皮質(zhì)功能定位。灌注與彌散成像較早應(yīng)用于顱腦，近年試用于心臟。010102近年內(nèi)fMRI的發(fā)展明顯拓寬了原有的概念與應(yīng)用范疇。02功能性MRI(fMRI)彌散張量成像（DTI），進(jìn)一步提高設(shè)備可達(dá)到的B值，4000-10000，從而獲得更高分辨力的彌散影像。實(shí)時(shí)fMRI，快速實(shí)時(shí)顯示。螺旋fMRI，利用在K-空間螺旋采集的技術(shù)得到各種腦血流灌注的信息，如rCBU、rCBF、rMTT等。動(dòng)脈血質(zhì)子自旋標(biāo)記成像(ASL)。功能性MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamiccontrastenhanced-MRI，DCE-MRI)01是指在靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑后全過(guò)程連續(xù)采集所獲得的一系列圖像。02增強(qiáng)后腫瘤的信號(hào)強(qiáng)度可以反映腫瘤組織的灌注情況、血管通透性及細(xì)胞外間隙的體積，對(duì)比劑的流入及流出等藥物動(dòng)力學(xué)情況可以特異性的反映腫瘤的良、惡性及治療方法的效果。033DFSPGR序列TR/TE：8.4/4.0ms層厚：3.2mm層間距：0mmFOV：18cm×18cmMatrix：256×160NEX：1Bandwidth：22.7KHz動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（一）對(duì)比劑：馬根維顯，0.1mmol/kg高壓注射器經(jīng)上臂靜脈注射，2.5ml/s第一個(gè)時(shí)相掃描結(jié)束后開始注射4分59秒，12個(gè)時(shí)相13s12345Phase113s動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（二）TIC分型速升速降型正常顳肌持續(xù)上升型速升緩降型速升速降型右淚腺腺樣囊性癌，Tpeak:81.3s，WR:28.3%，TIC為C型PET與CT新技術(shù)研究和運(yùn)用明顯不如其它系統(tǒng)人員相對(duì)較少基礎(chǔ)研究薄弱且難度大，課題少空間分辨率和組織間對(duì)比度還不理想01020403現(xiàn)在的不足眼、耳、鼻及頭頸外科較其他科室規(guī)模小,重視程度不夠，發(fā)展較慢普及程度不夠，很少有專門的專業(yè)組培訓(xùn)力量差，掃描不規(guī)范，診斷水平低國(guó)內(nèi)不足高分辨技術(shù)01常規(guī)技術(shù)02各向同性掃描03掃描方位：橫斷及冠狀掃描為常規(guī)體位04靶掃描05增強(qiáng)掃描06圖象后處理：MPR\三維重建\仿真內(nèi)鏡07頭頸部病變CT檢查H質(zhì)子成像01多參數(shù)成像：T1、T2、質(zhì)子密度等02任意體位：橫斷、冠狀、斜矢狀03成像序列：SE、FSE、FE、STIR、DWI04增強(qiáng)檢查05血管成像及水成像技術(shù)06圖象后處理07無(wú)過(guò)敏及放射損傷08頭頸部病變MRI檢查頭頸部病變影像學(xué)檢查的目的顯示頭頸部解剖了解頭頸部變異顯示病變定位定量定性0102030405基線：采用聽眥線，平行視神經(jīng)01范圍：自眶上壁至眶下壁，有病變時(shí)應(yīng)以病變侵及范圍為掃描范圍02窗技術(shù)：軟組織窗、骨窗04顯示野（FOV）：14—17cm03層厚、間距：3mm/3mm或2mm/5mm，根據(jù)病變種類而定05眼眶橫斷位掃描01020304范圍：自前床突至眶上裂層厚：1-2mm，層間距1-2mm顯示野（FOV）：12—15cm基線：床鼻線。即前床突至鼻骨尖之間的聯(lián)線05窗技術(shù)：4000/700Hu視神經(jīng)管橫斷位掃描基線：垂直于硬腭01范圍：前床突前后02層厚：1-2mm，層間距1-2mm03顯示野（FOV）：12—15cm04窗技術(shù)：4000/700Hu05視神經(jīng)管冠狀位掃描126543含中胚葉上皮成分和外胚葉的間質(zhì)成分及形態(tài)多樣，多形性腺瘤源于淚腺眶部，極少數(shù)發(fā)生于淚腺瞼部或異位淚腺外上象限的橢圓形或圓形腫塊等密度；長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，信號(hào)不均勻輕至中度強(qiáng)化眶骨受壓，無(wú)骨質(zhì)破壞123456淚腺良性混合瘤眶骨蟲蝕狀破壞中度至明顯強(qiáng)化邊緣多不規(guī)則呈鋸齒狀改變侵犯周圍結(jié)構(gòu)惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺癌、粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌為最多見且高度惡性淚腺惡性上皮性腫瘤01淚腺良、惡性上皮性腫瘤：骨質(zhì)破壞的顯示是關(guān)鍵02淚腺窩炎性假瘤、淋巴瘤：呈長(zhǎng)條形，骨質(zhì)改變不明顯鑒別診斷起源于顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、交感和副交感神經(jīng)以及睫狀神經(jīng)的雪旺細(xì)胞邊界清楚、包膜完整的橢圓形或梭形腫瘤，內(nèi)部多有囊性變和出血AntoniA構(gòu)成實(shí)性細(xì)胞區(qū)和AntoniB構(gòu)成疏松粘液樣組織區(qū)神經(jīng)鞘瘤肌錐內(nèi)或肌錐外、顱眶溝通壹貳橢圓形、少數(shù)呈啞鈴形叁等密度肆略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)，囊變伍不均勻強(qiáng)化神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)包括海綿狀血管瘤、靜脈曲張、靜脈性血管瘤及淋巴管瘤。01海綿狀血管瘤、淋巴管瘤呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化。02靜脈曲張、靜脈性血管瘤呈特別明顯強(qiáng)化，有時(shí)可形成較大的血竇03眶脈管性腫瘤海綿狀血管瘤實(shí)質(zhì)為靜脈畸形MRI表現(xiàn)：圓形、橢圓形，邊緣光滑，少數(shù)有分葉，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻，“暈環(huán)征”，“漸進(jìn)性強(qiáng)化”01囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤02局限性、彌漫性淋巴管瘤03CT表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，可有高密度（急性）出血影、鈣化04MRI表現(xiàn)：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，出血時(shí)期不同，信號(hào)不同，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化淋巴管瘤可累及視神經(jīng)各段和視交叉、顱內(nèi)CT表現(xiàn)：鈣化、高密度腫塊、周圍骨質(zhì)增生、肥厚MRI表現(xiàn)：低或等信號(hào)，信號(hào)流空增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，“雙軌征”、“袖管征”，顯示顱內(nèi)較好視神經(jīng)鞘腦膜瘤15%~30%伴神經(jīng)纖維瘤病01多見于兒童、青少年，Ⅰ~Ⅱ級(jí)，少數(shù)見于成人，Ⅱ~Ⅲ級(jí)02梭形增粗，視神經(jīng)迂曲、延長(zhǎng)03等密度；長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)04輕中度強(qiáng)化，少數(shù)不強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化05視神經(jīng)膠質(zhì)瘤STEP03STEP01STEP02遺傳性的皮膚、神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)發(fā)育障礙的全身性病變周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤皮膚咖啡色素斑神經(jīng)纖維瘤病叢狀神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為周界不清楚、形狀不規(guī)則的軟組織腫塊01眶骨發(fā)育不全,繼發(fā)腦膜膨出或腦膜腦膨出,搏動(dòng)性眼球突出02眼眶內(nèi)腫瘤:視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，依次是腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤03眼積水04神經(jīng)纖維瘤病表現(xiàn)迅速發(fā)展的眼球突出，可很快侵及整個(gè)眼眶、副鼻竇甚至進(jìn)入顱內(nèi)3124兒童時(shí)期最常見的原發(fā)眼眶惡性腫瘤１０歲以下兒童胚胎型、腺泡型和多形型橫紋肌肉瘤位于肌錐外，可同時(shí)累及眶隔前和隔后結(jié)構(gòu)，與眼外肌分界不清累及整個(gè)眼眶、侵犯眶骨、眶周結(jié)構(gòu)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影中度至明顯強(qiáng)化不規(guī)則腫塊，密度不均勻橫紋肌肉瘤炎癥淋巴管瘤組織細(xì)胞增生癥鑒別診斷成人轉(zhuǎn)移瘤：常見為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道惡性腫瘤等兒童轉(zhuǎn)移瘤：常見為神經(jīng)母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、Wilms瘤、白血病等軟組織腫塊，溶骨性骨質(zhì)破壞兒童轉(zhuǎn)移瘤：多骨受累01030204轉(zhuǎn)移瘤01多見于蝶骨大翼02常有蝶骨骨質(zhì)增生和骨壁肥厚03沿蝶骨大翼表面生長(zhǎng)的扁平形軟組織腫塊04高密度05低信號(hào)06明顯強(qiáng)化扁平型腦膜瘤炎性假瘤皮樣囊腫血囊腫組織細(xì)胞增生癥腫瘤樣病變01020304包括皮樣囊腫及表皮樣囊腫一般無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)或僅邊緣強(qiáng)化多同時(shí)伴有眶壁骨質(zhì)不規(guī)則缺損脂肪抑制后信號(hào)減低眼眶囊腫眼球腫瘤的影像學(xué)診斷成人最常見的原發(fā)惡性腫瘤脈絡(luò)膜、睫狀體、虹膜典型呈蘑菇形，半圓形、結(jié)節(jié)含順磁性物質(zhì)，短T1短T2信號(hào)，中度至明顯強(qiáng)化，較小的須增強(qiáng)才能顯示伴視網(wǎng)膜脫離色素膜黑色素瘤兒童最常見的原發(fā)惡性腫瘤球內(nèi)期、青光眼期、球外期、轉(zhuǎn)移腫塊內(nèi)鈣化HRCT顯示鈣化較好MRI顯示Rb累及球外、視神經(jīng)和顱內(nèi)較好視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視神經(jīng)受侵局限性、彌漫性腫塊較小，CT顯示困難MRI：較長(zhǎng)T1較長(zhǎng)T2信號(hào)，明顯強(qiáng)化脈絡(luò)膜血管瘤0102030405脈絡(luò)膜扁平性腫塊信號(hào)多種多樣伴網(wǎng)脫、玻璃體內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移瘤01020304基線：聽眶下線HRCT技術(shù)層厚2mm、層間隔5mm窗技術(shù)：大于1500/150Hu05FOV：12-16cm鼻竇檢查方法01鼻腔、鼻竇囊腫：粘液囊腫、粘膜囊腫面部裂隙囊腫、牙源囊腫及皮樣囊腫05骨骼組織腫瘤：軟骨瘤、骨瘤、巨細(xì)胞瘤03纖維組織、原始間葉組織及肌組織腫瘤：纖維瘤、粘液瘤02上皮組織腫瘤：乳頭狀瘤、腺瘤04脈管組織腫瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤神經(jīng)組織腫瘤：神經(jīng)鞘膜瘤、腦膜瘤、鼻神經(jīng)膠質(zhì)瘤06鼻腔、鼻竇良性腫瘤2男女比例為2-7:1，3多發(fā)生于40-50歲，1常見，占鼻部新生物的3％62-3％可發(fā)生惡變5病理屬良性，常復(fù)發(fā)，且可侵犯骨質(zhì)4鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚內(nèi)翻性乳頭狀瘤-一般情況發(fā)生于中鼻甲游離緣，中鼻道及篩竇多見直接征象：軟組織密度腫塊，小時(shí)呈乳頭狀密度均勻，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化骨質(zhì)吸收破壞或骨質(zhì)增生復(fù)發(fā)者同時(shí)有術(shù)后改變繼發(fā)性鼻竇炎改變腫瘤迅速增大，骨質(zhì)破壞明顯時(shí)，提示惡變內(nèi)翻性乳頭狀瘤-CT表現(xiàn)A為血管組織先天性異常B病理分為毛細(xì)血管型及海綿狀血管瘤C鼻腔、鼻竇內(nèi)的血管瘤多起源于粘膜，少數(shù)可原發(fā)于骨內(nèi)D鼻腔、上頜竇多見E生長(zhǎng)緩慢，呈膨脹性生長(zhǎng)F表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血、鼻阻，增大后引起突眼、眼球移位、視力下降及繼發(fā)性鼻竇炎改變血管瘤-一般情況2017鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度腫塊影012018邊界清楚022019密度均勻032020增強(qiáng)后腫塊輕到中度強(qiáng)化042021腫塊膨脹性生長(zhǎng)052022竇壁骨質(zhì)受壓移位或骨質(zhì)吸收改變06血管瘤-影像表現(xiàn)是一種良性骨纖維損害性疾病01好發(fā)于青少年，可累及任一面骨篩竇多見，上頜竇次之膨脹性，生長(zhǎng)緩慢病理以細(xì)胞成分為主，內(nèi)含纖維性間質(zhì)和骨樣組織，基質(zhì)中含鈣化大時(shí)壓迫鄰近骨質(zhì)0602030405骨化纖維瘤-一般情況骨算法成像技術(shù)，不需要增強(qiáng)掃描單發(fā)、類圓形或不規(guī)則形腫塊，密度不均勻，含有不規(guī)則骨化，骨化呈斑點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀，形態(tài)不一。腫塊邊緣可見蛋殼樣骨化（鈣化），其下方可見環(huán)狀或弧線狀低密度影增大向顱內(nèi)或眶內(nèi)侵犯并繼發(fā)眼球突出、眼外肌移位骨化纖維瘤-CT表現(xiàn)骨化纖維瘤幼年期發(fā)病，青少年期出現(xiàn)癥狀，男多于女01病理是正常的骨組織被堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織代替，由成熟程度不同的纖維組織和新生骨組織構(gòu)成，可有液壞死03累及范圍廣泛，與正常骨質(zhì)分界不清05臨床表現(xiàn)：面部畸形，突眼、鼻塞、聽力下降、頭痛頭暈，少數(shù)伴內(nèi)分泌癥狀，發(fā)展緩慢02HRCT表現(xiàn)骨增厚，毛玻璃狀及不規(guī)則底密或鈣化04鼻竇骨纖維異常增殖癥發(fā)病率占耳科住院人數(shù)的0.3-0.7%好發(fā)于10-25歲的青少年男女比例為13.4:1進(jìn)行性鼻阻塞與反復(fù)性頑固性鼻出血增大鄰近骨質(zhì)壓迫、吸收與破壞可侵入眼眶或顱內(nèi)鼻咽纖維血管瘤-一般情況鼻咽部軟組織密度腫瘤顯著強(qiáng)化具有侵襲生長(zhǎng)特性，腫瘤生長(zhǎng)表現(xiàn)為：向前形成鼻腔內(nèi)腫塊，可侵入鼻竇向上侵及顱底，顱底骨質(zhì)破壞，侵入顱內(nèi)蝶腭孔擴(kuò)大，腫瘤侵入翼腭窩，并向顳下窩發(fā)展破壞眶壁骨質(zhì)或沿眶下裂向眼眶侵及鼻咽纖維血管瘤-CT表現(xiàn)鼻咽纖維血管瘤-CT、DSA鼻腔、鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率為萬(wàn)分為上皮性惡性腫瘤、非上皮性惡性腫瘤及鼻竇轉(zhuǎn)移瘤040301軟組織腫塊，密度均勻，有液化壞死或鈣化骨質(zhì)破壞侵襲性生長(zhǎng)，侵及鄰近結(jié)構(gòu)如眼眶、翼腭窩、顳下窩、面部軟組織甚至顱內(nèi)增強(qiáng)大多數(shù)中度或明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化02CT基本征象鱗癌最多好發(fā)于上頜竇下半部分初期竇內(nèi)軟組織腫塊破壞竇壁骨質(zhì)后侵犯到竇外，前面部軟組織腫，下經(jīng)牙槽骨硬腭入口腔，上入眼眶、眶下管、眶下溝，后侵犯翼腭窩和顳下窩，內(nèi)侵及鼻腔、篩竇，晚期可侵犯全組鼻竇、眼眶及顱底增強(qiáng)后腫瘤呈中度或明顯強(qiáng)化12345上頜竇癌又稱為鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤、嗅神經(jīng)上皮瘤發(fā)病率占鼻腔腫瘤的3％發(fā)生于各年齡段，以11-20歲和50-60歲兩個(gè)年齡段為發(fā)病高峰男性占46％，女性占54％臨床表現(xiàn)有鼻塞、鼻出血、嗅覺喪失繼發(fā)性鼻竇炎表現(xiàn)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤01起源篩板、鼻中隔上1/3、上鼻甲和前組篩竇的嗅神經(jīng)上皮，位于鼻腔頂部，少數(shù)可原發(fā)于蝶竇、鼻咽部02CT：鼻腔內(nèi)密度均勻的軟組織腫塊，輕度強(qiáng)化，可見骨質(zhì)破壞03MRI：與腦組織信號(hào)相比，T1WI低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)均勻，少數(shù)有囊變壞死，中度至明顯強(qiáng)化04后期可侵及鄰近結(jié)構(gòu)05繼發(fā)性鼻竇炎改變CT、MRI表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺乏特征性01預(yù)后較好，五年生存率達(dá)80％02最常見于鼻腔、上頜竇03CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織腫塊，少數(shù)伴有骨質(zhì)破壞，常累及鼻翼軟組織。CT表現(xiàn)缺乏特征04MRIT2WI呈中等信號(hào)強(qiáng)度，缺乏特征性05影像學(xué)檢查的目的是確定侵及范圍及評(píng)價(jià)治療效果06鼻腔、鼻竇惡性淋巴瘤顱神經(jīng)麻痹頸部包塊鼻咽部腫塊七大癥狀：頭痛耳鳴耳聾鼻塞涕血（吸涕帶血）面麻復(fù)視三大體征：鼻咽癌?臨床91%發(fā)生于咽隱窩鼻咽側(cè)壁、頂后壁和翼腭窩少見鼻咽癌?發(fā)病部位01.鼻咽癌：腭帆提肌增粗，粘膜線中斷，咽縫間隙消失，深層侵犯02.鼻咽炎：局限于鼻咽淺層，粘膜線完整，腭帆提肌正常鼻咽癌與鼻咽炎的鑒別基線：聽眶上線，以避免晶狀體直接接受X線輻射01范圍：弓狀隆起至外耳道下壁02層厚：0.5、1、1.5、2mm，層間隔與層厚相對(duì)應(yīng)03顯示野（FOV）：12-16cm04窗技術(shù)：4000/700Hu05顳骨橫斷位21基線：垂直顱前窩或硬腭顯示野（FOV）：12-16cm范圍：面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)至面神經(jīng)乳突段，如病變累及范圍較大則根據(jù)病變而定層厚及層間距：同橫斷檢查窗技術(shù)：4000/700Hu435顳骨冠狀位外耳道是膽脂瘤好發(fā)部位臨床癥狀可有聽力下降外耳道炎癥以及銀屑樣物，鼓膜多窺及不到需影像學(xué)檢查幫助診斷外耳道膽脂瘤耳道擴(kuò)大，局部骨質(zhì)膨脹，可有局部骨質(zhì)侵蝕貳CT表現(xiàn)為外耳道內(nèi)軟組織影壹向內(nèi)可突入鼓室腔叁影像學(xué)表現(xiàn)外中耳癌CT缺少特異性顯示外耳道、鼓室軟組織影，外耳道骨壁有不規(guī)則骨質(zhì)破壞鱗癌多發(fā)生在外耳道或者中耳腔基底細(xì)胞癌亦可發(fā)生在外耳道，但更多見于耳廓早期常常誤診為良性病變CT表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性病變MRT1WI呈等、略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，同時(shí)可以顯示腫瘤范圍原發(fā)性膽脂瘤亦稱先天性膽脂瘤臨床無(wú)耳漏病史，癥狀常常表現(xiàn)為面神經(jīng)麻痹中晚期可表現(xiàn)為聽力下降常常不易早期診斷原發(fā)性膽脂瘤嚴(yán)重者甚至破壞耳蝸、半規(guī)管等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致耳聾常常破壞面神經(jīng)管迷路段，導(dǎo)致面癱在顳骨多發(fā)生于顳骨巖部原發(fā)性膽脂瘤可發(fā)生在顱骨的任何