瘧疾的病原學(xué)與診治

瘧疾的病原學(xué)與診治

主要內(nèi)容

一、概述二、瘧原蟲(chóng)生活史三、瘧疾的臨床表現(xiàn)四、瘧疾的診斷五、瘧疾的治療一、概述瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲(chóng)寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲(chóng)病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)瘧原蟲(chóng)是瘧疾的病原體，是重要的細(xì)胞內(nèi)寄生蟲(chóng).寄生于人體的瘧原蟲(chóng)有四種：間日瘧原蟲(chóng)(Plasmodiumvivaxp.v）惡性瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumfalciparump.f）三日瘧原蟲(chóng)（Plasmodiummalariaep.m）蛋形瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumovalep.o）分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠病滩?、結(jié)核）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負(fù)擔(dān)已列入《聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)》。12瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個(gè)國(guó)家。全世界有超過(guò)三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數(shù)為3.5億～5億，導(dǎo)致110～270萬(wàn)人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。3是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲(chóng)病。全球的瘧疾形勢(shì)流行較重的國(guó)家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國(guó)家。這些國(guó)家和地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢(shì)還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無(wú)減。12全球的瘧疾形勢(shì)在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南非五個(gè)地區(qū)。01非洲共有53個(gè)國(guó)家，受瘧疾威脅的國(guó)家達(dá)50個(gè)；02撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；03惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；04瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。05非洲的瘧疾形勢(shì)No.1瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因?yàn)樽匀画h(huán)境有利于瘧疾傳播，有溫暖潮濕的氣候、大片熱帶森林和水體等；No.2其次是缺乏控制傳染病的技術(shù)和資金。許多非洲國(guó)家，特別是農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生條件惡劣，加上缺乏資金投入，常用的控制方法，如清除蚊蟲(chóng)孳生地、殺蟲(chóng)劑滅蚊、藥物預(yù)防和治療等，難以普及。非洲的瘧疾形勢(shì)非洲的瘧疾形勢(shì)01在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和突尼斯五個(gè)國(guó)家，瘧疾已經(jīng)得到很好的控制或基本消除。這些國(guó)家以間日瘧為主，傳瘧按蚊得到較好控制。目前，這些國(guó)家已開(kāi)展瘧疾監(jiān)測(cè)工作，致力于防止傳染源和按蚊輸入（特別是埃及南部）。02No.1主要傳播媒介No.2瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。已知我國(guó)有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、雷氏按蚊嗜人亞種、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An.gambiae）致死按蚊（An.funestus）阿拉伯按蚊（An.arabiensis）其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。主要傳瘧媒介庫(kù)蚊伊蚊按蚊按蚊按蚊、庫(kù)蚊、伊蚊水面停姿伊蚊庫(kù)蚊瘧原蟲(chóng)生活史人瘧原蟲(chóng)完成其生活史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲(chóng)的終末宿主；在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖，人是瘧原蟲(chóng)的中間宿主。瘧原蟲(chóng)生活史（一）、瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時(shí)，各期瘧原蟲(chóng)隨同血液進(jìn)入蚊胃。此時(shí)，除雌、雄配子體能在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲(chóng)與紅細(xì)胞均被胃液消化。雌配子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)育為不活動(dòng)的圓形雌配子。瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育雄配子體細(xì)絲脫離母體在蚊胃中游動(dòng)，稱(chēng)為雄配子。雌、雄配子結(jié)合圓形的合子，進(jìn)而發(fā)育成能蠕動(dòng)的動(dòng)合子。動(dòng)合子穿過(guò)蚊胃壁的上皮細(xì)胞，停留在上皮細(xì)胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓形的卵囊。從雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃發(fā)育至此，約需24~48小時(shí)。瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育當(dāng)這種按蚊再度叮咬健康人時(shí)，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，在人體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育繁殖。成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了內(nèi)部的壓力破裂后，擴(kuò)散進(jìn)入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋巴而流入唾腺，卵囊逐漸長(zhǎng)大，核和胞漿不斷分裂，最后形成許多梭狀的子孢子.瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)發(fā)育時(shí)間的長(zhǎng)短取決于溫度條件：16~30℃之間是瘧原蟲(chóng)孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在24~26℃時(shí)，瘧原蟲(chóng)完成子孢子發(fā)育所需的時(shí)間，間日瘧原蟲(chóng)為10天，惡性瘧原蟲(chóng)為12天，為瘧原蟲(chóng)的外潛伏期。紅細(xì)胞外期瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育時(shí)期統(tǒng)稱(chēng)為紅細(xì)胞外期，因此時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)尚無(wú)瘧原蟲(chóng)寄生而稱(chēng)為紅細(xì)胞前期。紅細(xì)胞內(nèi)期分為紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。（二）、瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育子孢子不能直接侵入紅細(xì)胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細(xì)胞，在血循環(huán)內(nèi)的子孢子，約經(jīng)30分鐘后全部消失。紅細(xì)胞外期裂殖體進(jìn)行裂體增殖，在肝細(xì)胞內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，不斷進(jìn)行核分裂，經(jīng)一定時(shí)間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖體。成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬(wàn)計(jì)裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的肝細(xì)胞破裂，裂殖子釋入血液，侵入紅細(xì)胞，開(kāi)始紅細(xì)胞內(nèi)其發(fā)育。從子孢子侵入人體內(nèi)發(fā)育至此所需時(shí)間，間日瘧原蟲(chóng)為8天，惡性瘧原蟲(chóng)為

5~6天，為瘧疾的內(nèi)潛伏期。瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育

在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進(jìn)入血液后，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬，一部分侵入紅細(xì)胞，開(kāi)始紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖，稱(chēng)紅細(xì)胞內(nèi)期。瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育裂殖子攝食紅細(xì)胞內(nèi)和血紅蛋白和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）；其后核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)大滋養(yǎng)體或阿米巴樣體。瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲(chóng)分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細(xì)胞漿內(nèi)，隨著蟲(chóng)體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細(xì)胞破裂，裂殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進(jìn)入血液，一部分裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細(xì)胞，開(kāi)始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖所需時(shí)間間日、惡性瘧原蟲(chóng)均為48小時(shí)左右。每當(dāng)裂子體破裂，裂子體進(jìn)入新的紅細(xì)胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲(chóng)發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。配子體形成:紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)經(jīng)過(guò)幾次裂體增殖后，部分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再進(jìn)行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲(chóng)有性生殖的開(kāi)始。間日瘧原蟲(chóng)配子體較早，在無(wú)性體出現(xiàn)后2~3天出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后5~12天成熟的配子體才在周?chē)簝?nèi)出現(xiàn)。瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育人體免疫力對(duì)瘧原蟲(chóng)的生存是有影響的，所以，這里說(shuō)的瘧原蟲(chóng)的壽命與指瘧原蟲(chóng)在一定條件下的壽命；或者說(shuō)是感染后的瘧疾病程。瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的存活時(shí)間隨蟲(chóng)種而異，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲(chóng)的壽命平均為1年，少數(shù)可達(dá)3年；間日瘧原蟲(chóng)通常為2年，有的可長(zhǎng)達(dá)5年或10年；三日瘧原蟲(chóng)一般為3年，個(gè)別甚至長(zhǎng)達(dá)50年。瘧原蟲(chóng)壽命生活史小結(jié)雌按蚊→肝細(xì)胞→紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體→雌按蚊三、臨床表現(xiàn)瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點(diǎn)。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個(gè)連續(xù)階段。人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。12潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長(zhǎng)差別，短者為11－30天，長(zhǎng)者為6－9個(gè)月，有報(bào)告超過(guò)1年者；惡性瘧的潛伏期為11－16天。前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時(shí)伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時(shí)體溫開(kāi)始迅速上升。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。3214發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過(guò)40℃。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時(shí)。所見(jiàn)的原蟲(chóng)以小滋養(yǎng)體為主。多次發(fā)作后可見(jiàn)脾大。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲(chóng)或查到個(gè)別環(huán)狀體。間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時(shí)常無(wú)前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38℃為準(zhǔn)，隔日定時(shí)發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，與惡性瘧相似。初發(fā)時(shí)可因感染兩批以上蟲(chóng)株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲(chóng)株僅以一批為主，故2－3日后呈典型隔日發(fā)作。開(kāi)始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈”。間日瘧預(yù)后良好。間日瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：潛伏期11－16天.多突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。出汗期不明顯。間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱）體溫曲線(xiàn)呈“M”型。瘧疾的并發(fā)癥01常見(jiàn)的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等02其他類(lèi)型瘧疾腦型瘧是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見(jiàn)于惡性瘧，以幼童及無(wú)免疫力的患者為多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療不當(dāng)常致患者死亡。122.先天性瘧疾是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤(pán)損傷或胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見(jiàn)，吸吮反射明顯減低，時(shí)有肝大、貧血。3.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲(chóng)者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)行裂體增殖，故無(wú)傳統(tǒng)上的潛伏期。4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時(shí)，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。5.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長(zhǎng)，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。6.機(jī)場(chǎng)瘧疾機(jī)場(chǎng)瘧疾是指由飛機(jī)（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無(wú)瘧區(qū)機(jī)場(chǎng)（車(chē)站、碼頭等），患者在這些場(chǎng)所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無(wú)免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見(jiàn)。瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括：

臨床病例診斷實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)01根據(jù)衛(wèi)生部和全國(guó)瘧疾專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：血液中查見(jiàn)有瘧原蟲(chóng)；臨床癥狀典型；抗瘧藥物治療有效。02（三）臨床診斷要點(diǎn)：（三）臨床診斷要點(diǎn)：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后有不同程度的出汗。發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好。發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)。有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別急性上呼吸道感染1常在各類(lèi)季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無(wú)痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)均呈陰性。（四）、鑒別診斷起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。登革熱傷寒：在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陰性。敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無(wú)規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見(jiàn)炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見(jiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)始終陰性。另外還應(yīng)與血吸蟲(chóng)病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。實(shí)驗(yàn)室診斷瘧疾病例的實(shí)驗(yàn)室診斷包括：疾病原學(xué)診斷技術(shù)病原學(xué)診斷（顯微鏡血片檢查）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷試條）病原基因檢測(cè)（PCR）瘧疾抗體診斷技術(shù)（IFA）病例分類(lèi)臨床診斷病例：患者有發(fā)熱癥狀（超過(guò)37．5℃）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；鏡檢確診病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過(guò)37．5℃），病原學(xué)檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽(yáng)性試治有效病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過(guò)37．5℃），采用抗瘧藥試治并證實(shí)有效。01（具備1、2與3或4）02患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過(guò)37．5℃）；03有生活或去過(guò)疫區(qū)(或輸血)史；04未能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；05采用抗瘧藥試治但不能證實(shí)或排除試治有效。疑似瘧疾的診斷病例：原發(fā)病例：臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）無(wú)既往瘧疾史復(fù)發(fā)病例：臨床已診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年）流行病學(xué)瘧疾病例分類(lèi)臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥荆诋?dāng)?shù)匕l(fā)?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。┹斎氩±号R床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）輸入繼發(fā)病例：五、瘧疾的治療有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義1、臨床治愈（Clinicalcure）指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲(chóng)可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。2、復(fù)燃（Reculescence）由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)引起，指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。復(fù)發(fā)（Relaps）指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲(chóng)被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。根治（radicaltreatment）常用抗瘧藥的種類(lèi)和藥理01殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的藥物

這類(lèi)藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前在市場(chǎng)上銷(xiāo)售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類(lèi)。02(chloroquine)：-氨基喹啉類(lèi)藥物，對(duì)各種瘧原蟲(chóng)的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。殺蟲(chóng)機(jī)理:抑制瘧原蟲(chóng)DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞比無(wú)瘧原蟲(chóng)寄生的紅細(xì)胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲(chóng)有殺滅作用，≥20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)有殺滅作用。胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過(guò)有效濃度；氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)（約10－20天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。010203藥理特點(diǎn):喹哌（piperaquine）與氯喹相似，但無(wú)交叉耐藥性口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為21－28天主要藥理特點(diǎn):1頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過(guò)4個(gè)月。主要的副反應(yīng)：2

常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方:雙氫青蒿素哌喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)

復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹)3、青蒿素類(lèi)藥物蒿甲醚（artemether）脂溶性，常用肌肉注射使用簡(jiǎn)便，但保存要求高（2-10℃）青蒿琥酯（artesunate）12345使用要求高（臨用前稀釋?zhuān)?，但保持?jiǎn)便（常溫保存）水溶性，常用靜脈注射殺肝內(nèi)期瘧原蟲(chóng)的藥物

（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine)

8—氨基喹啉類(lèi)藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制線(xiàn)粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。肝臟濃度高于血液濃度；02腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h；01根治效果與劑量、療程、蟲(chóng)株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。04需連續(xù)多次服藥才能有效；03藥理特點(diǎn):早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無(wú)免疫力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾治療的一般原則聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要?；颊邞?yīng)酌情以注射途徑給藥。間日瘧病例的治療：對(duì)已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的《抗瘧藥使用原則和用藥方案》，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。對(duì)流動(dòng)人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲(chóng)種時(shí)，可直接采用青蒿素類(lèi)藥物加伯氨喹進(jìn)行治療?，F(xiàn)癥病人的治療原則現(xiàn)癥病人的治療原則

2、惡性瘧病例的治療：（1）對(duì)已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的《抗瘧藥使用原則和用藥方案》，采用青蒿素類(lèi)藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。（2）對(duì)重癥（兇險(xiǎn)型）惡性瘧病例應(yīng)立即收治入院，采用注射型青蒿素類(lèi)藥物或咯萘啶進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類(lèi)藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。（三）瘧疾治療方案目前，在我國(guó)中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長(zhǎng)復(fù)發(fā)期以及長(zhǎng)潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲(chóng)株，同時(shí)還存在從我國(guó)云南和海南以及從國(guó)外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國(guó)中部地區(qū)的瘧疾治療包括：間日瘧的臨床治療間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療）輸入性惡性瘧的治療氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：01總劑量1.2g氯喹加180mg伯氨喹02氯喹第1天：0.6g；第2-3天：每天0.3g03伯氨喹每天：22.5mg，連服8天041、間日瘧臨床治療方案氯/伯八日療法（兒童劑量）：

中國(guó)不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y氯喹劑量（150mg/片）伯喹劑量（7.5mg/片）總劑量D1D2D3總劑量每天劑量均等＜1慎用1~4210.50.54連服8天5~7421188~13631.51.516＞14842224（成人劑量）間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。采用伯氨喹進(jìn)行間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。在瘧疾傳播休止期（春季）對(duì)上年間日瘧病例進(jìn)行休根治療是我國(guó)根據(jù)長(zhǎng)期控制瘧疾工作經(jīng)驗(yàn)中創(chuàng)造的。間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)，唯一藥物是伯氨喹。2、間日瘧的休根治療病人、家屬及其四鄰；病人及其家屬；兩年瘧史病例；以村為單位進(jìn)行全民服藥。在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)大的春季休根治療：