口腔頜面外科手術(shù)的

口腔頜面外科手術(shù)的麻醉

口腔頜面外科手術(shù)的麻醉方法：1、局麻2、全身麻醉，及氣道管理、有創(chuàng)監(jiān)測措施。本章討論的內(nèi)容麻醉特點麻醉前評估麻醉選擇與管理術(shù)后處理與康復第一節(jié)麻醉特點

病情特點（一）小兒01先天性畸形合并多處畸形，重要臟器可能存在異常，耐受力降低。02低齡及多期手術(shù)主張1~2歲早期，多期才可獲滿意效果。選用適合小兒的麻醉方法和裝置，監(jiān)測手段。03上呼吸道梗阻作好處理困難氣道的準備。04第一節(jié)麻醉特點

病情特點（二）老年人耐受麻醉的能力降低全身器官生理功能發(fā)生退性性改變，常伴心肺疾病。惡性腫瘤多見往往產(chǎn)生困難氣道，麻醉前認真評估。010302病情特點（三）青壯年人多因創(chuàng)傷、炎癥、畸形OSAS而進行手術(shù)，困難氣道和全身疾病在臨床麻醉中受到重視。手術(shù)影響和要求（一）手術(shù)部位特點在頭面部操作，麻醉醫(yī)師遠距離操作，氣道管理有困難，拔管后異物、分泌物、血液等有誤入氣道的危險。手術(shù)影響和要求（二）、手術(shù)失血血運豐富，止血困難，失血較多，加強循環(huán)監(jiān)測與管理（三）、顯微手術(shù)血容量充足的情況下給予擴血管、抗凝等處理。維持正常體溫預防血管痙攣。（四）手術(shù)對麻醉要求平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，肌松要求不高。綜合序列治療1、術(shù)前接受放、化療等，削弱機體生理功能和藥物代謝能力；放療引起口咽部組織僵硬、固定氣管插管困難。2、序列治療的方法，復雜手術(shù)分期分階段進行，才可獲滿意效果。一、基本內(nèi)容（一）病史和體格檢查首先，進行病史和體格檢查。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線、心電圖肝功、腎功、血糖、心肺功能評級等。（二）氣道評估1、氣道梗阻的表現(xiàn)多種多樣，如張口呼吸、呼吸困難、頸部前傾嗅花位、三凹癥狀、聲音改變。氣道評估2、借助X線、CT等影象學了解梗阻與氣管的關(guān)系。（三）頭面部其他情況1、頸部和下頜的活動度2、有無義齒及牙齒是否松動等。3、如經(jīng)鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情況、麻醉前用藥目的：使患者鎮(zhèn)靜、減少焦慮；抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；減少麻醉中自主神經(jīng)反射；減少麻醉藥用量；能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導、術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供方便。2、常用藥物：見下表。麻醉前用藥的種類及方法麻醉前用藥

小兒劑量（mg/kg）

用法苯巴比妥鈉

2~3

IM哌替啶

1

IM嗎啡

0.1

IM阿托品

0.02

IM、IV東莨菪堿

0.006~0.01

IM、IV地西泮

0.2~0.4

IM、IV、pO咪唑安定

0.1~0.2

IM、IV第二節(jié)麻醉前評估01020304麻醉前用藥注意事項：麻醉前用藥應(yīng)按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用藥效果。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。05抗膽堿能藥如阿托品或東莨菪堿，也可在麻醉誘導前靜脈注射。6~12個月嬰兒或體重低于20kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性藥物如麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。對于緊張患兒，可于手術(shù)前一天晚上給予鎮(zhèn)靜藥物。危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患者忌用嗎啡。06特殊情況的麻醉前評估（一）1、先天性畸形口腔頜面部最常見的先天性唇腭裂，①其伴先天性心臟病的發(fā)生率高達3～7％②與多種綜合征相關(guān)心腦腎等畸形、上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖、大舌畸形、小頜畸形、鼻后孔狹窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。惡性腫瘤老年人全身各器官的生理功能發(fā)生退行性變化，對手術(shù)麻醉的耐受力顯著降低。老年病人對術(shù)后生存時間與生存質(zhì)量的要求卻較前有明顯提高。許多老年腫瘤病人需要實施腫瘤根治性手術(shù)，這些都將增大老年病人圍術(shù)期麻醉處理的難度。惡性腫瘤腫瘤的占位、組織浸潤和粘連固定，引起張口困難；通氣面罩漏氣，喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等，給氣道管理帶來困難。創(chuàng)傷1、頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞等均可造成急性上呼吸道梗阻2、頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響病人的張口及提頦功能，給麻醉誘導時面罩通氣及氣管插管操作帶來困難。創(chuàng)傷3、并發(fā)顱腦損傷，包括顱底骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的病人會出現(xiàn)昏迷，使救治工作和麻醉處理更為復雜和困難。4、口腔頜面部血運豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴重損傷或有復合外傷時，可因急性大量失血導致低血容量性休克，甚至危及生命。創(chuàng)傷懷疑氣道困難者，首選纖維支氣管鏡導引氣管插管。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)是以睡眠時出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞而引起嚴重打鼾甚至呼吸暫停(中止10秒以上)為特征的征候群。嚴重打鼾會影響睡眠、增加呼吸肌作功，并誘發(fā)呼吸暫停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄積，最終導致心肺疾患的發(fā)生。1、腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關(guān)節(jié)強直等引發(fā)OSAS。2、咽周圍脂肪沉積增加而引發(fā)OSAS第二節(jié)麻醉前評估局部病灶與全身性疾病01全身性疾病可有較突出的口腔頜面部表現(xiàn)?？谇活M面外科病人中，常可能伴有潛在的全身性疾患的病因。例如①愛滋病病人腫瘤好發(fā)于上頜或下頜部，常是愛滋病的首發(fā)癥狀之一。②風濕性關(guān)節(jié)炎在口腔頜面部常表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，③甲狀旁腺功能亢進可引起機體骨骼廣泛脫鈣，頜骨囊性樣改變是該病的早期癥狀之一，可導致下頜骨骨折的發(fā)生等等02麻醉醫(yī)師必須要建立起一個全身的整體概念，全面考慮其局部病灶與全身性疾病之間的相關(guān)性，必要時對部分病人作進一步檢查以排除可疑疾病。第二節(jié)麻醉前評估麻醉選擇1、局部麻醉和部位阻滯麻醉適用于部位淺表、范圍小的手術(shù)。對生理干擾小，易于管理，應(yīng)用廣泛。缺點是手術(shù)區(qū)痛覺阻滯不易完善。在局部或部位阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以完善麻醉效果。局麻強化麻醉選擇2、氣管插管全麻優(yōu)點：能完全阻斷機體對麻醉和手術(shù)操作刺激的反應(yīng)，消除疼痛與不良神經(jīng)反射，氣管插管以確保氣道通暢，有利于術(shù)中管理。氣管插管全麻方法：據(jù)體征、輔助檢查、術(shù)前評估手術(shù)的需要來選擇全麻的具體方法，包括：1、插管途徑：經(jīng)口經(jīng)鼻2、誘導方法：清醒半清醒快速誘導3、監(jiān)測項目：有創(chuàng)無創(chuàng)監(jiān)測呼吸和循環(huán)管理（一）氣管導管的選擇和插管途徑1、首選帶彈簧圈導管備三種不同型號的。2、插管途徑①經(jīng)口插管面部中1/3及鼻腔手術(shù)②經(jīng)鼻插管面部下1/3、口腔手術(shù)、下頜的手術(shù)常用。并發(fā)癥：鼻骨折、鼻腔出血等禁忌癥：鼻中隔偏曲顱底骨折呼吸和循環(huán)管理3、術(shù)前或術(shù)畢時施行預防性的氣管切開術(shù)：大范圍聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口、咽、喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等。呼吸和循環(huán)管理外傷病人在出現(xiàn)下列情況時也應(yīng)選擇在術(shù)前做氣管切開術(shù)：①口、鼻、咽部有活動性出血；咽喉部軟組織腫脹妨礙顯露聲門②出現(xiàn)上呼吸道梗阻無法維持通氣③合并嚴重頸椎損傷出現(xiàn)截癱者合并嚴重顱腦損傷④頜間結(jié)扎固定術(shù)后須較長時間留置氣管導管⑤全面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復合骨折)者在手術(shù)復位過程中需多次改變氣管導管徑路。插管的方法1、清醒插管：困難氣道、病情危重者2、半清醒插管3、快速誘導氣管插管困難氣道患者纖維支氣管鏡作為首選插管方案。導管固定最好用縫線固定在鼻孔或嘴唇上。術(shù)中監(jiān)測較長的復雜手術(shù)，加強循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測尤為重要。1、無創(chuàng)監(jiān)測常被應(yīng)用于臨床。2、有大手術(shù)和危重病人時，則應(yīng)在無創(chuàng)監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用有創(chuàng)監(jiān)測手段，包括直接動脈壓中心靜脈壓、肺動脈壓和心排出量等。及時了解血流動力學變化、肺循環(huán)和心功能狀況，以維持圍術(shù)期病人循環(huán)功能的穩(wěn)定。3、定時血氣分析術(shù)中嚴密監(jiān)測有無導管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落等異常情況。顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制顱頜面腫瘤根治、嚴重畸形整復等手術(shù)常涉及顱腦，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓應(yīng)是常規(guī)的監(jiān)測項目。顱內(nèi)壓（ICP）〈15mmHg國際上多采用20mmHg作為降顱壓治療的臨界值。臨床上，常采用的降顱內(nèi)壓措施有：①施行過度通氣；②輸注利尿藥如甘露醇等：③應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；④實施低溫；⑤作腦脊液外引流。術(shù)中和術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并有效控制顱內(nèi)壓，以預防腦疝和腦水腫的發(fā)生?？刂菩越祲汉偷蜏丶夹g(shù)（一）控制性降壓：保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)的方法，將MAP降至50~60mmHg的方法。目的：1、有效地減少手術(shù)失血量，避免大出血對病人造成的生命威脅和輸注庫血帶來的種種不良反應(yīng)。2、對于需使用精細的顯微外科技術(shù)、需降低大動脈張力或血管瘤體內(nèi)張力以方便操作等。。3、為避免手術(shù)期間血壓急劇增高的病例，應(yīng)用控制性降壓技術(shù)可獲得滿意效果?？刂菩越祲航桑簩τ诔啐g、全身狀況不佳或伴有腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害的病人，應(yīng)禁忌使用?？刂菩越祲悍椒ǎ?、硝普鈉、硝酸甘油、鈣通道阻滯藥、腎上腺能受體阻滯藥2、加深麻醉方法低溫技術(shù)