血液透析患者護(hù)理查房

血液透析患者護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)01發(fā)病因素01020304各型原發(fā)性腎小球腎炎：膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等如果得不到積極有效的治療，最終導(dǎo)致尿毒癥。慢性腎臟感染性疾患：如慢性腎盂腎炎，也可導(dǎo)致尿毒癥。05先天性腎臟疾患：如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等，也可引起尿毒癥。繼發(fā)于全身性疾?。喝绺哐獕杭皠?dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風(fēng)等，可引發(fā)尿毒癥。慢性尿路梗阻：如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等，也是尿毒癥的病因之一。其他原因：如服用腎毒性藥物，以及盲目減肥等均有可能引發(fā)尿毒癥。06”透析機(jī)包括透析液配制供應(yīng)裝置及透析監(jiān)測(cè)系統(tǒng)透析機(jī)按一定比例稀釋濃縮的透析液達(dá)到生理要求，按設(shè)定溫度和流量供應(yīng)透析液，通過(guò)調(diào)節(jié)透析液一側(cè)的負(fù)壓實(shí)現(xiàn)預(yù)定脫水量，用血泵維持血流量，用肝素泵調(diào)節(jié)肝素用量；同時(shí)，透析機(jī)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以監(jiān)測(cè)透析液的濃度、溫度、流量和壓力，監(jiān)測(cè)血流量、血液通路內(nèi)的壓力、透析膜有無(wú)破損等。適應(yīng)證與相對(duì)禁忌證適應(yīng)證急性腎衰竭急性腎衰出現(xiàn)明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿劑治療無(wú)效者都是透析治療的指征。慢性腎衰竭當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，并出現(xiàn)明顯尿毒癥的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)。急性藥物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過(guò)透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療，應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。其他疾?。喝鐕?yán)重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，常規(guī)治療難以糾正者。并發(fā)癥低血壓護(hù)理措施血壓下降可補(bǔ)鹽水，一般補(bǔ)100-200ml即可緩解，或使用高滲藥物（如50%葡萄糖，10%氯化鈉）。如患者出現(xiàn)神志不清，嘔吐，立即讓其平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。對(duì)血漿蛋白濃度低的患者，鼓勵(lì)多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)。經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，盡量避免透析中進(jìn)食，透析前一餐可充足進(jìn)食。告知患者透析結(jié)束后起床不要過(guò)快避免直立性低血壓。030201050406

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過(guò)緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽(tīng)內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無(wú)震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。01觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。02內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后第二天開(kāi)始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過(guò)渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。01內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過(guò)緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測(cè)量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過(guò)緊的護(hù)腕等。02每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。03

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護(hù)理：使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺(jué)松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長(zhǎng)短因人而異）。使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時(shí)以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及防治血栓：瘺管處無(wú)雜音及震顫，瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。超聲波、血管造影可確診。血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見(jiàn)原因。防治：正確使用和保護(hù)內(nèi)瘺，防止低血壓的發(fā)生，對(duì)高凝患者適當(dāng)抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。出血：常見(jiàn)吻合口及穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫，嚴(yán)重者會(huì)影響肢體血液循環(huán)。防治：手術(shù)操作規(guī)范、結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術(shù)嫻熟，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)肝素用量等。中心靜脈插管留置導(dǎo)管期間應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。01股靜脈穿刺者患測(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過(guò)多起床活動(dòng)。要保持會(huì)陰部的清潔，會(huì)陰護(hù)理每日2次。腹股溝股靜脈留置導(dǎo)管者不宜過(guò)多走動(dòng)，不干體力活，盡量不彎腰，留置導(dǎo)管這一側(cè)的大腿與身體軀干不做90度彎曲姿勢(shì)，大便時(shí)采用坐便馬桶，睡覺(jué)時(shí)取平臥位或?qū)Ч軐?duì)側(cè)臥位，以防止血液倒流堵塞導(dǎo)管。02中心靜脈插管頸部靜脈留置導(dǎo)管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應(yīng)盡量穿開(kāi)襟上衣，并且動(dòng)作幅度不要太大，不要過(guò)猛，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并及時(shí)妥善處理。01中心靜脈留置導(dǎo)管是血透專(zhuān)用，一般不宜抽血、輸液等。02中心靜脈插管?處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時(shí)，應(yīng)拔管同時(shí)用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。并且需要密切觀察血腫是否增大，患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等。04局部血腫形成：由于穿刺時(shí)靜脈嚴(yán)重?fù)p傷、誤入動(dòng)脈造成。05并發(fā)癥：01?處理：局部應(yīng)用云南白藥、加壓包扎。如在透析中出血，可減少肝素用量、體外肝素或無(wú)肝素透析。局部壓迫止血是簡(jiǎn)單有效的方法。03、穿刺部位出血：主要是由于反復(fù)穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路徑上的血管造成02中心靜脈插管空氣栓塞處理：左側(cè)頭低位;呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧感染：為常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般可分為導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和血液擴(kuò)散性感染導(dǎo)管出口處感染：導(dǎo)管口周?chē)つw呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出。處理：保持局部敷料的清潔干燥，局部定時(shí)消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥即可消退。隧道感染：下隧道腫脹，出口處可見(jiàn)膿性分泌物。處理：對(duì)于合并輕微全身癥狀的隧道感染，臨床上使用抗生素2周可以控制感染，導(dǎo)管得以保留，但如果治療無(wú)效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位，置入新導(dǎo)管。中心靜脈插管血栓形成：留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)，患者屬高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管時(shí)用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中是正壓狀態(tài)，避免血液反流導(dǎo)管腔中形成凝血塊。01處理：確認(rèn)導(dǎo)管不通，打開(kāi)導(dǎo)管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無(wú)效，明確抽吸出凝血塊。將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞。根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液(1ml鹽水含尿激酶5，000～10，000單位)，待20～30min后回抽。02基本信息姓名：陳鳳榮01性別：女02年齡：70歲03床號(hào)：03504住院號(hào)：180950205病區(qū)：北四病區(qū)06入院時(shí)間：2018年04月02日14:4307入院診斷：尿毒癥維持性血透腦梗死腎性高血壓腎性貧血08病史介紹現(xiàn)病史：患者于2016年7月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力癥狀，表現(xiàn)為飲食欠佳，活動(dòng)無(wú)力，當(dāng)時(shí)就診于弋磯山醫(yī)院，查血肌酐1400umol/L，明確診斷為“尿毒癥”，便開(kāi)始行血液透析治療，后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)透析。3月30日下午發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，且雙下肢乏力、行走困難，今日上午透析前行頭顱CT檢查提示多發(fā)腔梗，為進(jìn)一步治療，擬“尿毒癥、腦梗死”收治入院，病程中患者無(wú)咳嗽、咳痰，有頭昏癥狀，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)腹脹、腹瀉，睡眠一般，飲食較差，大便少，無(wú)尿。既往史：既往有“腎性高血壓、腎性貧血”病史多年，血壓最高時(shí)達(dá)250/100mmHg，長(zhǎng)期使用降壓藥物控制，近期血壓不穩(wěn)，有時(shí)低血壓，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。項(xiàng)目/單位血紅蛋白（g/L）80↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（*10^12/L）2.89↓凝血酶原時(shí)間（S）10.3↓白蛋白（g/L）34.5↓總蛋白（g/L）58.4↓磷（mmol/L）1.96↑3-164-34-4尿素氮（mmol/L）24.6820.7520.78肌酐（umol/L）798.86965.5965.5護(hù)理診斷P1有出血的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期腎性貧血有關(guān)1P2體液過(guò)多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)2P3活動(dòng)無(wú)耐力與并發(fā)高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)3P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢乏力，活動(dòng)受限有關(guān)4P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量5P6自理能力缺陷與年紀(jì)較大有關(guān)6P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與年紀(jì)較大、雙下肢乏力有關(guān)7P8潛在并發(fā)癥高血壓腦病8P9潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)9P10有感染的危險(xiǎn)與血透置管及機(jī)體免疫力下降有關(guān)10健康教育飲食指導(dǎo)攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：蛋白質(zhì)的攝入為1.2~1.4克/公斤/日，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，不宜用干豆類(lèi)及豆制品、硬果類(lèi)等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供給為125.6~146.5千焦/公斤（30~35千卡/公斤）。每天飲食中脂肪總量以50~60克為宜，其中植物油為20~30毫升。01限