支氣管哮喘課稿

支氣管哮喘（bronchialasthma）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第七章掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥講授目的和要求概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解01定義0201老觀念--痙攣學(xué)說02反復(fù)解痙治療03新進(jìn)展--炎癥學(xué)說04發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎05緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學(xué)說Inflammation01非特異性變應(yīng)性炎癥02嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主03吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療04Infection05特異性炎癥：06紅，腫，痛，熱07中性粒細(xì)胞浸潤為主08抗生素為主的抗感染治療09哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高01環(huán)境因素02吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO203感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等04食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶05藥物∶心得安、阿司匹林06氣候變化、運(yùn)動07一、病因病因和發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制02多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)發(fā)病機(jī)制不完全清楚01速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)0115～30分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常02遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)03數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天0401早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤020304氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化0506病理咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽CBAD一、癥狀臨床表現(xiàn)廣泛呼氣性哮鳴音22%輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn)40%呼氣音延長38%體檢血液檢查痰液檢查呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常123654特異性變應(yīng)原的檢測胸部X線檢查動脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室和其它檢查可聞哮鳴音癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)0102(一)分期見書P119根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上(二)病情嚴(yán)重程度分級容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥01心源性哮喘03支氣管肺癌02喘息性慢性支氣管炎04變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷01有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀02防止哮喘加重03盡可能使肺功能維持在接近正常水平04保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力05避免哮喘藥物的不良反應(yīng)06防止發(fā)生不可逆的氣流受限07防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率一、治療目標(biāo)治療最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀01哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少02無需因哮喘而急診03最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑04沒有活動(包括運(yùn)動)限制05PEF晝夜變異率<20％06PEF正?；蚪咏?7最少或沒有藥物不良反應(yīng)08哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1脫離變應(yīng)原2藥物治療治療原則常用藥物治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍口服給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量020103靜脈用藥：(二)β2受體激動劑表表55吸入吸入ββ22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg茶堿12靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好12

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

色甘酸鈉抗組胺藥物可能減少口服激素劑量的藥物變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥01其他治療哮喘藥物02目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥防止并發(fā)癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作急性發(fā)作期治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療輕度效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片吸入β2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥BCA加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑氨茶堿0.1