尿路感染診治進(jìn)展-楊念生

1尿路感染診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科教育部腎臟病臨床研究重點實驗室

楊念生－－復(fù)雜性尿感致病菌耐藥性及對策前言201尿路感染----菌/敗血癥，慢性腎盂腎炎，尿毒癥02抗生素----尿感治愈率↑，預(yù)后↑03復(fù)雜性尿感治療仍然棘手04復(fù)雜因素不容易去除05致病菌分布發(fā)生改變和耐藥性院內(nèi)外尿感致病菌比較(%)3細(xì)菌院外院內(nèi)大腸桿菌89.252.7奇異變形桿菌3.212.7肺炎克雷白桿菌2.49.3銅綠假單胞菌0.46.0腸球菌2.07.3Brenner&Rector’sTheKidney,6ed.P1450住院復(fù)雜性尿感致病菌分布477.3%16.9%5.8%例數(shù)＝260致病菌5細(xì)菌名稱菌株數(shù)比例(%)桿菌20177.3

大腸桿菌11544.2

克雷白桿菌228.5

陰溝腸桿菌228.5

銅綠假單胞菌83.1

不動桿菌51.9

奇異變形桿菌31.2

枸櫞酸桿菌31.2

其他桿菌238.8楊念生等.中華腎臟病雜志.2002，18:194女性社區(qū)獲得性尿感：耐藥致病菌的傳播6California:22%(55/255)大腸桿菌對SMZ/TMP耐藥，耐藥菌中51%(28/55)同屬于一個克隆組(A克隆組);而敏感組只有4％(2/50)屬于該克隆組(P<0.01)Michigan:38%(11/29)耐藥大腸桿菌屬于該克隆組Minnesota:39%(7/18)耐藥菌屬于該克隆組該克隆組的大腸桿菌血清型均為O11:H(nt)或O77:H(nt)，組間細(xì)菌毒力、耐藥性和分子生物學(xué)特征相似MangesAR:NEnglJMed,2001,345:1007主要抗生素7青霉素類(如氨芐西林、羥氨芐西林)1甲氧芐氨嘧啶(TMP)、磺胺類(SMZ或SMZ/TMP)2頭孢類3單酰胺環(huán)類抗生素(安曲南)4喹諾酮類5氨基糖苷類6碳青霉烯類7其他如萬古霉素、四環(huán)素類等8氨芐西林8選用針對大腸桿菌有效的抗生素氨芐西林不宜單獨用于尿感經(jīng)驗治療大腸桿菌耐藥率=82.6％*(中國細(xì)菌耐藥性研究：1998～1999,全國13家醫(yī)院224株致病菌)我們耐藥率=84.1%(復(fù)雜性尿感)李家泰等：中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81:80102大腸桿菌對氨芐西林耐藥性9抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(％)氨芐西林635384.1氨芐西林/舒巴坦382052.6羥氨芐西林/克拉維酸891921.3替卡西林/克拉維酸882225.0楊念生等.中華腎臟病雜志.2002，18:194細(xì)菌株數(shù)10G-桿菌對氨芐西林耐藥性抗生素耐藥株數(shù)耐藥率(%)氨芐西林1128979.5氨芐西林/舒巴坦674465.7羥氨芐/克拉維酸1515637.1替卡西林/克拉維酸1515435.8楊念生等.中華腎臟病雜志.2002，18:194氨芐西林11對策1：添加酶抑制劑羥氨芐西林/克拉維酸,耐藥率較低，可口服對策2：與氨基糖苷類抗生素合用(濃度依賴型)優(yōu)點：適合于腸球菌尿路感染SMZ/TMP12美國部分地區(qū)，社區(qū)獲得性尿感大腸桿菌耐藥率=20%1歐洲南部、以色列和孟加拉國等地=30%～50％2我國趙志芳等=81.4％3我們=62.3%(住院/復(fù)雜性)，其中70％多重耐藥，主要有氨芐西林、四環(huán)素和第一代頭孢4這種多重耐藥性可通過單一質(zhì)粒傳遞5頭孢類13我們(住院復(fù)雜性)尿感G-桿菌對三代頭孢耐藥率=25％～40％細(xì)菌產(chǎn)生對抗抗生素的酶，特別是廣譜-內(nèi)酰胺酶（AmpC-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶－ESBL）ESBL=Extendedspectrum-lactamase主要由大腸桿菌、克雷白氏桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)生,能水解三代頭孢，成為臨床上嚴(yán)重的問題。大腸桿菌對頭孢抗生素的耐藥性14抗生素名稱大腸桿菌克雷白桿菌陰溝腸桿菌頭孢唑啉55.836.631.7頭孢克羅31.833.989.1頭孢夫辛26.841.939.6頭孢他定4.516.730.7頭孢噻肟8.010.617.8頭孢曲松9.814.520.8頭孢哌酮28.122.026.7李家泰等：中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81:8復(fù)雜尿感大腸桿菌對三代頭孢的耐藥性15抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(％)頭孢唑啉792632.9頭孢呋肟802531.3頭孢哌酮692130.4頭孢三嗪1002828.0頭孢噻肟1002020.0頭孢他定831416.9氨曲南662131.8亞胺培南9511.1楊念生等.中華腎臟病雜志.2002，18:194復(fù)雜尿感G-桿菌對三代頭孢的耐藥性16抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)頭孢唑啉1316650.4頭孢呋肟1756134.9頭孢哌酮1224940.2頭孢三嗪1776939.0頭孢噻肟1756134.9頭孢他定1443725.7氨曲南1164740.5亞胺培南16484.9楊念生等.中華腎臟病雜志.2002，18:194AmpC酶和ESBL1704030102BushI型-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)，AmpC基因編碼作用被AmpD基因抑制，AmpD基因發(fā)生去抑制突變，產(chǎn)生高產(chǎn)AmpC酶不被酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦所抑制可選用四代頭孢（如頭孢吡肟）或碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南）產(chǎn)ESBL菌株，用含有酶抑制劑三代頭孢（頭孢哌酮/舒巴坦）或青霉素類（如哌拉西林/他唑巴坦）、頭霉素或碳青霉烯類-內(nèi)酰胺酶的Bush分類18分類酶名稱被克拉維酸抑制1水解頭孢抗生素(AmpC)-2a水解青霉素+2b廣譜酶+2cESBL+各種-內(nèi)酰胺酶對抗生素的影響19抗生素高產(chǎn)AmpC質(zhì)粒AmpC(大腸桿菌)ESBL三代頭孢RR/I/SR/I/S四代頭孢如頭孢吡肟SSR/I/S頭霉素RRS碳青霉烯類SSS酶抑制劑如克拉維酸--+病例－I20女性，45歲，因先天性多囊腎并感染入院01入院后查中段尿培養(yǎng)為大腸桿菌>10/ml，為產(chǎn)ESBL菌株，對替卡西林/克拉維酸敏感，給予替卡西林/克拉維酸靜脈滴注一周后熱稍退，但仍持續(xù)38C左右，尿WBC:3+.02再次培養(yǎng)無細(xì)菌生長，給予亞胺培南滴注1周后熱退，尿WBC消失03對三代頭孢不敏感，提示有ESBL或AmpC酶產(chǎn)生，酶抑制劑不敏感，提示同時有產(chǎn)AmpC酶菌株，故用亞胺培南有效04氨基糖苷類21住院復(fù)雜性尿感的G-桿菌或大腸桿菌對慶大霉素耐藥率頗高，分別為57.7％和54.3％對阿米卡星的耐藥率卻顯著低于慶大霉素，分別為19.6%和4.9%(P<0.05)010257.7*22G－桿菌對氨基糖苷類的耐藥性抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)慶大霉素182105阿米卡星1793519.6頭孢他定1443725.7亞胺培南16484.9諾氟沙星713549.3環(huán)丙沙星17011165.3氧氟沙星714969.0大腸桿菌對氨基糖苷類的耐藥性23抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(％)慶大霉素1055754.3*阿米卡星10254.9頭孢他定831416.9亞胺培南9511.1諾氟沙星422150.0環(huán)丙沙星966668.8氧氟沙星413278.0CAPD細(xì)菌耐藥性24楊念生等.中華腎臟病雜志.2001，17:375氨基糖苷類25交叉耐藥性較?。寒?dāng)一種氨基糖苷類療效不佳時，改用同類的另一種可能有效阿米卡星優(yōu)于慶大霉素尿中濃度高，與多種抗生素有協(xié)同作用，對腸球菌有效呈濃度依賴性，每日用藥一次，減少副作用經(jīng)濟(jì)0304050102喹諾酮26*JAntimicrobChemother.2000;46Suppl1:15**JAntimicrobChemother.2000;46(2):223#ActasUrolEsp2000;24(5):381-71ECO.SENS尿感流行病學(xué)和抗生素敏感性前瞻性多國家、多中心研究：大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率為3％*2荷蘭尿感大腸桿菌對諾氟沙星耐藥率從1989年的1.3％上升為1998年的5.8％**3西班牙在過去10年中從3％上升至23%#4中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究報道：大腸桿菌對環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星和莫西沙星等5種喹諾酮耐藥率均在60％以上，呈明顯交叉耐藥G－桿菌對喹諾酮耐藥性27抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)慶大霉素18210557.7阿米卡星1793519.6頭孢他定1443725.7亞胺培南16484.9諾氟沙星713549.3環(huán)丙沙星17011165.3氧氟沙星714969.0大腸桿菌對喹諾酮耐藥性28抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(％)慶大霉素1055754.3阿米卡星10254.9頭孢他定831416.9亞胺培南9511.1諾氟沙星422150.0環(huán)丙沙星966668.8氧氟沙星413278.0“大閘蟹”有毒吃不得？29香港某些傳媒報道內(nèi)地大閘蟹含有抗生素，一時鬧得滿城風(fēng)雨。昨天，香港食物環(huán)境衛(wèi)生署強(qiáng)調(diào)，市民食用大閘蟹的風(fēng)險很低，按有關(guān)周刊的報道，市民進(jìn)食９００只５兩重的大閘蟹，才等于２５０毫克的氯霉素，進(jìn)食１４０只蟹，才等于吞服一粒２５０毫克的土霉素。事件的起因是，香港一份周刊自行將在香港出售的大閘蟹送去化驗，結(jié)果顯示，大部分大閘蟹均含抗生素。出售大閘蟹的老字號“老三陽”東主祈廣楠表示，有關(guān)“毒蟹”報道令市民大為震驚，即時影響大閘蟹的銷售，過去兩天的銷路下跌三分之一。他表示，現(xiàn)時大閘蟹分塘養(yǎng)和湖養(yǎng)，前者有可能因為塘的水質(zhì)不佳，或塘內(nèi)有死蝦等不潔物，故養(yǎng)蟹戶投放了抗生素；但湖養(yǎng)的大閘蟹則不可能投發(fā)抗生素。摘自：2001年11月3日羊城晚報喹諾酮32在國外仍然是治療復(fù)雜性尿感主藥，常用于經(jīng)驗用藥01在國內(nèi)似乎不宜作為復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗用藥，至少應(yīng)在藥物敏感性試驗指導(dǎo)下使用02喹諾酮存在明顯交叉耐藥性，新一代藥物不能解決問題03亟待控制濫用04致病菌3377.3%16.9%5.8%腸球菌尿路感染34注：VRE=VancomycinResistantEnterococci在過去10年間腸球菌正成為引起醫(yī)院內(nèi)菌血癥、外傷感染和尿路感染的主要細(xì)菌，美國腸球菌尿感11萬例/年，多為院內(nèi)感染糞腸球菌感染約占80％，屎腸球菌約占20％分離菌腸球菌常有多重耐藥性，即對兩種或更多抗生素耐藥，且易造成院內(nèi)感染，特別擔(dān)心VRE菌株耐藥常由于大量使用三代頭孢選擇所致致病菌35細(xì)菌名稱菌株數(shù)比例(%)球菌4416.9

腸球菌3011.6

鏈球菌83.1

金黃色葡萄球菌31.2

表皮葡萄球菌20.8

溶血葡萄球菌10.4腸球菌耐藥性36抗生素細(xì)菌株數(shù)耐藥株耐藥率(%)青霉素21628.6氨芐西林30620.0氨芐/克拉維酸25945.0慶大霉素211571.4阿米卡星16212.5諾氟沙星11545.5環(huán)丙沙星221150.0萬古霉素2900利福平13646.2林可霉素12216.7紅霉素19736.8腸球菌尿路感染37腸球菌尿感有增多趨勢，應(yīng)重視復(fù)雜性尿感使用三代頭孢等抗生素療效不佳要注意通常對青霉素類和氨基糖苷類敏感，可選用或甚至合用也可用替考拉寧(尿濃度高、無腎毒性)萬古霉素有效，但避免作為經(jīng)驗用藥(誘導(dǎo)VRE)0102030405病例－II38男性，55歲，因輸尿管結(jié)石、雙腎積液并感染入院，經(jīng)手術(shù)取石解除梗阻，但術(shù)后患者持續(xù)發(fā)熱，給予頭孢他定(iv)熱不退，改用氨曲南后仍持續(xù)發(fā)熱，血WBC:??;尿WBC:3+進(jìn)一步中段尿培養(yǎng)：腸球菌>10/ml改用PG后熱退，尿培養(yǎng)陰性，WBC：1+,一周后改用羥氨芐/克拉維酸口服出院對三代頭孢療效不佳常提示產(chǎn)AmpC酶或ESBL的G-桿菌，但也應(yīng)注意腸球菌，后者常為三代頭孢選擇所致，青霉素類或氨基糖苷類有效我們還有抗生素用嗎？39對策40單純膀