急性期腦梗塞的神經(jīng)危重癥及抑郁癥

急性期腦梗塞的神經(jīng)危重癥處理遼寧電力中心醫(yī)院苗蔚芬急性期腦梗塞的神經(jīng)危重癥處理作為腦血管病變的別稱，“腦卒中”原指“由于某物碰到腦部而突然倒下”。近年，仿照heartattak，腦卒中也被稱為brainattack，在日本，死亡率大約是心肌梗塞的2倍，發(fā)病數(shù)達(dá)到3－5倍。尤其腦梗塞是單個(gè)臟器死亡的最主要原因。本文從頻率和緊急性來(lái)回顧作為重癥處理神經(jīng)病學(xué)之～的中心命題腦卒中，尤其是腦梗塞的診斷。首先要判斷是否為腦卒中。病史中，有突然劇烈頭痛和意識(shí)障礙、特別是迅速出現(xiàn)的構(gòu)音障礙、偏癱、復(fù)視，應(yīng)高度懷疑腦卒中。要注意有些病例僅表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的感覺(jué)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)和癡呆，意識(shí)障礙（發(fā)呆等）、構(gòu)音障礙，要注意有無(wú)病理反射（特別是Babinski征，Chaddock征）和腦膜刺激征，還有頭部CT（l－2天后再?gòu)?fù)查）和MM所見(jiàn)。12一、應(yīng)疑為腦卒中的癥狀表1易誤診為腦卒中的病變《按大致的頻率排列）前庭功能障礙：內(nèi)耳性眩暈等代謝性腦病：高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、低血糖、低鈉血癥、肝性腦病、感染：肝炎、尿路感染等，尤其是伴有脫水的老年人硬膜下血腫，硬膜下水腫急性心肌梗塞等所致的腦循環(huán)不全藥物中毒：包括酒精中毒、腦腫瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、神經(jīng)梅毒、結(jié)核性脊柱炎（pot癱瘓）腦橋中央或腦橋外髓鞘溶解癥腦靜脈（竇）閉塞（廣義上是腦卒中的一種）高血壓腦?。◤V義是腦卒中的一種）

其他：頭部外傷、偏頭痛、暈厥、肺栓塞、末梢神經(jīng)病變、、多發(fā)性硬化、頸椎病、心因性等表1總結(jié)了易誤診為腦卒中的病變。這些病例同腦卒中一樣，很多因意識(shí)障礙而入院，但值得注意的是偏癱等局部癥狀也見(jiàn)于低血糖、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、硬膜下血腫、腦腫瘤、頭部外傷、線粒體腦肌病等。。CT、MRI對(duì)于腦卒中的病型鑒別是必須的蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)突然劇烈頭痛和頸強(qiáng)（6－48小時(shí)后出現(xiàn)，昏迷病人可消失）、意識(shí)障礙、除復(fù)視之外缺少局部癥狀，比較容易診斷。但前交通動(dòng)脈瘤破裂等導(dǎo)致精神癥狀，易與單純庖疹病毒腦炎等相混淆。不能立即做頭部CT或CT上無(wú)明確病灶時(shí)，可在眼底檢查后進(jìn)行極少量的腦脊液檢查。在腦出血和腦梗塞（腦血栓形成、腦栓塞）的鑒別上，由于CT和MRI的介入，腦出血發(fā)病的高齡化、輕癥化等，許多病例與典型的臨床表現(xiàn)不同，僅從病史和癥狀，實(shí)際上鑒別是相當(dāng)困難（表2）。因此，當(dāng)疑為腦卒中時(shí)，應(yīng)盡量對(duì)全部病例早期行CT和MRI。診斷腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血只依據(jù)CT即可，腦梗塞的正確診斷須依靠MRI。三、腦梗塞的臨床病型分類一直以來(lái)，在部分老年人腦梗塞考慮為腦血栓，現(xiàn)在逐漸認(rèn)識(shí)到在診斷為腦血栓的病例中相當(dāng)一部分是腦栓塞。腦栓塞包括伴有心房纖顫等心源性腦栓塞和來(lái)自頸動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓的附壁血栓的動(dòng)脈源性腦栓塞。在目前的分類（表3），后者被分到動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞，主要用抗血小板聚集藥預(yù)防復(fù)發(fā)，包括頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查的病情評(píng)價(jià)反映了治療效果。病型構(gòu)成中，腔隙性梗塞占30％－40％，動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞大約占30％，心源性腦栓塞占20％－40％。

四、動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞的診斷要點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞有血栓性、栓塞性（動(dòng)脈源性）、血液動(dòng)力學(xué)性3種。除外栓塞本病型特征①一般有促進(jìn)動(dòng)脈硬化的因素；②易在睡眠中和安靜時(shí)發(fā)??；③癥狀多階段性進(jìn)展，有波動(dòng)性；④根據(jù)病灶部位、大小、側(cè)支循環(huán)，癥狀多種多樣。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的本病癥狀表現(xiàn)為一側(cè)的偏癱，偏身感覺(jué)障礙，還可有失語(yǔ)等高級(jí)功能障礙，偏盲，抽搐。椎基底動(dòng)脈系的本病癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，還可有小腦、顱神經(jīng)、意識(shí)和呼吸障礙。與心源性腦栓塞相同，動(dòng)脈源性腦栓塞為突然發(fā)病。對(duì)于某血管支配區(qū)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），并且在同側(cè)或該血管支配區(qū)反復(fù)再發(fā)的病例以及合并頸動(dòng)脈病變的病例，應(yīng)疑為動(dòng)脈源性栓塞。顱內(nèi)外的動(dòng)脈狹窄病變?nèi)艉喜⒀獕合陆岛兔撍瓤梢鹉X灌注壓下降，從而發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)性腦梗塞。對(duì)發(fā)病時(shí)血壓下降，合并有頸動(dòng)脈病變及（腦血流支配的）分水嶺腦梗塞的病例應(yīng)懷疑該病。由近代拉丁語(yǔ)Lacuna(小的洞）而來(lái)的本病型的特征是①基底節(jié)、腦干等腦深部的直徑可達(dá)15mm的小梗塞；②多數(shù)因高血壓引起的小動(dòng)脈血栓所致，有時(shí)因栓塞和分叉部的動(dòng)脈粥樣血栓所致；③表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，大約2／3無(wú)癥狀。根據(jù)部位的不同，在腔隙性梗塞中有的病例表現(xiàn)為腔隙綜合征，其病態(tài)屬于動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞，可稱之為branchatheromatousdisease，由于大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈等發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引起深穿支動(dòng)脈的狹窄和閉塞而導(dǎo)致其發(fā)生。影像上多數(shù)表現(xiàn)為直徑15mm以上的梗塞灶，即giantlacune。12五、腔隙性梗塞的診斷要點(diǎn)六、心源性腦栓塞的診斷要點(diǎn)本病型的特征是①有心房纖顫（持續(xù)性或陣發(fā)性）等心臟病的基礎(chǔ)；②突然發(fā)??；③表現(xiàn)為與血管支配區(qū)相對(duì)應(yīng)的比較大的腦梗塞④80％以上病例在數(shù)天內(nèi)由于血管的再通易出現(xiàn)出血性梗塞（CT上可見(jiàn)在梗塞灶的內(nèi)部有等或高密度的出血）⑤左右兩側(cè)易再發(fā)，預(yù)后不良。若要檢查出最常見(jiàn)的栓子來(lái)源的左房?jī)?nèi)（特別是左心耳）血栓，經(jīng)食道心臟超聲優(yōu)于經(jīng)胸壁心臟超聲。許多病例未檢查出心內(nèi)血栓，即使如此從臨床表現(xiàn)多按此病型開(kāi)始治療。反之，即使有心房纖顫和心內(nèi)血栓，也未必一定是本病型。·另外，應(yīng)高度懷疑腦栓塞（未必是心源性的）的特殊的腦梗塞是①紋狀體和內(nèi)囊有梗塞灶striatocapsularinfarction；②引起雙側(cè)大腦后動(dòng)脈梗塞的基底動(dòng)脈尖綜合征（to-of-the-basilarsyndrome③深靜脈血栓等通過(guò)心內(nèi)分流產(chǎn)生腦梗塞的奇異性腦栓塞；④由于自發(fā)性再通而發(fā)生數(shù)分—數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀迅速改善的spectacularshrinking(neurological)deficit；⑤同時(shí)發(fā)生合并其它臟器栓塞的embolicshower。七、不要忽略血管雜音的聽(tīng)診聽(tīng)診身體各部位的雜音可成為弄清病因的線索。例如，頸部雜音可能有頸內(nèi)/或頸動(dòng)脈狹窄，鎖骨上窩雜音可能有椎動(dòng)脈起始部狹窄，眼窩雜音可能有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。在重度動(dòng)脈硬化病；末梢動(dòng)脈也可聽(tīng)到雜音。至少必須聽(tīng)診頸部雜音，為了不漏掉細(xì)微的雜音，①同時(shí)觸摸脈搏（大部分雜音是與之同步）②通常用鐘型聽(tīng)診器③聽(tīng)診頸部應(yīng)伸展開(kāi)且面朝對(duì)側(cè)④聽(tīng)診眼窩時(shí)兩眼閉上放置聽(tīng)診器另一眼睜開(kāi)調(diào)整聽(tīng)診位置這一順序⑤記住適當(dāng)時(shí)和用Valsalva法等增強(qiáng)法。但是聽(tīng)到雜音未必一定意味著器質(zhì)性狹窄和血管彎曲，例如透析病人血壓上升時(shí)，可聽(tīng)見(jiàn)血流增加等所致的功能性雜音。僅從包括頸部雜音的臨床表現(xiàn)檢出頸動(dòng)脈狹窄是有限的，可適當(dāng)進(jìn)行多普勒超聲檢查和MR或CT血管造影。梗塞灶在MRI的T1加權(quán)像呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像和FLAIR像呈高信號(hào)?？勺钤绨l(fā)現(xiàn)梗塞灶的方法是MRI彌散加權(quán)成像，MRI檢查對(duì)于腦梗塞的診治是不可缺少的，但多數(shù)機(jī)構(gòu)很難進(jìn)行緊急MRI檢查，也不能立即進(jìn)行彌散加權(quán)成像。另外，目前代表性著作寫(xiě)著CT出現(xiàn)，梗塞的低密度影通常在發(fā)病12－24小時(shí)后。01但實(shí)際上，許多病例可觀察到發(fā)病后6小時(shí)之內(nèi)的被稱為earlyCTSign的超急性期CT所見(jiàn)，但包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生在內(nèi)的許多初診醫(yī)生看漏該CT所見(jiàn)。超急性期CT所見(jiàn)的確認(rèn)對(duì)溶栓治療等急性期治療方針有很大的影響。02八、腦梗塞的急性和影像學(xué)診斷九、如何不漏掉越急性期CT所見(jiàn)表4總結(jié)了為了不忽略腦梗塞超急性期CT所見(jiàn)的讀片要點(diǎn)。1．各處是否有左右差別：正常的腦部大致左右對(duì)稱（嚴(yán)格的說(shuō)優(yōu)勢(shì)大腦半球略大）。多數(shù)非對(duì)稱者是由于CT層掃描時(shí)傾斜。異常所見(jiàn)應(yīng)注意腦實(shí)質(zhì)的略低密度區(qū)和腦回的腫脹，主要由血管性腦水腫引起的腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔變窄，腦室的變形。2．灰質(zhì)和白質(zhì)是否分界清楚：正常時(shí)，灰質(zhì)（大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦等）比白質(zhì)（內(nèi)囊、放射冠、皮質(zhì)下白質(zhì)等）的信號(hào)略高。早期實(shí)質(zhì)性CT征是由于細(xì)胞水腫引起，主要是灰質(zhì)的CT值輕度下降，從而出現(xiàn)基底節(jié)和丘腦的境界模糊，腦實(shí)質(zhì)淡的低密度區(qū)，皮髓質(zhì)境界不清，一般見(jiàn)于發(fā)病1－3小時(shí)后（圖1）。特別是尾狀核、丘腦和豆?fàn)詈说木辰缒：３？梢?jiàn)到核內(nèi)側(cè)凹入（圖1）。皮髓質(zhì)境界不清，特別是島葉的皮髓境界不清（Lossofinsularribbon）容易被忽略，癥狀上無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，僅表現(xiàn)失語(yǔ)和精神癥狀，所以易推遲確診。圖1早期實(shí)質(zhì)性CT征卜srlyPPeuchytllstl：）118orsign）早期實(shí)質(zhì)性CT征是由于細(xì)胞性水腫引起大部分灰質(zhì)的CT值輕度下降。從而出現(xiàn)基底節(jié)和丘腦的境界摸糊腦實(shí)質(zhì)淡的低密度區(qū)，皮髓質(zhì)境界不清（箭頭），見(jiàn)于發(fā)病l－3小時(shí)后。特別是尾狀核、丘腦和豆?fàn)詈说木辰缒：?，常?？梢?jiàn)到凹入內(nèi)側(cè)（箭頭）。主干動(dòng)脈是否異常：充滿血栓的主干動(dòng)脈呈高密度，被稱為densearterysign，在梗塞灶顯示清楚之前即可看見(jiàn)。大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞時(shí)，多數(shù)可見(jiàn)高密度征，稱為大腦中動(dòng)脈高密度征（hyPerdenseMCAsign）?？煞从逞ǖ南L(zhǎng)而一過(guò)性出現(xiàn)，但鑒別是血栓性還是栓塞性很困難，由于特異性不高，需要與非病變血管、鈣化、多血癥、周?chē)X部的低密度病變相鑒別。若合并左右差別，與病變側(cè)一致，隨時(shí)間變化是非常有用的征候。dotSign是在側(cè)裂可見(jiàn)血栓閉塞的大腦中動(dòng)脈分支。病變部或中樞側(cè)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣的所見(jiàn)時(shí)（特別是基底動(dòng)脈頂端），為排除動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的缺血性病變aneurysmalinfarction，需要進(jìn)行MR血管造影等。易被忽略的部位是否有病變：CT上，胼胝體、島葉皮質(zhì)、頂葉上部、顳葉、腦干、小腦、海綿竇等的病變?nèi)菀茁┑簟?1是否隨時(shí)間而變化：如前所述，即使發(fā)病后CT無(wú)異常所見(jiàn)，經(jīng)28-48小時(shí)后顯示出梗塞灶，或顯示大腦中動(dòng)脈高密度征具有意義。02真的是偽影嗎：CT中，后顱腦和骨周邊易有偽影從而造成判斷困難。但是，要注意有時(shí)存在與偽影相混淆的病變。03＋、年輕、非典型、原因不明、有家族史病例的對(duì)策1腦梗塞病例中經(jīng)常見(jiàn)到年輕發(fā)病（沒(méi)有具體的定義，一般指15－45歲或40歲），經(jīng)過(guò)和病變?yōu)椴坏湫偷牟±?，缺少相?yīng)的危險(xiǎn)因素的病例，在有血緣關(guān)系人中腦梗塞多發(fā)的病例。這些病例有必要進(jìn)行如表5所示的疾病鑒別，如表6所示的輔助檢查以明確病因。作者研究發(fā)現(xiàn)與非年輕性腦梗塞比較，年齡病例的特征較少由動(dòng)脈硬化所致，多數(shù)伴有持續(xù)性或一過(guò)性凝固和纖溶系統(tǒng)異常，亦有較多的病例（約30％）即使進(jìn)行全面的檢查仍原因不明。2內(nèi)科重癥患者合并腦梗塞近年，關(guān)于19例內(nèi)科ICU的腦卒中發(fā)病病例的報(bào)道說(shuō)，10例胸梗塞中8例是兩側(cè)大腦半球大面積梗塞灶。10例中有6例的原因是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），僅通過(guò)CT來(lái)診斷是不夠的。另一方面，9例腦出血中6例是因?yàn)镈IC，3例是由于伴有感染性心內(nèi)膜炎的霉菌性動(dòng)脈瘤的破裂。多數(shù)病人迅速進(jìn)人昏迷而預(yù)后不良。抑郁障礙不容忽視（－）抑郁癥的診治概況01根據(jù)WHO的研究報(bào)告和中國(guó)衛(wèi)生部的有關(guān)資料：02有20％的人有抑郁癥狀03有7％的人患重癥抑郁癥04抑郁癥病人有90％沒(méi)得到正規(guī)治療05抑郁癥占中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二位

06WHO資料顯示：抑郁癥是目前世界上最易致殘疾的疾病之一是所有疾病中自殺率最高的疾病終生患病率居高不下（二）抑郁癥的診治概況2抑郁癥的誤診率高過(guò)達(dá)50％340～80％的抑郁癥不尋求治療1研究表明：5生活質(zhì)量比正常人差440％的病人治療期小于6個(gè)月（三）抑郁癥的診治概況臨床事實(shí)：1／3的病人會(huì)成為難治性病人：至少20％的病人可出現(xiàn)藥物性躁狂；臨床痊愈率不理想，50％有殘留癥狀：不是所有的抑郁癥病人具有自知力；治療的依從性相當(dāng)不理想。（四）抑郁癥的診治概況近年抑郁障礙發(fā)病特點(diǎn)（張明園）患病率高重癥抑郁終生患病率約15％患病率女性較對(duì)男性高兩倍多，女性可高達(dá)25％患病年齡提前20歲以下的重癥狀抑郁發(fā)病率在增加誘發(fā)因素增加關(guān)系疏遠(yuǎn)、離婚或分居者中的重癥憂郁發(fā)生較婚姻狀態(tài)良好者相對(duì)更多、★社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化狀況與重癥狀抑郁之間不存在相關(guān)性人的健康和生活質(zhì)量的影響日益突顯5、自殺、自傷，甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高3抑郁患者曾有自殺想法或行為－－25％患者最終自殺成功研究證實(shí)，自殺死亡者中90%－93％者死前至少符合一種或多種精神障礙的診斷，其中抑郁癥占全部自殺患者的50%－70%。中國(guó)的自殺率目前為22．2／10萬(wàn)人口，而其中與抑郁障礙有關(guān)的自殺占70%。6、抑郁障礙所致的疾病損失和疾病負(fù)擔(dān)居高不下01由于臨床醫(yī)師的識(shí)別率較低，病人對(duì)抑郁心境的表達(dá)缺乏以及科會(huì)對(duì)抑郁障礙危害的認(rèn)識(shí)不足使抑郁障礙的患者不斷上升。022002年，美國(guó)花費(fèi)在抑郁障礙的開(kāi)支高達(dá)530億美元。抑郁阻礙將會(huì)成為發(fā)展中國(guó)家最為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，重度抑郁會(huì)成為死亡和殘疾的第二大原因。01020304重型抑郁癥一個(gè)或數(shù)個(gè)明確的抑郁現(xiàn)象，抑郁程度較重，部分病人成為特性心境惡劣障礙抑郁性神經(jīng)癥、輕度抑郁癥，病程遷延，程度較輕抑郁癥常見(jiàn)臨床類型及表現(xiàn)3、雙重抑郁抑郁是一種心境狀態(tài)，以顯著的心境低落為主要特征，對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)喪失興趣或愉快感，多數(shù)病人還存在各種軀體癥狀。臨床表現(xiàn)：★內(nèi)心體驗(yàn)：壓抑、沮喪、悲傷★外在表現(xiàn)：興趣下降或缺乏，無(wú)望、無(wú)助、無(wú)價(jià)值感、自責(zé)、自罪、自殺★

思維抑制和行為抑制★

焦慮癥狀抑郁是一種心境狀態(tài)，以顯著的心境低落為主要特征，對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)喪失興趣或愉快感，多數(shù)病人還存在各種軀體癥狀。臨床表現(xiàn)：★內(nèi)心體驗(yàn)：壓抑、沮喪、悲傷★外在表現(xiàn)：興趣下降或缺乏，無(wú)望、無(wú)助、無(wú)價(jià)值感、自責(zé)、自罪、自殺★

思維抑制和行為抑制★

焦慮癥狀★

睡眠障礙★

精神病性癥狀★食欲改變，性欲改變、體重改變、情緒的晝夜節(jié)律變化★軀體癥狀

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睡眠障礙★

精神病性癥狀★食欲改變，性欲改變、體重改變、情緒的晝夜節(jié)律變化★軀體癥狀

CCMD-3抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)描述性定義以心境低落為主，與處境不相稱，可伴有精神病性癥狀，焦慮或激惹化有的病例中很顯著01興趣喪失、無(wú)愉快感02精力減退或疲乏感03精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越04自我評(píng)價(jià)低、自責(zé)或內(nèi)疚感05聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降06反復(fù)的自殺年頭或自殺、自傷行為07睡眠師研（失眠或過(guò)度睡眠或其他形式的睡眠障礙）08食欲、體重下降09性欲減退癥狀標(biāo)準(zhǔn)0102030405標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn)2周排除標(biāo)準(zhǔn)心情低落、程度輕、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)郁癥焦慮多、激越多、多有軀體不適郁癥不典型、持續(xù)出現(xiàn)的軀體癥狀。癥悲傷哭泣、活動(dòng)減退、厭學(xué)等抑郁癥的特殊類型惡劣心境是指癥狀較輕，但持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的抑郁，患者表現(xiàn)為心境抑郁，沒(méi)有興趣、精力下降、補(bǔ)交退縮、注意力和記憶力下降、感到?jīng)]有能力、自卑、內(nèi)疚、易激惹、絕望和無(wú)助等。符合心境惡劣所需的癥狀較重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為少，一般沒(méi)有幻覺(jué)和妄想。盡管心境惡劣可影響社交或工作，但其導(dǎo)致的影響程度尚不足以診斷重癥抑郁。DSM－IV要求發(fā)病前至少2年的時(shí)間內(nèi)無(wú)一次重癥抑郁發(fā)作可診斷為心境惡劣。但I(xiàn)CD-10和DSM－IV都認(rèn)為一些心境惡劣患者合同時(shí)伴重癥抑郁發(fā)作。抑郁癥的核心癥狀是情緒低落。有情緒低落及與之相關(guān)的認(rèn)知和行為障礙一形成了抑郁癥的心理學(xué)癥狀。抑郁癥的軀體化表現(xiàn)一一DSM-IV稱之內(nèi)內(nèi)源性抑郁癥，或生物學(xué)性抑郁，ICD-10稱軀體綜合癥。123軀體癥狀種種，若不綜合心理學(xué)癥狀，這些軀體癥狀是非特異性的，比如腰酸、背痛、頭頸部不適、一部分病人往往就以軀體不適為突出主訴，各處就診、療效不佳，久治不愈。由于識(shí)別困難，治療缺乏針對(duì)性，患者長(zhǎng)期被這些癥狀折磨，易產(chǎn)生消極情緒，給社會(huì)家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，因此要重視抑郁癥的軀體化癥狀。抑郁癥有軀體化癥狀的患者高達(dá)32％。01特點(diǎn)：02l、關(guān)心和擔(dān)心自己的各種主觀癥狀，往往有夸大03有眾多的軀體癥狀，到處尋求治療，很少主動(dòng)提出心理問(wèn)題。04常常忽視心里誘因。軀體化癥狀軀體各部位的疼痛或不適感胃腸道癥狀無(wú)恰當(dāng)理由的體重減輕這種疼痛和不適感患者很難描述清楚，常說(shuō)沉重感、發(fā)緊、甚至是難以忍受的鈍痛，多見(jiàn)于頭、頸部，背部和四肢，采取任何治療都不能緩解，有人認(rèn)為因勞累所致，但充分休息后也不減輕，影響病人的日常生活和工作。食欲不振時(shí)突出癥狀之一，病人不思飲食，食之無(wú)味，即使在督促下也難以進(jìn)食。還有口干、腹脹、腹瀉、便秘等表現(xiàn)。體重明顯減輕，面容憔悴，若能排除軀體疾患或營(yíng)養(yǎng)不良所致，一周之內(nèi)體重減輕1公斤以上：則應(yīng)當(dāng)考慮是否患有重性抑郁癥的可能。軀體化癥狀的表現(xiàn)：4、植物神經(jīng)紊亂癥狀突出的是心悸、心慌、出汗、發(fā)麻、尿頻尿急等。有的患者總覺(jué)得胸前不適，難以忍受。由于這類癥狀的出現(xiàn)，病人坐臥不安，惶惶不可終日，甚至產(chǎn)生疑病觀念，緊張害怕，有人多次急診來(lái)院。疑病觀念反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重了抑郁情緒。表現(xiàn)形式不一，多數(shù)是早醒，最具特征性的是凌晨醒來(lái)，一般比平時(shí)早醒一小時(shí)以上，然后再難入睡，此時(shí)心情為一天的最低點(diǎn)，抑郁的一切癥狀都加重?；颊唧w驗(yàn)到無(wú)論是情緒還是精力，都以清晨或上午最差，下午或傍晚逐漸好轉(zhuǎn)，這種現(xiàn)象稱之為“晝重夕輕”。有的表現(xiàn)為入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠，一般超過(guò)一、二小時(shí)。有的則表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)多次醒轉(zhuǎn)，睡眠不實(shí)。感到一夜未眠，也有的睡眠過(guò)多。幾乎所有人都有不同程度的睡眠阻礙，盡管形式不一，但有一點(diǎn)是相同的——醒后仍覺(jué)得精力不足，疲乏無(wú)力，萎靡不振。01025、睡眠障礙4、欲減退或消失患者缺乏興趣，不能喚起性欲，這一點(diǎn)在已婚者中更為明確。4、欲減退或消失患者缺乏興趣，不能喚起性欲，這一點(diǎn)在已婚者中更為明確。這應(yīng)提及的是，盡答很多病人的軀體化癥狀為主要表現(xiàn)，但不要以為有這些軀體癥狀的均為抑郁癥，對(duì)有些癥狀的病人進(jìn)行鑒別、診斷、檢查是十分必要的。軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%疲乏83%喉頭及胸部縮窄感25%胃納失常71%便秘67%體重減輕63%頭痛42%頸/背部疼痛42%胃腸癥狀36%心血管癥狀25%01020304心理因素有關(guān)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，癥狀繁多，涉及多系統(tǒng)（如胃腸道癥狀、呼吸循環(huán)系、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、皮膚癥狀或疼痛癥狀），病程至少2年4對(duì)上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮05如存在上述神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位軀體化癥狀的診斷：軀體疾患伴發(fā)抑郁障礙眾所周知，很多軀體疾患會(huì)伴有抑郁障礙，其中以神經(jīng)科患者、腫瘤科患者、透析患者及內(nèi)分泌科患者為多見(jiàn)。研究表明，軀體疾患是老年患者發(fā)生易于最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。腦血管病后抑郁是被人家所熟悉，15～60％的腦血管病人會(huì)出現(xiàn)PSD，半數(shù)以上患者與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，而且病灶前緣越靠近額葉級(jí)，抑郁就越嚴(yán)重。帕金森?。号两鹕∧X中5羥色胺（5-HT）代謝有時(shí)發(fā)生阻礙，因此增加了抑郁癥的易感性，飼時(shí)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀的迅速惡化會(huì)增加抑郁癥的易患性。1、神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁障礙的可能性腦血管疾病癲癇腦腫瘤腦外傷帕金森病多發(fā)性硬化15-60%15-40%52-78%尤以額葉、顳葉系統(tǒng)多見(jiàn)18-66%20-60%6-63%自殺危險(xiǎn)時(shí)普通人群的14倍2、腫瘤腫瘤伴發(fā)抑郁占1.5～50％（平均22～24％）。其中有人報(bào)道以胰腺癌伴發(fā)抑郁者最多（76％）已證實(shí)與抑郁密切相關(guān)的癌癥有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宮頸癌等。腫瘤與抑郁關(guān)系密切，可能及與下述原因。Whitlock的解釋：抑郁可能是癌癥轉(zhuǎn)移所致最早的臨床表現(xiàn)抑郁可能是隱匿性癌的一種代表性（或首發(fā)）癥狀某些癌癥產(chǎn)生內(nèi)分泌作用而致抑郁（如支氣管肺癌）老年人的抑郁發(fā)作可能使其自身免疫功能減退，導(dǎo)致癌細(xì)胞沉積、增生。心臟病患者伴抑郁癥一項(xiàng)研究表明，l00例男性心?；颊呓?／3在發(fā)病后產(chǎn)生短暫的抑郁反應(yīng)，一年后階訪，定式精神檢查發(fā)現(xiàn)，這100例中有19人患重癥抑郁。01另有報(bào)告指出：心梗病人有33～88％伴發(fā)抑郁，有抑郁者比無(wú)抑郁者死亡率高出4倍。023、心臟病4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)上海研究發(fā)現(xiàn)，有約15％伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀。糖尿病患者的心理問(wèn)題主要是抑郁和焦慮。1上海資料表明20～40％的兒童和成人糖尿病患者伴有抑郁癥狀?；疾÷矢叩脑颍?嚴(yán)格的飲食控制和長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3并發(fā)癥的出現(xiàn)、性功能、視力損害等。45、糖尿病不同人群抑郁阻礙的患病率：Koenig等報(bào)道軀體疾患病人計(jì)抑郁高達(dá)25～45％一般人群慢性疾病人群住院病人年老住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦卒中病人帕金森病人心肌梗死病人5.8%9.4%33%36%33%42%47%39%45%抑郁與軀體癥狀的關(guān)系從以上看臨床上大致可有兩種情況即典型的抑郁癥：抑郁癥的軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)，軀體疾病合并抑郁癥，也就是抑郁與軀體疾病并存。道理很簡(jiǎn)單：抑郁可以引發(fā)或加重疼痛（如偏頭痛）Craig發(fā)現(xiàn)，挫折性生活事件使患者產(chǎn)生緊張不安，憂慮癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致器質(zhì)性疾病的發(fā)生。l、抑郁可能誘發(fā)或促發(fā)軀體疾病01抑郁可能是軀體疾病的一種直接后果：02如腫瘤病人因嚴(yán)重的生理功能喪失，特性疼痛等影響，治療上的無(wú)上策、失望，出現(xiàn)抑郁。應(yīng)強(qiáng)調(diào)此時(shí)醫(yī)生往往只注意了軀體疾患，而忽視了抑郁的診斷與治療。抑郁加重軀體疾患的痛苦感有抑郁表現(xiàn)患者對(duì)疼痛成身體不適更加敏感，一點(diǎn)小事都去找醫(yī)生軀體疾病以抑郁等精神癥狀表現(xiàn)出來(lái)，如粘液水腫，惡性貧血等。抑郁以軀體疾病來(lái)表現(xiàn)。抑郁影響著軀體疾患的預(yù)后。010203040506首次發(fā)作者50％會(huì)復(fù)發(fā)二次發(fā)作者70％會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90％會(huì)再發(fā)33％在一年內(nèi)復(fù)發(fā)54％在二年內(nèi)復(fù)發(fā)73％在八年內(nèi)復(fù)發(fā)抑郁癥的自然病程01治療方針：選擇應(yīng)建立在癥狀的嚴(yán)重程度極可能出現(xiàn)的副作用的耐受性等方面02嚴(yán)重抑郁癥，須快速的藥物治療或電休克治療03輕度抑郁癥的病人可以首選心理治療。04藥物治療的選擇：除安全性、有效性外05要對(duì)病人的身體素質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，其次對(duì)于病人在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，哪種藥物更以耐受做一個(gè)全面考慮。也要考慮藥物的依從性、費(fèi)用及副作用等如何選擇和使用新型抗抑郁藥01．急性期癥狀的緩解，減輕或消除抑郁的癥狀或體征02．盡可能地減少對(duì)生命質(zhì)量的損害，恢復(fù)病前角色和社會(huì)功能03．防治疾病的復(fù)發(fā)，減少?gòu)?fù)燃／復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性04．治療的針對(duì)性，自始自終，全面改善抑郁的核心癥狀抑郁癥的治療目標(biāo)01．復(fù)燃是指在該次抑郁發(fā)作癥狀