衛(wèi)生健康委自籌經費科研課題申報書（合同書）

———簡表課題負責人情況姓名性別出生年月技術職稱所學專業(yè)現從事的專業(yè)學位A.博士B.碩士C.學士D.其他是否是訂單定向全科醫(yī)生1.是2.否時間年月至年月（住培時間）是否留學1.是2.否時間年月至年月（留學時間）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話手機課題一般情況課題名稱所屬學科名稱課題組人員共人高級人中級人輔助人主要研究內容預期成果摘錄一、研究本課題的科學依據（包括國內外研究現狀、發(fā)展趨勢、主要問題、立題依據等）1．國內外研究現狀：2.發(fā)展趨勢：3.立項依據：4.主要問題：參考文獻：研究目標（包括階段目標、最終目標、成果水平，社會、經濟效益及推廣應用等）1.階段目標：2.最終目標：3.課題預期成果的經濟、社會效益分析：4.推廣應用：預期成果形式：1.論文2.報告3.新技術方法4.產品三、研究內容（說明研究課題的具體內容并明確重點解決的科學問題，如應用基礎研究，應寫明其對學科進步的推動作用和應用前景）1.具體研究內容：2.重點解決問題：3.應用前景：四、擬采取的研究方法和技術路線（包括研究工作的總體安排和理論分析、計算、實驗方法和步驟及其可行性論證）1.研究方法：2.技術路線：3.可行性論證：五、年度計劃進度及考核指標（分年度計劃）1.年度計劃：2.考核指標:（1）在國內外合法、公開發(fā)行的期刊上發(fā)表論文1篇及以上、或制定標準、專著、發(fā)明型專利。六、現有條件基礎（預試驗情況、技術力量、經濟實力等）七、研究工作條件：所需主要儀器設備儀器設備名稱、規(guī)格已有／租借／協(xié)作需購置（經費）備注：八、課題負責人近三年所取得的學術成就（包括論著、論文、獲獎、專利以及承擔科研課題和獲得資助等情況，須注明是第幾作者）日期名稱及內容提要獨著或第幾作者登載、獲獎或在學術會議上交流九、項目負責人、主要人員情況及分工姓名年齡職務及職稱現從事專業(yè)所在單位責任分工本人簽名十、經費預算經費來源及年度撥款計劃單位：萬元來費經金額源年度來費經金額源年度2024年2025年2026年合計總經費承擔單位自籌從其他渠道獲得資助十一、對申請者承擔衛(wèi)生健康委員會的前一個已結題的計劃課題（注明課題名稱及合同號）完成情況的研究工作總結摘要（300字以內）課題名稱：合同號：十二、單位倫理委員會審查意見及簽字經醫(yī)學倫理委員會審查，該課題研究內容和過程遵循國際及國家頒布的有關醫(yī)學研究的倫理要求，同意申請2024年衛(wèi)生健康委員會自籌經費科研課題。負責人（簽章）年月日十三、單位意見（對申請書真實性、基本工作條件能否保證等簽署意見）本課題申報書的編制是在認真閱讀理解《衛(wèi)生廳自籌經費科研課題管理辦法》（試行）的基礎上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報材料各項內容真實、客觀，已對照國家法律法規(guī)進行審查，并承擔由此引起的相關責任，同意申報。負責人（簽章）單位（蓋章）年月日十四、主管部門（市衛(wèi)生健康委員會）審核意見負責人（簽章）部門（蓋章）年月日

十五、共同條款第一條衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱甲方）與（以下簡稱乙方），根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》等有關法律及《衛(wèi)生廳自籌經費科研課題管理辦法》（試行）的有關規(guī)定，經協(xié)商共同簽訂并遵守。第二條甲、乙雙方一致確認，本課題實施期限為自2024年7月至2027年6月止。第三條乙方自籌研究經費共萬元。第四條乙方必須按合同規(guī)定的進度工作。乙方未經甲方同意，不得擅自更改課題名稱，研究內容和延長研究時間，否則，甲方有權作出適當處理。第五條合同文本一式四份，分存甲方一份，乙方一份，地市衛(wèi)生健康委一份，課題負責人一份。第六條課題完成后，必須提交結題報告（包括結題報告、課題合同書復印件和論文復印件）十六、簽訂合同各方甲方：衛(wèi)生健康委員會（蓋章）課題管理負責人：（簽章）乙方：申請單位：（蓋章）分管領導：（簽章）課題負責人：（簽字）簽訂日期：2024年月日十七、簽訂合同各方聯(lián)系人及聯(lián)系地址：甲方乙方主管部門聯(lián)系人分管部門聯(lián)系人電話電話傳真?zhèn)髡娴刂返刂稥-mailE-mail

附件2課題承擔單位人員分工表姓名年齡職務及職稱現從事專業(yè)所在單位責任分工本人簽名

衛(wèi)生健康委自籌經費科研課題1.本人承諾課題在申報衛(wèi)生健康委自籌經費科研課題所提交的所有材料的真實性和準確性。本人嚴格遵守科學道德和誠信要求，嚴格執(zhí)行有關科研誠信管理規(guī)定，不發(fā)生下列科研不端行為：（1）在職稱、簡歷以及研究基礎等方面提供虛假信息；（2）抄襲、剽竊他人科研成果；（3）捏造或篡改科研數據；（4）在涉及人體研究中，違反知情同意、保護隱私等規(guī)定；（5）違反醫(yī)學倫理和實驗動物管理規(guī)范；（6）其他科研不端行為。2.如本人被舉報在申報衛(wèi)生健康委自籌經費科研課題中存在科研不端行為，將積極配合相關調查機構組織開展的調查。課題負責人簽字：1.課題參與人簽字：2.3.4. 5.6.7.8. 9.10.11.12. 13.14.15.16. 2024年月日

附件4倫理委員會審查批件××××倫理委員會×××醫(yī)院科研倫理審查批件倫理審批號:項目名稱申請專業(yè)項目負責人審查方式（會議審查（快速審查審查資料有效期該批件有效期×年（自批準之日起），如試驗逾期未實施需提出延長有效期申請年度/定期跟蹤審查頻率×個月一、審批意見：1.研究者資質及批件是否符合要求。□符合□不符合2.研究方案及知情同意書是否符合倫理要求。□符合□不符合二、審查結果：□同意□作必要修改后同意□不同意□終止或暫停該研究進行過程中將接受倫理委員會的持續(xù)審查，請在批件有效期到期前×月提交年度審查報告，倫理委員會根據審查結果決定是否延長對批件有效期。請遵循我國相關法律、法規(guī)、和規(guī)章，遵循倫理委員會批準的方案和知情同意書開展臨床試驗（研究），保護受試者的健康和權力。研究進行中，請根據情況及時提交相應材料供倫理委員會審核：1、修正案審查申請：變更主要研究者，對臨床研究方案、知情同意書等的任何修改。2、嚴重不良事件隨訪報告：發(fā)生嚴重不良事件時。3、年度和定期跟蹤審查報告：當出現任何可能顯著影響試驗（研究）進行或增加受試者危險的情況時。4、暫停/終止試驗（研究）報告：申請人暫停或提前終止臨床試驗（研究）時。5、結題報告：完成臨床試驗（研究）時?！痢痢羵惱砦瘑T會（蓋章）：主任委員（簽名）：日期：年月日附件5衛(wèi)生健康委自籌經費科研課題學科（專業(yè)）設置專業(yè)編碼專業(yè)名稱所屬一級學科專業(yè)編碼01專業(yè)名稱所屬一級學科1醫(yī)學史基礎醫(yī)學29分子病理學基礎醫(yī)學2醫(yī)學生物化學30病理學其他學科3系統(tǒng)解剖學31基礎藥理學4局部解剖學32臨床藥理學5人體解剖學其他學科33生化藥理學6醫(yī)學細胞生物學34分子藥理學7人體生理學35免疫藥理學8人體組織胚胎學36藥理學其他學科9醫(yī)學遺傳學37醫(yī)學實驗動物學10放射醫(yī)學38醫(yī)學心理學11人體免疫學39醫(yī)學統(tǒng)計學12醫(yī)學寄生蟲免疫學40基礎醫(yī)學其他學科13醫(yī)學昆蟲學41癥狀診斷學臨床醫(yī)學14醫(yī)學蠕蟲學42物理診斷學15醫(yī)學原蟲學43機能診斷學16醫(yī)學寄生蟲學其他學科44醫(yī)學影像學（放射診斷學、同位素診斷學、超聲診斷學、腦電技術、心電技術）17寄生蟲病控制45臨床放射學18血吸蟲病控制46實驗診斷學（檢驗醫(yī)學）19醫(yī)學微生物學47臨床診斷學其他學科20醫(yī)學病毒學48康復醫(yī)學21病理生物學49運動醫(yī)學22病理解剖學50老年醫(yī)學23病理生理學51婦女保健24免疫病理學52兒童保健25實驗病理學53保健醫(yī)學其他學科26比較病理學54理療學27系統(tǒng)病理學55麻醉生理學28環(huán)境病理學56麻醉藥理學專業(yè)編碼專業(yè)名稱所屬一級學科專業(yè)編碼專業(yè)名稱所屬一級學科57麻醉應用解剖學臨床醫(yī)學94眼科學臨床醫(yī)學58麻醉學其他學科95耳鼻咽喉科學59心血管病學96口腔解剖生理學60呼吸病學97口腔組織學與口腔病理學61結核病學98口腔材料學62消化病學99口腔影象診斷學63血液病學100口腔內科學64腎臟病學101口腔頜面外科學65內分泌病學與代謝病學102口腔矯形學66風濕病學與自體免疫病學103口腔正畸學67變態(tài)反應學104口腔病預防學68感染性疾病學105口腔醫(yī)學其他學科69傳染病學106皮膚病學70內科學其他學科107性醫(yī)學71普通外科學108神經病學72顯微外科學109精神病學73神經外科學110重癥醫(yī)學74顱腦外科學111急診醫(yī)學75胸外科學112核醫(yī)學76心血管外科學113全科醫(yī)學77泌尿外科學114臨床醫(yī)學其他學科78骨外科學115腫瘤免疫學79燒傷外科學116腫瘤病因學80整形外科學117腫瘤病理學81器官移植外科學118腫瘤診斷學82實驗外科學119腫瘤治療學83小兒外科學120腫瘤預防學84外科學其他學科121實驗腫瘤學85婦科學122腫瘤學其他學科86產科學123基礎護理學87圍產醫(yī)學124專科護理學88助產學125特殊護理學89胎兒學126護理心理學90婦科產科手術學127護理倫理學91婦產科學其他學科128護理管理學92小兒內科學129護理學其他學科93兒科學其他學科130基礎輸血學專業(yè)編碼專業(yè)名稱所屬一級學科專業(yè)編碼專業(yè)名稱所屬一級學科131輸血技術學臨床醫(yī)學165野戰(zhàn)外科學和創(chuàng)傷外科學軍事醫(yī)學與特種醫(yī)學132臨床輸血學166軍隊流行病學133輸血管理學167軍事環(huán)境醫(yī)學134輸血醫(yī)學其他學科168軍隊衛(wèi)生學135全科醫(yī)學169軍隊衛(wèi)生裝備學136營養(yǎng)學預防醫(yī)學與公共衛(wèi)生學170軍事人機工效學137毒理學171核武器醫(yī)學防護學138消毒學172化學武器醫(yī)學防護學139流行病學173生物武器醫(yī)學防護學140媒介生物控制學174激光與微波醫(yī)學防護學141環(huán)境醫(yī)學175軍事醫(yī)學其他學科142職業(yè)病學176航空航天醫(yī)學143地方病學177潛水醫(yī)學144熱帶醫(yī)學178航海醫(yī)學145社會醫(yī)學179法醫(yī)學146衛(wèi)生檢驗學180高壓氧醫(yī)學147食品衛(wèi)生學181特種醫(yī)學