內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)總結(jié)

呼吸系統(tǒng)38分

一概論

慢支：臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、或伴喘息為特征。每年發(fā)作3個(gè)月，且連續(xù)2年或以上。并排除心，肺

和其他疾患時(shí)可診斷。

可并發(fā)阻塞性肺氣腫一肺動(dòng)脈高壓一肺源性心臟病。

阻塞型肺氣腫（肺氣腫COPD）：臨床上以逐漸加重的呼吸困難為特征

二病因和發(fā)病機(jī)制

（一）慢支是感染和非感染長(zhǎng)期作用的所致。

1.外因

(1)吸煙與慢支與密切關(guān)系，杯狀細(xì)胞增多t。

(2)感染因素是慢支急性發(fā)作的主要誘因。以流感嗜血桿菌和肺炎球菌為常見。

(3)理化因素（4）氣候因素：

(5)過敏因素（新大綱一COPD與過敏因素?zé)o關(guān)）。

2.內(nèi)因:

（1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA（SigA）減少。

（2）自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)+,氣道反應(yīng)增高。

（二）阻塞性肺氣腫的發(fā)病機(jī)制

1.慢性支氣管炎癥使細(xì)支氣管官腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時(shí)氣道過早閉合肺泡殘氣量增加（進(jìn)多出少，肺泡

內(nèi)的氣體越來越多）。

2.慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去支架作用。

3.反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加t,損害肺泡組織和肺泡壁..

4肺泡壁毛細(xì)血管受壓，使使肺泡壁彈性減退。

5.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡，al抗胰蛋白酶減少

三病理生理

「）慢支早期呼吸功能變化主要表現(xiàn)為小氣道功能異常

（-）肺氣腫呼吸功能變化主要表現(xiàn)為殘氣容積增大t,大小氣道氣流阻塞；通氣/血流比例失調(diào)。

四臨床表現(xiàn)與臨床分型

（一）癥狀慢支主要表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息

當(dāng)慢支并發(fā)阻塞型肺氣腫時(shí)在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難

（二）體征慢支急性發(fā)作期可有肺部散在的干濕濕啰音，以背部和肺底部較多，咳嗽后可減少或消失。喘息型慢

支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。

并發(fā)肺氣腫時(shí)視診：桶裝胸，觸診：語顫減弱J,叩診：呈過清音、肺下界降低，聽診：呼吸音減弱I,呼氣明

顯延長(zhǎng)等肺氣腫體征

（三）慢支的臨床分型，分期

1臨床分型

（1）.單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰

（2）喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鳴。（喘息型慢支實(shí)質(zhì)上為慢支合并哮喘）

2慢支的臨床分期

（1）急性發(fā)作期：只在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液性痰，痰量明顯增加??，或一周內(nèi)咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀顯著加劇

（2）慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1個(gè)月以上者。

（3）臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者

五輔助檢查

（一）X線檢查慢支早期可無異常，

隨病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以下肺野較明顯。

肺氣腫征象：可顯示胸廓獷張，肋間隙增寬,膈降低旦變平，兩肺野透亮度增加。

（-）呼吸功能檢查

1期無異常

2如有小氣道阻塞時(shí)，最早出現(xiàn)的，流速一容量曲線降低MEFV|）

3慢性支氣管炎時(shí)：當(dāng)小氣道有明顯阻塞時(shí)，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)是一秒鐘用力呼氣容

積（FEV1）/用力肺活量（FVC）降低I（V70%）

4合并肺氣腫時(shí)：尚有殘氣容積增加t,殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）>40%對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義

六診斷與鑒別診斷

（一）慢支的診斷3+2：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并處外其

他原因（如結(jié)核、支氣管哮喘、肺癌、心臟病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽，即可做出慢支的診

斷

如每年發(fā)病不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能檢查）亦可診斷.

（-）阻塞性肺氣腫的診斷

根據(jù)慢支的病史或長(zhǎng)期吸煙，臨床上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫體征，X線顯示肺氣腫征象，肺功能檢查

RV/TLC>40%可作出診斷。

鑒別診斷

1支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，?般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩

解后可無癥狀。

2支氣管擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)為慢性咳嗽伴大Q膿痰和復(fù)反咯血，病變部位常有固定的濕啰音，X線常見肺紋理粗亂或工卷

發(fā)狀，支氣管造影或CT檢查可確定。

3肺結(jié)核常有發(fā)熱盜汗乏力消瘦等結(jié)核中毒癥狀??。經(jīng)X檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。

4肺癌多在40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史，常有刺激性咳嗽一。痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可以明確診

斷

七慢性阻塞性肺疾病

COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞外，還

可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕幣:通常山FEV1/FVC降低的程度決定。

八并發(fā)癥

1肺部急性感染此時(shí)臨表為畏寒與發(fā)熱；咳嗽、咳痰、氣急加重；咳膿性痰且痰量增加；肺部啰音增加；白細(xì)

胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增多。

2自發(fā)性氣胸患者常于劇咳或用力過猛后出現(xiàn)突然加劇的呼吸困難，伴有明顯的胸痛；患側(cè)胸部隆起，診叩工鼓

音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等體征，即可做出初步診斷。X線顯示氣胸征可明確診斷。

3慢性肺源性心臟病為最主要的并發(fā)癥

九治療

治療原則：首選抗感染，在抗感染無效時(shí)再?gòu)?qiáng)心、利尿

控制感染治療上可選用青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，喳諾酮類，重癥感染時(shí)可選用第三代頭抱菌素

（1）穩(wěn)定期治療

1）支氣管舒張藥主要有62上腺素受體激動(dòng)劑錯(cuò)誤！未找到引用源。沙丁胺醇②異丙托澳鐵

2）氨茶堿類藥物；

4）祛痰藥：鹽酸氨濕索，竣甲司坦

（2）急性加重期的治療

①使用支氣管擴(kuò)張藥

②底流量吸氧，一般吸入氧濃度應(yīng)為28%?30%,其換算公式為吸入氧氧濃度（％）=21+4X流量（L/min）

③抗生素應(yīng)用如給。內(nèi)酰胺類/6內(nèi)酰胺酶抑制劑，門診可用阿莫西林/克拉維酸

十預(yù)防

1戒煙是防治慢支與肺氣腫首要的措施

2預(yù)防感冒，

肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

月市動(dòng)脈高壓PH是指在海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓mPAP>25mmHg,此為顯性肺動(dòng)脈高壓，若運(yùn)動(dòng)時(shí)〉

30mmHg,則為隱性肺動(dòng)脈高壓

一繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

b阻塞性氣道疾病COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病最常見的病因

2肺實(shí)質(zhì)性變3肺血管病變4神經(jīng)肌肉疾病

★判斷題

（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）的病因是C0PD?應(yīng)改為繼發(fā)

二原發(fā)型肺動(dòng)脈高壓（又稱特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）

（-）流行病學(xué)

（-）病因與發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素2免疫因素

3肺血管內(nèi)皮功能障礙

4血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷

（三）臨表

1癥狀①呼吸困難②頭暈或暈厥③咯血

2體征可有肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征

3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

右心導(dǎo)管術(shù)IPH：是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)的唯一方法

IPH的標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25mmllg,或運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP＞30mmHg,PAWP正常(靜息為12?15mmHg)

(四)治療

1血管舒張藥;主要有①鈣拮抗劑②前列環(huán)素③一氧化氮(NO)吸入

2抗凝治療3其他(對(duì)癥治療)

三肺心病

(一)病因發(fā)病機(jī)制

1病因：慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占80%?90%,其次為支氣管哮喘，支擴(kuò)

2胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見

3肺血管疾病

(1)肺動(dòng)脈高壓的形成：

1肺血管阻力增加的功能因素可通過干預(yù)向改『最常見的心臟改變是右心室肥大

缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素

2肺血管阻力增加解剖因素

長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的COPD使鄰近肺小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，引起

肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓

3血容量增多及血液粘稠度增加

(-)臨表

1.肺、心功能代償期

(1)癥狀咳嗽氣促呼吸困難?

(2)體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓.若三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見明顯心臟搏動(dòng),

多提示有右心室肥厚與擴(kuò)大

2肺、心功能失代償

(1)呼吸衰竭

(2)右心衰竭：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重可有腹水

3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(1)X線

①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑＞15mm②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度＞3mm③中央動(dòng)脈擴(kuò)張④右心

室增大征

⑵心電

①電軸右偏②重度順鐘向轉(zhuǎn)位…⑥肺型P波：P波高聳，呈尖峰型

⑶超聲心動(dòng)圖：右心室流出道內(nèi)經(jīng)＞30mm、右心室內(nèi)經(jīng)＞20mm、右心室前壁的厚度、左、右、心室

內(nèi)經(jīng)比值＜2、右肺動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)或肺動(dòng)脈干及右心房增大。

(三)診斷與鑒別診斷

1.診斷根據(jù)患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病變使，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心

室增大或右心功能不全的癥狀體征，心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作

出診斷。

鑒別診斷

⑴冠心?、骑L(fēng)濕性心瓣膜?、窃l(fā)性心肌病

3.并發(fā)癥

①肺性腦病，是慢性肺心病死亡的首要原因②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂③心律失常，多表現(xiàn)為房性期

前及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。

(四)治療

1.急性加重期

(1)控制感染：是首選

(2)氧療；

（3）控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善,

只有對(duì)治療后無效的較重患者，可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。①利尿藥的使用，原

則上宜選用作用輕，小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3量）②正性肌力藥的使用：選擇作用快、排泄

快，

★一個(gè)肺心病的患者，在經(jīng)積極的抗感染治療后，心衰癥狀無緩解，問：接下來的治療應(yīng)首選？1.

利尿？2.強(qiáng)心？因強(qiáng)心易重度，所以一般應(yīng)先利尿

☆但已經(jīng)有右心衰癥狀時(shí)，就不要再利尿了。

（用強(qiáng)心藥的）適應(yīng)征：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心

力衰竭患者；其次是以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者，和（或）出現(xiàn)急性做心衰者。

支氣管哮喘一概述

支氣管哮喘：是酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感

者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或

咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩

解。

☆氣道受限時(shí)，呼吸困難癥狀可逆的是哮喘，不可逆的是COPD。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1,病因哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素的雙重影響。

2發(fā)病機(jī)制白細(xì)胞介素（IL-4）,IL-5,IL-0和ILT3等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE,并結(jié)合

與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體.氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì).

（2）神經(jīng)機(jī)制

（3）氣道高反應(yīng)性：目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的重要機(jī)制之一。

三、臨表

1、癥狀發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀?？人宰儺愋拖蓛H以咳嗽

為唯一的癥狀。運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2、可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。也可不出現(xiàn)哮鳴音為寂靜胸。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

☆哮喘的確診檢查可以選支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)BPT或支氣管舒張實(shí)驗(yàn)BDT,但不能用血?dú)夥治?

1.痰液檢查

2.呼吸功能檢查

①通氣功能檢查：

②支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)BPT：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性.只適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者，激發(fā)

試驗(yàn)陽性是指，F(xiàn)EV1下降I220%

③支氣管舒張實(shí)驗(yàn)BDT:用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張壓藥有沙丁胺醇特布

他林等，如FEV1較用藥前增加》12%以上，且其絕對(duì)值增加》200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

3動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)可有缺氧，并出現(xiàn)過度通氣（PaC021,PHt）,

（急性期）表現(xiàn)：呼堿中毒。

（病情加重）表現(xiàn)：呼酸，可并代酸中毒

4胸部X哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影

5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

五診斷與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解（可逆）

（3）①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性③晝夜PEF變異率^20%.

（4）除外其他疾病所引起的，喘，氣急，胸悶和咳嗽。

（5）①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性③晝夜PEF變異率R20%

符合1-4條或4.5條者，可以診斷為支氣管哮喘

（需注意:原發(fā)性肺癌肺部局限性哮鳴音，對(duì)B2受體激動(dòng)劑療效不佳；支氣管哮喘兩肺滿布哮鳴音，對(duì)62受體激

動(dòng)劑療效較好；喘息性支氣管炎哮鳴音與濕啰音并存，對(duì)抗生素反應(yīng)較好。

2.支氣管哮喘的分期及控制水平分級(jí)

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）O

⑴急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)估分為輕度、中度、和為中4級(jí)。

臨床特輕度中度重度危幣；

點(diǎn)

體位可平臥喜坐端坐呼吸

精神狀態(tài)尚安靜時(shí)有焦常有焦慮、

慮、煩煩躁

躁

出汗無有大汗淋漓

輔助呼吸無可有常1胸腹矛

肌，三凹盾運(yùn)動(dòng)

奇脈無可有常有無

脈率<100100-120>120曼或不規(guī)則

（2）慢性持續(xù)期

慢性持續(xù)期哮喘控制水平分級(jí)

臨床特征控制部分控制未控制

（滿足（任何1周

以下所出現(xiàn)以下一

有情況種表現(xiàn)

日間癥狀無（或任何1次任何表現(xiàn)1周出現(xiàn)

W2

周）

活動(dòng)限度無任何1次部分控制

夜間癥狀/憋無或>2次/周

醒

對(duì)緩解藥治無(或

療/急救治療W2/

的需求周)

肺功能(PEF正常<80%預(yù)計(jì)

或FEV1)值或個(gè)人最

佳值

急性發(fā)作無W1次/年任何表現(xiàn)1周

出現(xiàn)1次

3.鑒別診斷,

(1)左心衰；陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫談

鑒別支氣管哮喘與心愿性哮喘：未確診前忌用腎上腺腎k腺或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。

哮喘類型氨茶堿腎上腺嗎啡

支氣管哮適用V僅用于本哮X

喘喘V

心源性哮適用VX僅用于本哮

喘喘V

(2)COPD:多見于老年人，有喘息常年存慢性咳嗽史，在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。

當(dāng)疾病共存時(shí)，很難鑒別。

(3)上氣道阻塞：導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難肺部可聞及局限性哮鳴音，結(jié)合

病史、輔助檢查可明確診斷。

(4)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

4.并發(fā)癥可并發(fā)氣胸、縱隔氣胸、肺不張、合并感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病。

六治療與預(yù)防

1.脫離變應(yīng)原

2.藥物治療

(1)支氣管舒張藥，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括①62受體激動(dòng)劑.常用短效02受體激動(dòng)

劑有沙丁胺醇、特布他林，其中吸入法作為首選。②抗膽堿藥;如異丙托浪胺③茶堿類藥，包括氨茶堿和控

(緩)釋茶堿.該藥能抑制磷酸：酯酶。

(2)控制哮喘發(fā)作藥，是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括①糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有

效的藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，副作用多。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。布地奈德(是

激素治療埠喘不良反應(yīng)最小的藥物)?？诜┯袧娔崴?、潑尼松龍、用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加

強(qiáng)的患者②白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑③色甘酸鈉；為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作④其他藥

3機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用

氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸機(jī)回復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴

留時(shí)，常提示呼吸機(jī)的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸功能的回復(fù)。

機(jī)械輔助通氣的指征為：

①呼吸表淺有暫停象②神志不清或昏迷③充分軌療后Pa02<60mmHg(8kpa);PaC02>50mmHg(6.7kpa).

支氣管哮喘急性發(fā)作期治療原則能吸入不口服，能口服不注射

☆哮喘患者的教育與管理對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)作有非常積極的意義。

學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理方法。

支擴(kuò)

主要臨衣為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血。

一病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。其病原菌大多數(shù)為流感嗜血桿菌，肺炎球菌等，在嚴(yán)重的病例可為

綠膿桿菌（銅綠假單胞菌1.嬰幼麻疹，百日咳是最常見誘因2.免疫缺陷-遺傳性al抗胰蛋白酶減少

2發(fā)病機(jī)制：病變常累及兩肺下部支氣管，因右下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，又受心臟血管的壓迫而影響引流，易發(fā)生感染,

更易發(fā)病.肺結(jié)核期好發(fā)部位為上葉尖后段或下頁背段。

三臨表

1.癥狀①慢性咳嗽、大量膿痰，并隨體位改變而加重。②反復(fù)咯血。臨床上也有以反復(fù)咯血為唯一癥狀的“「性支

氣管擴(kuò)張”-其病變多位于引流良好的上葉支氣管;③反復(fù)肺部感染④慢性感染中毒癥狀

2.體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶安沸夭勘巢抗潭ǖ某志玫妮^粗啰

音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）影像學(xué)檢查：是診斷支氣管擴(kuò)張的重要檢杏①柱狀擴(kuò)張一X線表現(xiàn)是軌道征：囊狀擴(kuò)張一特征改變?yōu)榫戆l(fā)樣

陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面②CT,可顯示管壁增厚的柱

狀擴(kuò)張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT（HRCT）,能夠顯示次級(jí)肺小葉為基本單位的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，以基本取

代支氣管造影③支氣管造影，用于術(shù)前診斷。

（2）纖維支氣管鏡（3）細(xì)菌學(xué)檢查

五、診斷和鑒別診斷

1.慢性支氣管炎：

2.肺膿腫

3.肺結(jié)核

4.先天性肺囊腫

5.支氣管肺癌

5.彌漫性細(xì)支氣管炎

六、并發(fā)癥

1.慢性呼衰和慢性肺源性心臟病2.肺膿腫3.鄰近或遠(yuǎn)隔器官膿腫4.休克或窒息

七、治療和預(yù)防

1.治療基礎(chǔ)疾病

2.控制感染

3.改善氣流受限

4.清除氣道分泌物：霧化吸入重組脫氧核糖核酸醇，可通過阻斷中性粒細(xì)胞釋放DNA降低痰液粘稠度.

5.外科手術(shù)治療

6.引流排痰：病變的肺處高位，引流的支氣管，開口向下，每日24次，每次15-30分鐘。

第五節(jié)肺炎

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎

（-）解剖分類

大葉性肺炎，典型者為肺實(shí)質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌②小葉性肺炎，其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌X線

顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊③間質(zhì)性肺炎：X線表現(xiàn)為側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)

則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。

（二）病因分類

主要有①細(xì)菌性肺炎：常見的有肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌；厭氧菌常引起吸入性肺炎、肺膿腫等。細(xì)菌性肺

炎仍是最常見的肺炎。革蘭陰性桿菌感染所致肺炎的比例不斷增加。

（三）患病環(huán)境分

1.社區(qū)獲得性肺炎：一肺炎球的最為常見約占40%。其次為流感嗜血桿菌、等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎：一需氧革蘭陰性，占60%-80%

;附:非典型肺炎是指由支原體、衣原體、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。這些病原體大

多為細(xì)胞內(nèi)寄生，沒有細(xì)胞壁、因此廣譜抗生素（主要是大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素）對(duì)其治療有效，而B內(nèi)

酰胺類抗生素?zé)o效.

二肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎，好發(fā)人群-成年）

（-）為革蘭陽性球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會(huì)產(chǎn)生肺組織壞死及空洞，愈后好.

（二）臨表

1.癥狀：典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰。①病前常有.受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因。②起病多急驟、

或呈稽留熱，③患側(cè)胸部疼痛，④咳嗽，痰少，可帶血或呈鐵銹色，等癥狀。

2.體征：呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)

t及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。病變累及胸膜時(shí)可有胸膜炎或胸腔積液體征。（大葉性肺炎是不

會(huì)引起支氣管移位的）

（三）實(shí)驗(yàn)室和X線檢查

1.實(shí)驗(yàn)室：①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)t升高達(dá)（10-20）X109/L,中性粒細(xì)胞t多在80%以上，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)?/p>

變影，在實(shí)變影中可見支氣管充氣-（在一片白的中見到黑的）。

（四）診斷和鑒別診斷1.根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主

要依據(jù)。

2.鑒別：

（1）干酪樣肺炎：痰中易找到結(jié)核菌，X線。

（2）葡萄球菌肺炎：感染中毒癥狀重，咳黃色粘稠膿性或

膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影，可有

空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。

（3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的

特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。

（4）肺癌：若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。另外其主要癥狀

是刺激性咳嗽，伴氣急，痰中帶血，支氣管解痙藥效果欠佳。

（五）并發(fā)癥、

感染性休克（休克性肺炎）、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜

炎、和關(guān)節(jié)炎，肺肉質(zhì)變。

（六）治療

（1）抗菌藥物治療首選青霉素G,對(duì)青霉素過敏或耐青霉

素菌株感染者亦可用喳諾酮類、藥物頭抱嘎后。療程為

5?7天，退熱后3天停藥。

（2）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量

（3）并發(fā)癥的處理應(yīng)

三葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎好發(fā)人群-小孩或年老體弱）

（-）病因與發(fā)病機(jī)制

感染途徑包括經(jīng)呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部?jī)煞N。

（二）臨表

1.癥狀多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咳膿性痰（黃色或

粉紅色乳樣痰），量多，帶血絲或呈膿血狀。

2.體征并發(fā)氣胸或膿氣胸時(shí)有相應(yīng)體征。

3.實(shí)驗(yàn)室及X線檢查胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形

成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔是

其重要體征。

（三）診斷

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、咯膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中

性粒細(xì)胞比例增加、可見核左移和中毒顆粒以及X表現(xiàn)，可

作出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)

（四）治療

選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭抱菌素，對(duì)于

MRSA（耐甲氧西林金葡菌），則選用萬古霉素、替考拉寧。

四、克雷白桿

（―?）臨表，

1.癥狀但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚

紅色、膠凍狀（特征病變牢記）菌肺炎

2.體征

（二）治療

可用第三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖甘類抗生素。

五、肺炎支原體肺炎

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

兒童及青年人患病較多，

嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。

（二）臨表

1癥狀?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，

2體征可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎

3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查①冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性（特異性,

一對(duì)一的，即igm抗體）②鏈球菌MG凝集實(shí)驗(yàn)陽性③胸部

X線表現(xiàn)早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)

病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支

氣管肺炎征象。（首選X線檢查）

（四）治療

首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、

阿奇霉素。

肺念珠菌病

治療可以首選氟康哇，對(duì)耐氟康哇的克柔念珠菌、近平滑念珠菌以及重癥患者易選擇兩性霉素B或付利康哇、卡泊

芬凈。

肺抱子菌肺炎

既往稱其為卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）

PCP主要的治療藥物首選復(fù)方磺胺甲基異惡哇（SMZ）,療程21天，如果合并明顯的低氧血癥，需靜脈用藥，

同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

第6節(jié)肺膿腫

（-）病因和發(fā)病機(jī)制。

1.吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入也可致病。

病原體多為厭氧菌。

2.血源性肺膿腫致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。

3.繼發(fā)性肺膿腫：由金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等感染繼發(fā)而來。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：吸入性肺膿腫①患者多有吸入感染的因素，如齒、口、咽喉的感染灶或醉酒。②多為急性起病，患者感

畏寒、高熱，體溫達(dá)39?40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰，隨病情進(jìn)展可咳出大量膿臭痰及壞死組織。

③咯血④胸痛⑤精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀

（三）輔助檢查

1.白細(xì)胞，急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（20?30）x109/L,中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，

2.細(xì)菌學(xué)檢查

3.胸部X檢查，膿腫形成后，可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最

后，僅殘留纖維條索陰影。中央有小膿腔和氣液平。

（五）治療

急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

1,抗生素治療抗生素療程為8-12周，

直至X線胸片空洞和炎癥消失。

急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌一般均對(duì)青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝嚏。

當(dāng)療效不佳時(shí)，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)

結(jié)果選用抗菌藥物；

2,痰液引流是提高療效的措施

3,手術(shù)治療：其手術(shù)適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過3

個(gè)月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，或膿腔過大（5cm以上）

,估計(jì)不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；③伴有

支氣管胸膜屢或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者④支氣

管阻塞，如肺癌

第7節(jié)肺結(jié)核

肺結(jié)核分型

（1）原發(fā)性肺結(jié)核（I型）

（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）

（3）浸潤(rùn)型肺結(jié)核（HI型）：

（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）

（5）結(jié)核性胸膜炎（V型）

原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合癥）-有肺門淋巴結(jié)腫大

好發(fā)于上葉底部、下葉上部，淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、原發(fā)灶、啞鈴狀改變

繼發(fā)性肺結(jié)核一無肺門淋巴結(jié)腫大

好發(fā)于鎖骨上下（肺尖處）、

血行播散型肺結(jié)核一大小不等、密度不同、分布不均的粟粒狀陰影

浸潤(rùn)型肺結(jié)核——成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見

型好發(fā)于鎖骨上下（肺尖處）

慢性纖維空洞型肺結(jié)核——①后壁空洞、②垂柳征（肺門上提，肺組織纖維條索）

肺結(jié)核臨床表現(xiàn)一①低熱+②盜汗，干咳，咯血（支擴(kuò)——反復(fù)咯血）

肺結(jié)核早期檢查方法——x線檢查

肺結(jié)核確診——痰找結(jié)核桿菌

硬結(jié)平均直徑＜5mm為陰性，5?9mm為一般陽性（+）,10?19mm為中度陽性（++）,與20mm或不足20mm但局

部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽性（+++）。如果PPD試驗(yàn)陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患??；但呈強(qiáng)

陽性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。

化療原則：

對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核必須早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

異煙腫（H）——每天劑量300mg,周圍神經(jīng)炎（維生素B6毗哆醇）

利福平（R）-----每天劑量8—10mg/kg,體重50kg以下450mg,50kg以上600mg頓服同時(shí)可以治療麻風(fēng)病的抗

結(jié)核藥

眥嗪酰胺（Z）——高尿酸血癥，痛風(fēng)者不能用

乙胺丁醇（E）——球后視神經(jīng)炎

鏈霉素（S）——耳毒性、前庭功能損害、腎毒性

年11用藥方案——2HRZE/4HR

間歇用藥方案——2H3R3Z3E3/4H3R3

少量咯血---臥床休息

中等量咯血——患側(cè)臥位，防止病灶擴(kuò)散，垂體后葉素

大咯血——垂體后葉素5-10U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后將垂體后葉素加

入5%葡萄糖液按0.1U/（kg.h）速度靜脈滴注

結(jié)核病各個(gè)類型的X線特點(diǎn)

1.原發(fā)型肺結(jié)核：?jiǎn)♀徯?/p>

2.血行播散型：呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影

3.浸潤(rùn)性肺結(jié)核：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞，云霧狀

4.干酪樣肺炎（屬于浸潤(rùn)性肺結(jié)核）：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞

5.空洞性肺結(jié)核：蟲蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞6.結(jié)核球：衛(wèi)星灶

7.纖維空洞性肺結(jié)核：垂柳樣

第8節(jié)肺癌

肺癌組織分型

鱗癌——肺癌中最常見

小細(xì)胞癌——惡性程度高，對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但各型肺癌中預(yù)后較差。

腺癌——女性多見

大細(xì)胞癌----少見

臨床表現(xiàn)一刺激性咳嗽，咯血，

有些腫瘤阻塞較大支氣管，出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛

壓迫膈神經(jīng)——同側(cè)膈肌麻痹

壓迫喉返神經(jīng)——聲音嘶啞

壓迫上腔靜脈——上腔靜脈怒張、皮下組織水腫

侵犯胸膜——胸腔積液

上葉頂部肺癌（Pan-coast腫瘤）又稱肺鉤癌壓迫頸交感神經(jīng)——同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、

面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（又稱霍納綜合癥）

X線檢查——①周圍型肺癌——肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，呈小的分葉或切跡，邊緣模

糊毛糙，毛刺影，癌腫中心部分壞死液化，見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，好少有明顯的液平面。②中心型肺

癌——肺門陰影。

痰細(xì)胞學(xué)檢查——找到癌細(xì)胞可以明確診斷

纖維支氣管鏡檢查——中心型肺癌陽性率高

經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查——周圍型肺癌陽性率高

手術(shù)治療——肺癌最重要和最有效治療手段（小細(xì)胞癌首選化療）

化學(xué)治療——小細(xì)胞癌

放療——放療敏感性由高到低順序，小細(xì)胞癌〉鱗癌〉腺癌。

第9節(jié)肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥—PTE

深靜脈血栓形成——DVT

危險(xiǎn)因素——原發(fā)性危險(xiǎn)因素——抗凝血酶缺乏

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素——?jiǎng)?chuàng)傷骨折、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥

PTE臨床表現(xiàn)——典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）

呼吸困難+暈厥+循環(huán)系統(tǒng)體征（心率增快、血壓下降、休克）

DVT臨床表現(xiàn)——患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重

放射性核素肺通氣/灌注掃描——有確診意義

有氣流，有血流——正常

有氣流，無血流——肺栓塞

肺動(dòng)脈造影——診斷PTE的經(jīng)典與參比方法

溶栓治療——首選方法

溶栓的時(shí)間窗——14天以內(nèi)

并發(fā)癥——出血。藥物為尿激酶、鏈激酶

抗凝治療——肝素、低分子肝素、華法林

第10節(jié)呼吸衰竭

有血?dú)夥治?--有呼吸衰竭

PO2<60mmHg,伴或不伴PCO2>50mmHg——呼吸哀竭

PO2<60mmHg——I型呼吸衰竭——肺換氣障礙——肺泡。毛細(xì)血管之間，肺間質(zhì)疾?。ǚ窝?、肺纖維化、肺水

腫）

PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg——II型呼吸衰竭——肺通氣障礙——?dú)獾喇愇锒氯?2進(jìn)不來，C02出不去。

氣道阻塞。

肺通氣——【I型呼吸衰竭

肺換氣——缺02

慢性呼吸衰竭病因——①C0PD最常見

②通氣血流比例失調(diào)③肺彌散功能障礙

臨床表現(xiàn)一①呼吸困難

②神經(jīng)癥狀一?+②肺性腦病，只有①呼吸哀竭

治療——I型呼吸衰竭——高濃度吸氧（>35%）

H型呼吸哀竭——低濃度吸氧（〈35%）持續(xù)吸氧

動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ǎ?/p>

簡(jiǎn)單地講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三

步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？

具體方法如下：

第一步，看PH值，正常值為7.4士0.05。PHW7.35為酸中毒，PHN7.45為堿中毒。

第二步，看PH值和PC02改變的方向。同向改變（PC02增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)?/p>

呼吸性。

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PC02改變的比例。正常PC02為40±5mmHg,單純呼吸性酸/堿中毒，PC02

每改變lOmmHg,則PH值反方向改變0.08土0.02。例如，如果PC02是30mmHg（降低lOmmHg）,那么PH值應(yīng)

該是7.48（增加0.08）；如果PC02為60mmHg（增力口20mmHg）,則PH值應(yīng)為7.24（降低2'0.08）。

如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值,

如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說明同

時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動(dòng)。

實(shí)例

例I：病人的PH值為7.58,PC02為20mmHg,P02為UOmmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45,提示為堿中毒。

第二步，PC02和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PC02降低20mmHg,PH值應(yīng)升高2“0.08（±0.02）即為7.56±0.02,與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單

純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

例2：病人的PH值為7.16,PC02為70mmHg,P02為80mmHg。

分析：

第一步，PH值小于7.35,提示為酸中毒。

第二步，PC02和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步,PC02增加30mmHg,PH值應(yīng)降低3*0.08（±0.02）即為7.16±0.02,而該病人的實(shí)際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。

例3：病人的PH值為7.50,PC02為50mmHg,P02為lOOmmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45,提示為堿中毒。

第二步，PC02和PH值同向改變，表明為代謝性。

第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。

結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。

第11節(jié)呼吸窘迫綜合癥與多器官功能障礙綜合癥

急性肺損傷——ALI

急性呼吸窘迫綜合癥——ARDS

多器官功能障礙綜合癥——MODS

病因——肺外因素——休克、感染中毒癥、創(chuàng)傷、燒傷、輸血、急性胰腺炎

肺內(nèi)因素——對(duì)肺的直接損傷

發(fā)病機(jī)制——肺血管內(nèi)皮和肺泡損害、肺間質(zhì)水腫

臨床表現(xiàn)——最早出現(xiàn)呼吸加快（呼吸窘迫），進(jìn)行性加重的呼吸困難

PaCO2/FiO2——氧合指數(shù)——肺氧合功能指標(biāo)

PaCO2/FiO2降低——ARDS的必要條件

PaCO2/FiO2正常值——400-500,ALIW300,ARDSW200

治療——呼氣末正壓通氣（PEEP）不能用癢療糾正

液體管理——減輕肺水腫——入量<出量

MODS——遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以

上器官功能障礙。

第12節(jié)胸腔積液，膿胸

滲出液——胸膜滲透性增加——結(jié)核病、感染、膈下炎癥、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸膜腫

瘤

漏出液——胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高——

心力衰竭、心包炎、血容量增加、上腔靜脈阻塞

——胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低一一低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎、

粘液性水腫

——右心衰竭、肝硬化、腎病綜合征（漏

出液一般為這3種）

血性——中老年人

膿性——感染疾病如金黃色葡萄球菌肺炎

乳糜性——主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂

胸腔積液小于300ml——無癥狀

胸腔積液大于500ml——出現(xiàn)呼吸困難

少量胸腔積液——300-500ml,肋膈角變鈍

包裹性積液——不隨體位改變而移動(dòng)，呈D字型

滲出液漏出液

外觀草黃色、渾濁無色、清晰透明

比重>1.018<1.018

Rivalta試驗(yàn)陽性陰性

蛋白定量試驗(yàn)>30g/L<25g/L

細(xì)胞計(jì)數(shù)>500xl06/L<100xl06/L

積液/血清總蛋白>0.5<0.5

積液/血清LDH比>0.6<0.6

LDH>200IU<200IU

常見病炎癥、感染結(jié)締組織病右心衰、腎病、肝硬化

LDH>500U/L提示惡性腫瘤

ADA>45U/L提示結(jié)核性胸膜炎

急性膿胸

致病菌——肺炎球菌、鏈球菌（小兒葡萄球菌常見）

急性膿胸——縱膈向健側(cè)移位

慢性膿胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核—向患側(cè)移位

胸腔閉式引流術(shù)——膿液稠厚不易抽出

經(jīng)過治療膿量不見減少，癥狀無明顯改善

發(fā)現(xiàn)大量氣體，伴氣管、食管爆腐敗性膿胸

慢性膿胸

胸膜纖維板剝除術(shù)——較理想的手術(shù)

胸膜肺切除術(shù)——慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變

第13節(jié)胸部損傷

閉合性氣胸——縱膈向健側(cè)移位（大葉性肺炎——縱膈無移位）

閉合性氣胸——肺壓縮＜30%——臥床休息自行吸收

——肺壓縮＞30%癥狀明顯——胸

腔穿刺抽氣，1-2天抽1次，每次600-800ml

開放性氣胸——縱隔撲動(dòng)（健側(cè)與正中擺動(dòng)）

——開放性變?yōu)殚]合性，氣體引流

——前胸壁鎖骨中線第2肋間

液體引流——腋中線與腋后線第

6-8肋間

張力性氣胸——?dú)夤芤葡蚪?cè)，頸靜脈怒張、

皮下氣腫，胸穿高壓氣體外益

——迅速穿刺排氣，減少壓力。

損傷性血胸

內(nèi)出血一肺萎陷f縱隔向健側(cè)移位f不凝血或

凝成血塊一感染一膿胸

中等量血胸——500-1000ml（小于500ml為少

量，大于1000ml為大量）

進(jìn)行性血胸診斷

①閉式胸腔引流術(shù)后每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3

小時(shí)

②Pt,BPI機(jī)體失血代償反應(yīng)

③輸血補(bǔ)液后，BP升而復(fù)降，必有出血

④Hb,RBC,HCT持續(xù)降低

⑤胸穿抽不出血液，連續(xù)X線檢查胸膜腔陰影

繼續(xù)增大

心包壓塞三聯(lián)征（Becks三聯(lián)征）

靜脈壓升高，動(dòng)脈壓降低（脈壓?。?，心音遙遠(yuǎn)

肋骨骨折

單根肋骨骨折——好發(fā)于第4-7肋

——止痛、固定、防治并發(fā)癥

多根多處肋骨骨折——反常呼吸、縱隔撲動(dòng)

——固定胸壁（包扎固定法

—小范圍、牽引固定法一大

范圍、內(nèi)固定法一錯(cuò)位較大）

第14節(jié)原發(fā)性縱膈腫瘤

神經(jīng)源性腫瘤——后縱隔

畸胎瘤——前縱隔

胸腺瘤——前上縱隔

內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病習(xí)題及參考答案

A1題型D.肺內(nèi)多量濕啰音

1.有關(guān)慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)E.外周血白細(xì)胞15乘以十的九次方/1

作時(shí)間應(yīng)為答案：A

A.每年發(fā)作至少3個(gè)月,持續(xù)10年以上6.慢性支氣管炎典型病變中沒有

B.每年發(fā)作至少1個(gè)月,持續(xù)2年以上A.粘膜上皮鱗化

C.每年發(fā)作至少2個(gè)月,持續(xù)3年以上B.支氣管腺體和杯狀細(xì)胞增生

D.每年發(fā)作至少3個(gè)月,持續(xù)2年以上C.支氣管內(nèi)有多量泡沫細(xì)胞

E.每年發(fā)作至少6個(gè)月，持續(xù)4年以上D.支氣管壁有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

答案：DE.粘膜下平滑肌斷裂、萎縮

2.慢性支氣管炎患者的植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)為答案：C

A.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)7.小葉中央型肺氣腫的病理改變是

B.交感神經(jīng)功能低下A.一級(jí)、二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄、肺泡管、肺泡

C.受體功能亢進(jìn)囊、肺泡擴(kuò)張

D.p受體功能亢進(jìn)B.終末細(xì)支氣管以下結(jié)構(gòu)全部擴(kuò)張

E.副交感神經(jīng)功能低下C.肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張

答案：AD.終末細(xì)支氣管或級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄，其遠(yuǎn)

3.慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療，下列各項(xiàng)中不恰端二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張

當(dāng)?shù)氖荅.呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張

A.應(yīng)用敏感抗生素答案：D

B.應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物8.下列各項(xiàng)檢查對(duì)診斷慢性阻塞性肺疾病最有意義

C.應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的是

D.霧化吸入稀釋痰液A.體格檢查有桶狀胸、紫組

E.菌苗注射B.心電圖呈低電壓

答案：EC.胸部x線示肺透亮度增加，肋間隙增寬

4.慢性支氣管炎最主要的并發(fā)癥是D.血?dú)夥治鰌Ao2<60mmhg,pACo2>50mmhg

A.肺出血E.肺功能fEvl/fvC<60%,mvv實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值

B.支氣管擴(kuò)張<60%

C.小葉性肺炎答案：E

D.肺栓塞9.慢性阻塞性肺疾病的主要特征是

E.肺氣腫、肺心病A.大氣道阻塞

答案：EB.小氣道阻塞

5.慢性支氣管炎患者的下列表現(xiàn)中，哪項(xiàng)不應(yīng)使用C.雙肺哮鳴音

抗生素D.桶狀胸

A.咳粘液樣痰E.胸片示肺紋理增粗

B.發(fā)熱答案：B

C.喘息伴哮鳴音10.慢性阻塞性肺疾病肺氣腫常見的病理類型是

A.灶性肺氣腫B.svl+rv5＞1.05mv

B.小葉中央型肺氣腫C.vl和v2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qs波

C.全小葉型肺氣腫D.肺型p波

D.混合型肺氣腫E.右束支傳導(dǎo)阻滯

E.間質(zhì)性肺氣腫答窠：B

答案：B17.慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺心病，最常見的死

11.肺氣腫時(shí)，其主要癥狀是亡原因是

A.突發(fā)性呼吸困難A.心律失常

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.休克

C.逐漸加重的呼吸困難，以活動(dòng)后為重C.消化道出血

D.紫綃D.呼吸衰竭

E.心悸E.電解質(zhì)紊亂

答案：C答案：D

12.慢性阻塞性肺疾病肺氣腫的體征，下列不正確的18.關(guān)于慢性肺心病心衰應(yīng)用洋地黃治療的敘述，錯(cuò)

是