腸道病毒71型（EV71）醫(yī)院、疾控中心教育資料

腸道病毒71型（EV71）疾控中心手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒（EV）引起的常見急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（2010年版）》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用?；厩闆r

截至到2021年4月26日，全縣共報告手足口病138例，比去年同期（1例）增加137例，其中普通病例133例，重癥病例5例，實驗室病例6例（均為EV型），全縣共收到國家信息系統(tǒng)預(yù)警信息21條，省級輔助決策系統(tǒng)7條，其中學(xué)校預(yù)警6條，聚集性疫情12起，其中家庭聚集6起，學(xué)校聚集5起，村寨聚集1起。病原學(xué)病原學(xué)

腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。病原學(xué)

↗

脊髓灰質(zhì)炎病毒人類腸道病毒→埃可病毒(ECHO)（小RNA病毒）→柯薩奇病毒A組(CoxA)

→柯薩奇病毒B組（CoxB）

↘新型腸道病毒（68-71型）

67個血清型，以及第68-72血清型的其他腸道病毒病原學(xué)

柯薩奇病毒A組（CoxA）

↗

（2、4、5、7、9、10、16型等）

↗

柯薩奇病毒B組（CoxB）手足口病病毒病原體

（1、2、3、4、5型等）

↘

?？刹《荆‥CHO）

↘腸道病毒71型（EV71）屬微小RNA病毒科(picornaviridae)

無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA

流行病學(xué)流行病學(xué)

（一）傳染源

1、人是人腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源，隱性感染者難以鑒別和發(fā)現(xiàn)。

2、發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。流行病學(xué)（二）傳染途徑

消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。流行病學(xué)（三）易感性

普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染流行病學(xué)

（四）流行方式

1、該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。

2、托幼機(jī)構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。

3、腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行。臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第1期（手足口出疹期）：

主要表現(xiàn)為：1、發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）。2、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。3、部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。4、個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：

少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)。表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：

多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）：

病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）：

體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱

體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常

呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙

出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計數(shù)升高

外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高

出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。重癥病例早期識別體溫：持續(xù)不退神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神、嘔吐、驚跳、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸改變循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：肢端溫暖、血壓、心率外周血象改變：WBC↑↑血糖：

↑↑重癥病例3歲以下多見病情進(jìn)展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為肺水腫、腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。

心肺衰竭階段面色蒼白呼吸困難心動過速四肢發(fā)涼、肢端濕冷等早期血壓升高，晚期血壓降低同時伴肺水腫或肺出血EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵密切觀測患兒：①精神狀態(tài)，②有無肢體抖動、易驚，③皮膚溫度，④呼吸、心率、血壓等，⑤體溫并及時記錄。

神經(jīng)源性肺水

(neurologicpulmonaryedema，NPE)定義

是指在無心、肺、腎等疾病的情況下:

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血。發(fā)病機(jī)制腦干病變或顱內(nèi)壓增高造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，造成交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，血中兒茶酚胺(腎上腺素，去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動力學(xué)急劇變化，體循環(huán)阻力增加，動脈血壓急劇增高，左心室射血減少，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)，肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時，血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影胸部X片1胸部X片2重癥病例發(fā)生肺水腫的危險因素：(1)年齡<3歲

(2)高血糖

(3)血白細(xì)胞升高

(4)急性弛緩性癱瘓EV71感染發(fā)生肺水腫的病例幾乎都有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。無論以何種方式起病，絕大多數(shù)病例出現(xiàn)肺水腫前有四肢抖動或肌陣攣樣抽搐。神經(jīng)源性心臟損害定義是指在沒有心臟原發(fā)性疾病的情況下：由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的心臟損害。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性心臟損害和神經(jīng)源性肺水腫有著共同的發(fā)病機(jī)制即交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放推測其中一部分釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，還有很多聚集在心肌交感神經(jīng)末梢處因為尸解發(fā)現(xiàn)心肌壞死主要集中在交感神經(jīng)末梢的周圍兒茶酚胺釋放增多引起的心肌微循環(huán)障礙導(dǎo)致局部缺血和兒茶酚胺對心肌的毒性作用，都可以造成心肌細(xì)胞的損害臨床表現(xiàn)心肌缺血心律紊亂心肌酶增高肌鈣蛋白增高心功能改變超聲心動圖顯示室壁運動異常、心肌收縮舒張功能降低、射血分?jǐn)?shù)降低總之，神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為是由于腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

病原學(xué)或血清學(xué)陽性可確診，陰性不能排除！聚集性病例

1周內(nèi)：

1、同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；

2、同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；

3、同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；

4、同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例鑒別診斷

一、其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與：1、丘疹性蕁麻疹2、水痘3、不典型麻疹4、幼兒急疹5、帶狀皰疹6、風(fēng)疹可根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。麻疹水痘水痘水痘水痘水痘二、其他病毒所致腦炎或腦膜炎1、單純皰疹病毒2、巨細(xì)胞病毒(CMV)3、EB病毒4、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，但罕見同時伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。三、脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。脊髓灰質(zhì)炎主要表現(xiàn)為：①雙峰熱，②病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，③病情多在熱退后到達(dá)頂點，④無皮疹。四、肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為：①發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，②一般無皮疹，③無粉紅色或血性泡沫痰，④胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。五、暴發(fā)性心肌炎

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎表現(xiàn)：①無皮疹，②有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；③心肌酶譜多有明顯升高；④胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。治療EV71感染重癥病例：

1、從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。

2、從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。重癥手足口病診治的關(guān)鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候高水平的救治手段第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。治療措施（一）一般治療

注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）液體療法

EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。（三）脫水藥物應(yīng)用

應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：脫水藥物應(yīng)用1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。脫水藥物應(yīng)用2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。脫水藥物應(yīng)用3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。（四）血管活性藥物使用

1．第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。（1）常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小（2）血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。附：兒童嚴(yán)重高血壓定義

年齡血壓<7天8-30天<2歲3-5歲收縮壓（mmHg）>106>110>118>118舒張壓（mmHg）>82>84血管活性藥物使用

2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定）等。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用

在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。（七）抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。（八）機(jī)械通氣應(yīng)用1．機(jī)械通氣時機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。機(jī)械通氣應(yīng)用2．機(jī)械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。機(jī)械通氣應(yīng)用3．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。機(jī)械通氣應(yīng)用4．撤機(jī)指征。（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，

(3)胸片好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定；（6）無其他威脅生命的并發(fā)癥。（九）體外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）應(yīng)用雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。小結(jié)第1期（手足口出疹期）：一般治療（大部分病例）。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用丙種球蛋白（少數(shù)病例）。第3期（心肺功能衰竭前期）：ICU對癥處理（個別病例）。第4期（心肺功能衰竭期）：及早應(yīng)用呼吸機(jī)。影響病情愈后的關(guān)鍵點：①腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。②出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，救治成功率較低。③早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。重點人群及重點機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施為降低人群手足口病的發(fā)病率，減少聚集性病例，避免醫(yī)院感染，各地要做好以下預(yù)防控制工作：①以散居兒童為主的重點人群②以托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的重點場所散居兒童的預(yù)防控制措施

1、飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手；看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手；2、嬰幼兒的尿布要及時清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；3、嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用前后應(yīng)充分清洗、消毒；不要讓兒童喝生水、吃生冷食物；4、本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所；避免接觸患病兒童；5、兒童出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；6、居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染；父母要及時對患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進(jìn)行消毒處理。托幼機(jī)構(gòu)預(yù)防控制措施1、每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要采取立即送診、居家觀察等措施；對患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理；2、出現(xiàn)重癥或死亡病例，或1周內(nèi)同一班級出現(xiàn)2例及以上病例，建議病例所在班級停課10天；1周內(nèi)累計出現(xiàn)10例及以上或3個班級分別出現(xiàn)2例及以上病例時，經(jīng)風(fēng)險評估后，