ERAS液體治療-鄭州

加速康復外科中的液體(yètǐ)治療

解放軍總醫(yī)院麻醉(mázuì)手術中心

米衛(wèi)東

共六十四頁目錄認識加速康復外科術前和術后的液體治療術中目標(mùbiāo)導向液體治療關注點與小結共六十四頁目錄認識加速康復外科

術前和術后的液體治療(zhìliáo)術中目標導向液體治療關注點與小結共六十四頁加速康復(kāngfù)外科（ERAS）HenrikKehlet教授(jiàoshòu)BrJAnaesth1997;78:606-17.哥本哈根大學H.Kehlet教授被譽為“加速康復外科”之父

圍手術期處理中采用一系列循證醫(yī)學證據為優(yōu)化的措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復共六十四頁加速(jiāsù)康復外科的內涵Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS?

“TheimmediatechallengetoimprovingthequalityforsurgicalcareIsnotdiscoveringnewknowledge,butratherhowtointegratewhatWealreadyknowintopractice.”____UrbachDR,Baxter,BMJ2005為了改進外科醫(yī)療的質量(zhìliàng)，ERAS直接挑戰(zhàn)的不是探索新知識，而是探討如何將人們已熟知的理念應用于實踐ERAS的內涵共六十四頁加速康復外科(wàikē)的要點要點(yàodiǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少創(chuàng)傷應激促進器官功能早期康復共六十四頁加速康復在圍術期的綜合(zōnghé)應用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術前措施(cuòshī)術后措施術中措施術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防性鎮(zhèn)痛術中液體治療體溫控制手術徑路和切口引流麻醉實施術后鎮(zhèn)痛早期活動補液量與途徑經口營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐共六十四頁加速康復(kāngfù)外科的?？片F(xiàn)狀術型住院時間膽囊切除術80%術后當日開腹子宮切除術2天陰道子宮切除術術后當日子宮鏡檢查門診手術開顱手術40%<24小時乳房切除術90%＜1天肺切除術約1天結腸切除術2-3天術型住院時間腹股溝疝修補術1.5-6小時結腸造口還納術2-3天復雜盆腔結直腸手術3-6天直腸脫垂80%＜24h全腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術3天甲狀旁腺手術90%當日前列腺切除術75%1天ERAS理念已在許多(xǔduō)擇期手術中取得成功共六十四頁目錄

認識加速康復(kāngfù)外科術前和術后的液體治療

術中目標導向液體治療關注點與小結共六十四頁避免術前容量(róngliàng)不足禁食(jìnshí)時間>10h、禁飲時間>6h會導致患者口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應，接臺手術患者禁食水的時間可能超過14h酌情放寬術前禁食水時間某些手術可不用灌腸導瀉避免入手術室后沖擊補液適量飲水稀釋胃酸刺激胃排空避免造成容量不足電解質紊亂減少心房利鈉肽的沖擊性分泌胃腸活動紊亂、病態(tài)肥胖等仍需嚴格禁食水共六十四頁降低(jiàngdī)胰島素抵抗手術創(chuàng)傷(chuāngshāng)可導致術后產生胰島素抵抗，尤其在術后第1~2天表現(xiàn)較為強烈，術前禁食水加重胰島素抵抗的發(fā)生，增加手術代謝性應激在禁食的早期及時補充葡萄糖術前2h飲用碳水化合物的飲品防止脂肪分解產生酮癥酸中毒增加組織修復和抗感染的能力術前2h飲用清液(含碳水化合物)

400ml共六十四頁術后容量(róngliàng)管理避免術后在病房的盲目補液術后第1天鼓勵少量口服清流質術后3-4天即可恢復(huīfù)口入半流飲食適時減少或停止靜脈輸液，以利胃腸道功能恢復術前術后液體管理常被忽視，但貫穿整個圍術期的液體科學管理至關重要共六十四頁目錄

認識加速(jiāsù)康復外科術前和術后的液體治療術中目標導向液體治療

關注點與小結共六十四頁開放式液體(yètǐ)治療的不良預后傳統(tǒng)液體治療(zhìliáo)模式手術期液體總量：術前缺失量、生理需要量、術野蒸發(fā)量、尿量、失血量、第三間隙丟失量容量的超負荷及血管內靜水壓升高，導致腦利鈉肽的釋放，破壞毛細血管內皮絨毛層組織水腫損害氧合影響心、肺、胃腸道功能BrJAnaesth.2006;97:755.BrJAnaesth.2012;109:69.BrJAnaesth.2002;89:622。共六十四頁第三(dìsān)間隙誤區(qū)通常的觀點認為丟失的液體到了“第三間隙”所以希望(xīwàng)通過術中大量補液糾正造成血管內液體向“第三間隙”轉移的三種情況：高血容量低血容量炎癥反應開放輸液僅關注了容量不足，卻忽略了液體超負荷引起的損傷共六十四頁限制性液體治療(zhìliáo)的不良預后否定手術中“第三(dìsān)間隙丟失”的存在以生理需要和圍術期顯性丟失作為液體輸入的依據，并給出單位時間、單位體重建議的液體輸入量過于嚴苛的液體輸入，會導致組織灌注不足，還會破壞毛細血管屏障，也是臨床不良預后的重要原因

造成血管內液體向“第三間隙”轉移的三種情況：低血容量高血容量炎癥反應共六十四頁曲線A代表(dàibiǎo)假設風險曲線，虛線B代表干與濕的區(qū)分線虛線C代表“優(yōu)化與非優(yōu)化”的區(qū)分線BrJAnesth，2006.Dec;97(6):755-7干與濕均是不良(bùliáng)預后的主因共六十四頁第三間隙的形成(xíngchéng)--血管內皮多糖蛋白復合物損傷減少血管內皮及多糖蛋白復合層損傷，避免第三間隙(jiànxì)形成內皮表層的多糖蛋白復合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液體的跨膜通路的第一屏障炎癥--多糖蛋白復合物損傷、脫落缺血--多糖蛋白復合物損傷、脫落液體超負荷--利鈉肽增加--破壞多糖蛋白復合物層的完整性通透性增加—醫(yī)源性第三間隙共六十四頁液體治療的原則：給予需要液體的機體輸液

液體輸入—前負荷增加—心輸出量增加（液體反應性）—組織灌注增加—組織氧合改善

利用易于(yìyú)測定、并能特異地顯示容量狀態(tài)、預測液體反應性的監(jiān)測指標實施個體化的"目標導向液體治療"科學實施液體治療—目標(mùbiāo)導向

共六十四頁左室前負荷每搏量（SV）液體治療的最佳點，應該使個體的前負荷達到曲線(qūxiàn)的拐角處使SV恰好初始處于最佳值Frank-StarlingCurve共六十四頁Frank-StarlingCurve左室舒張(shūzhāng)末容積

每搏量（SV）幾乎(jīhū)無變化SVV增大，說明左室功能曲線處于陡峭段，也預示擴容治療會取得良好的效果共六十四頁機械通氣致每搏量變異衍生(yǎnshēnɡ)出的容量監(jiān)測指標左心室每搏量變異(biànyì)脈搏輪廓分析SVV(PiCCO-SVV)脈搏波形分析SVV(APCO-SVV)無創(chuàng)技術（LiDCO）-SVV動脈脈壓變異

(PPV)脈搏波形變異

(PWV,PVI)腹主動脈血流速度變異降主動脈血流速度變異共六十四頁每搏量變異(SVV)用于預測(yùcè)液體反應性共六十四頁SVV的監(jiān)測(jiāncè)手段經食道超聲及經食道超聲多普勒PiCCO技術(經肺熱稀釋+脈搏輪廓(lúnkuò)分析)FloTrac技術(脈搏波形分析)LiDCO技術(有創(chuàng)和無創(chuàng))共六十四頁每搏量變異(biànyì)(SVV)對于沒有心律失常的機械通氣患者SVV反映(fǎnyìng)了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean100%共六十四頁每搏量變異(biànyì)(SVV)的準確性研究SVV及PPV作為非停跳冠脈搭橋(dāqiáo)患者液體治療反應

的預測指標

麻醉后20min內輸入萬汶10ml/kg

根據輸液后SVI是否增加≥25%,將患者分為有反應組

和無反應組

根據輸液前SVV與PPV的值,計算其對輸液后SVI反應

的預測能力(ROC曲線)HoferCKetal,Chest2005;128:848-854共六十四頁液體治療反應的預測：ROC曲線(qūxiàn)下面積預測SVI變化≥25%AUC=0.5,預測性不佳；AUC=1.0預測性佳共六十四頁每搏量變異(biànyì)(SVV)準確性研究研究對象：全麻(quánmá)下腹膜后腫瘤切除術患者55例6%羥乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min內輸完輸液前即刻及輸液后即刻--SVV、PPV、SV、SVI、

CVP、MAP、HRFuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012SVV和PVI在原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術患者預測輸液反應的研究共六十四頁以液體負荷前后CI增加(zēngjiā)的百分比（△CI）作為劃分液體負荷試驗陽性與陰性的指標

△CI≥15%則被視為

液體負荷試驗陽性

△CI＜15%則被視為

液體負荷試驗陰性液體負荷(fùhè)有反應組（R組）液體負荷無反應組（NR組）共六十四頁結論SVV的ROC曲線(qūxiàn)下面積為0.862，明顯高于

CVP的曲線下面積0.606SVV為預測液體反應性的良好指標SVV預測閾值為13.5%FuQ,MiWDetal,BioScienceTrends，2012共六十四頁SVV在心功能不全患者的預測能力病例選擇：冠脈架橋術后病人(bìngrén)30例試

驗

組:EF<35%對

照

組:EF>50%干預措施：萬汶10ml/bodymassindex共六十四頁心臟功能(gōngnéng)不全組SVV基礎值與SV變化的相關共六十四頁結論

即使在心臟功能不全的患者，SVV仍可很好地預計

液體治療的反應性

因此，SVV結合CO的即時(jíshí)測定，監(jiān)測SVV可優(yōu)化

臨床液體治療方案，避免容量不足或過多造成的

不良后果（特別在心臟功能異常的患者）共六十四頁Frank-StarlingCurveCON:FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-DirectedIntravascularFluidAdministrationSpahnDR,AnesthAnalg2006;102:344-346左室舒張(shūzhāng)末容積共六十四頁動脈(dòngmài)脈壓變異(PPV、ΔPP)用于預測液體反應性共六十四頁脈壓(màiyā)變異（PPV）在動脈的順應性無瞬間變化的條件(tiáojiàn)下，一個呼吸周期中脈壓的變化應該反映的是每搏量變化共六十四頁敗血癥致急性循環(huán)衰竭患者PPV與液體治療(zhìliáo)反應的關系40例敗血癥致循環(huán)衰竭(shuāijié)并行機械通氣的患者擴容治療(6%賀斯500ml)后16個患者的CI升高>15%

（反應者），24例患者<15%（無反應者）對擴容有反應者的基礎PPV值，明顯高于無反應者(24±9vs.7±3%,P<0.001)MichardetalAmJRespirCritCareMedVol162.pp134–138,2000共六十四頁PPV曲線下面積＞95%，可較好地預測(yùcè)液體反應性

MichardF,etal.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138共六十四頁PPV用于指導手術患者(huànzhě)的容量干預組手術中始終(shǐzhōng)控制PPV<10%Lopesetal.CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117共六十四頁手術種類

上消化道

4 4

肝膽 2 3

下消化道

8 10

泌尿系統(tǒng) 1 0

其它

1 0手術開始時的生理狀態(tài)(zhuàngtài)

心率(/min)

66±9

77±17

平均動脈壓(mmHg)

96±16 90±18

SpO2(%)

97±3 97±3

PPV(%)

22±7

血紅蛋白(g/dl)

11.3±2.0 11.9±2.5C(n=16)

I(n=17)

術畢生理狀態(tài)(zhuàngtài)及術中液體輸注共六十四頁手術種類和手術開始時患者(huànzhě)的生理狀態(tài)術畢生理狀態(tài)

HR(/min) 86±19 80±17

平均動脈壓(mmHg)

68±20 78±14

ΔPP(％)

9±1a

血紅蛋白(xuèhóngdànbái)(g/dl)

9.8±1.4 9.6±1.6液體輸注

晶體(ml) 1,563±6022,176±1,060

膠體(ml) 0

2,247±697b

紅細胞(ml)

131±268159±320

FFP(ml)

0

35±106

輸注總量(ml) 1,694±7054,618±1,557b

輸注總量(ml·kg-1·h-1)

7±2 21±8b手術持續(xù)時間（h）

3.7±1.4 3.9±2.0C(n=16)

I(n=17)

共六十四頁入ICU時及24h后血流動力學及其它生理(shēnglǐ)指標

C(n=16)

I(n=17)

入

ICU時

平均動脈壓

(mmHg)

66±20 80±18a

心率

(/min) 90±18 85±20

乳酸(rǔsuān)(mmol/l) 1.5±1.1 1.1±0.8

入

ICU后24h

平均動脈壓

(mmHg)

80±12 82±11

心率

(/min) 92±21 85±18

血管活性藥物支持(n)

82a

乳酸(mmol/l) 1.9±1.1 0.7±0.8b

aP<0.05,bP<0.01,controlgroupversusinterventiongroup.共六十四頁感

染

肺炎(fèiyán)

5 2

腹部感染4 3呼

吸

急性肺損傷5

1心血管

心律失常a

6 3

低血壓11 3

急性肺水腫

2 0凝血功能障礙6 4腎臟

急性腎功能不全

11 1

發(fā)生并發(fā)癥比例（%）

12(75)

7(41)術后并發(fā)癥

C(n=16)I(n=17)共六十四頁結論(jiélùn)此研究提示，在高危手術中通過監(jiān)測PPV調控容量，可降低術后并發(fā)癥、縮短機械通氣(tōngqì)時間、ICU留滯時間和住院時間作為一個簡單、客觀的指標，PPV的監(jiān)測可改善高危手術患者預后

共六十四頁共六十四頁PPV<12%確定理想(lǐxiǎng)CI（至少2.5L/min/m2)CI>2.5L/min/m2MAP>65mmHgyesyesno液體(yètǐ)如果CI下降，考慮正性肌力藥物no正性肌力藥no升壓藥目標導向液體治療建議流程共六十四頁系列研究證實目標導向液體治療改善(gǎishàn)預后共六十四頁

目標導向液體治療(zhìliáo)改善預后2013年9月前發(fā)表，共14篇文章納入，961名患者18歲以上不同人種手術病人接受目標導向(dǎoxiànɡ)液體治療或常規(guī)液體治療術后并發(fā)癥降低(OR0.51;CI0.34to0.75;P<0.001)感染下降(OR0.45;CI0.27to0.74;P=0.002)心血管事件下降(OR0.55;CI0.36to0.82;P=0.004)腹部并發(fā)癥下降(OR0.56;CI0.37to0.86;P=0.008)ICU住院時間縮短(WMD?0.75days;CI?1.37to?0.12;P=0.02)共六十四頁術后總并發(fā)癥的發(fā)生率降低(jiàngdī)了49%

目標導向(dǎoxiànɡ)液體治療改善預后共六十四頁50術后感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率降低了55%

目標導向(dǎoxiànɡ)液體治療改善預后共六十四頁51術后心血管并發(fā)(bìngfā)的發(fā)生率降低了45%

目標導向液體治療改善(gǎishàn)預后共六十四頁52明顯(míngxiǎn)縮短ICU停留時間

目標導向液體(yètǐ)治療改善預后共六十四頁圍術期目標(mùbiāo)導向液體治療可以降低住院費用

院內死亡率從12%下降(xiàjiàng)到9.3%

每個患者減少花銷約569~970美元

目標導向液體治療改善預后共六十四頁

目標導向(dǎoxiànɡ)液體治療改善預后共六十四頁2012年薈萃研究，目標導向液體治療可以降低患者術后肺水腫、肺部感染、腎功能障礙(zhàngài)、術后腸排氣延遲等諸多并發(fā)癥Anesthesia&Analgesia2012,Vol64英國危重病協(xié)會發(fā)布指南提出有效監(jiān)護血管(xuèguǎn)內容量可以改善患者術后轉歸

目標導向液體治療改善預后共六十四頁

認識加速康復外科術前和術后的液體治療術中目標(mùbiāo)導向液體治療關注點與小結目錄共六十四頁血液(xuèyè)動力學指標的局限與關注點（1）盡管這些指標在預測液體反應性上有較高的準確性，但臨床上是否需要液體輸入，取決于你對臨床整體情況的判斷注意這些參數的灰色區(qū)（grayzone）或稱作過渡區(qū)的存在，PPV、SVV在9～13%之間時，判斷液體反應性的準確性出現(xiàn)偏差，應同時結合液體負荷試驗(shìyàn)或抬腿試驗(shìyàn)進行補充評價共六十四頁血液(xuèyè)動力學指標的局限與關注點（2）心律失常和存在自主呼吸患者，PPV、SVV