眾安在線財產保險股份有限公司互聯(lián)網團體惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險條款（2022版A款）

第一部分總則第一條合同構成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險條款、投保單、保險單、批單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定，均應采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請，經保險人（釋義一）同意承保，本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應為對被保險人有保險利益的法人、非法人組織以及其他不以購買保險為目的而組成的團體，在本合同簽發(fā)時被保險人不得少于3人。第四條被保險人符合本合同約定的團體成員可作為本合同的被保險人。經保險人書面同意，團體成員的配偶、子女、父母也可作為本合同的被保險人。除另有約定外，初次投保時年齡為18周歲（釋義二含18周歲）至100周歲（含100周歲能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作為本合同的被保險人。第五條受益人除本合同另有約定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內容第六條保險責任在保險期間內，被保險人在等待期（釋義三）后，經中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院（釋義四）的?？漆t(yī)生（釋義五）初次確診（釋義六）罹患本合同所定義的惡性腫瘤——重度（釋義七），對治療實際發(fā)生的、必需且合理（釋義八）的且同時滿足以下條件的特定藥品（釋義九）費用，保險人在扣除本合同約定的免賠額后，按照本合同約定的給付比例給付惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金。給付惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金須同時滿足以下條件：（一）該特定藥品須由醫(yī)院?？漆t(yī)生開具處方（釋義十且特定藥品處方符合中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量，且為被保險人當前治療必需的藥品；（二）每次特定藥品處方劑量不超過30日；（三）開具的特定藥品處方僅限治療被保險人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重（四）該特定藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準且已在中國上市的靶向藥物（釋義十一）和免疫治療藥物（釋義十二），且在約定的藥品清單（釋義十三）列表中；（五）被保險人須在保險人指定藥店（釋義十四）購買上述處方中所列的特定藥品；（六）被保險人購買處方中所列特定藥品前，需按保險人指定流程提交相應材料并通過處方審核，具體流程見本條款第二十四條“保險金的申請”。對于不滿足以上任一條件的惡性腫瘤特定藥品費用，保險人不承擔惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金的給付責任。若本合同保險期間屆滿時該惡性腫瘤——重度治療仍未結束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉移的，對被保險人于等待期后初次確診惡性腫瘤——重度且首次購買特定藥品的日期發(fā)生在本合同保險期間內的，保險人仍按照本合同保險責任約定承擔賠償保險金的責任，但最長不超過本合同期滿之日起30日。保險人累計承擔的惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金以本合同約定的惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金額為限，當累計給付金額之和達到惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金額時，本合同終止。被保險人在等待期內初次確診罹患本合同所定義的惡性腫瘤——重度，或在等待期內接受檢查但在等待期后初次確診罹患本合同所定義的惡性腫瘤——重度的，保險人不承擔給付惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金的責任。特定藥品涉及慈善援助的，被保險人從慈善組織（釋義十五）獲得援助的藥品費用不納入惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金的賠付范圍。第七條免賠額本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用，但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的金額。只有當保險期間內的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時，保險人才開始按照約定承擔賠付責（一）被保險人自行承擔的屬于本合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用，包括其基本醫(yī)療保險（釋義十六）個人賬戶支出的醫(yī)療費用；（二）從基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用補償。通過基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險人在訂立本合同時協(xié)商確定，并在本合同中載明。舉例來說，假設免賠額為10000元，如被保險人在保險期間內未就診過，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計的“保險責任范圍內醫(yī)療費用”為5000元，針對本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計的“保險責任范圍內醫(yī)療費用”為8000元，則針對本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險人剩余的保險期間內，不再需要抵扣免賠額。第八條補償原則和賠付標準（一）本合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括但不限于基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內的任何商業(yè)保險機構，以及依法承擔侵權損害賠償責任的第三人等）獲得醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的合理的特定藥品費用扣除其已獲得費用補償后的余額按本合同的約定進行賠付。社?？▊€人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。（二）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份就診并結算的，則保險人根據(jù)本合同單獨約定的給付比例進行賠付。第九條責任免除任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導致被保險人發(fā)生惡性腫瘤特定藥品費用的，保險人不承擔給付保險金的責任：（一）被保險人發(fā)生的特定藥品不屬于約定的藥品清單列表中；（二）僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是惡性腫瘤——重度的治療；（三）使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準上市的藥品或藥物，進行未被國家藥品審評中心批準的適應癥用藥治療；（四）進行未經科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療及前述治療產生的后果所產生的費用；（五）被保險人在中華人民共和國領土以外的國家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)接受治療；（六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射特定藥品；（七）被保險人未在保險人指定藥店購買的藥品；（八）被保險人未按本合同約定的流程進行購藥申請或經申請未審核通過；（九）被保險人首次購買惡性腫瘤特定藥品的日期不在保險期間內的；（十）惡性腫瘤特定藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符；（十一）惡性腫瘤特定藥品的使用與中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準的該惡性腫瘤特定藥品說明書所列明的適應癥及用法用量不符；（十二）被保險人提交審核的醫(yī)學材料不能證明該藥品對被保險人當前的疾病狀態(tài)產生有益的治療療效（釋義十七）；（十三）被保險人的疾病狀況，經?？漆t(yī)生審核，確定對惡性腫瘤特定藥品已經形成耐藥（釋義十八）后仍繼續(xù)購買該藥品；（十四）被保險人接種預防惡性腫瘤的疫苗，進行基因測試以鑒定惡性腫瘤的遺傳性產生的費用。第十條保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本合同的保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。保險金額一經確定，保險期間內不能進行變更。第十一條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產品，并經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時，本合同對應保險產品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申請。第三部分保險人的義務第十二條提示和說明訂立本合同時，保險人會向投保人說明本合同的內容。對本合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。第十三條保險單和保險憑證本合同成立后，保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十四條保險金給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結果通知被保險人或受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應的差額。第十五條索賠資料不完整通知保險人認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補充提供。第四部分投保人、被保險人義務第十六條交費義務除另有約定外，投保人應當在本合同成立時一次性交清保險費。保險費交清前，本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。第十七條如實告知投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十八條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。第十九條被保險人變動（一）在保險期間內，投保人因人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。（二）被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之后按約定時間開始承擔保險責任，并按約定增收保險費。（三）被保險人人數(shù)減少時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時起，對減少的被保險人終止保險責任（如減少的被保險人屬于已離職的，保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止），并按約定退還未滿期凈保險費（釋義十九），除另有約定外，減少的被保險人本人或其保險金申請人（釋義二十）已發(fā)生保險金給付的，保險人不退還該被保險人項下未滿期凈保險費。第二十條變更批注在保險期間內，投保人需變更保險合同內容的，應以書面形式或雙方認可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認可的網站等互聯(lián)網渠道提出變更本合同的申請，視為投保人的書面申請，投保人向保險人在線提交的電子信息與書面形式具有相同的法律效力。第二十一條職業(yè)或工種的變更被保險人變更其職業(yè)或工種時，投保人應于三十日內以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內的，保險人對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險費。被保險人未履行本條約定的通知義務而發(fā)生保險事故的，且被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內的，保險人不承擔給付保險金的責任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計算退還未滿期凈保險費，本合同終止。第二十二條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準，本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時，應按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤，保險人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報的被保險人年齡不真實，且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，保險人有權解除本合同，并向投保人退還未滿期凈保險費。（二）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人實付保險費少于應付保險費的，保險人有權更正并要求投保人補交保險費，或在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。（三）投保人申報的被保險人年齡不真實，導致投保人支付保險費多于應付保險費的，保險人應將多收的保險費無息退還投保人。第二十三條保險事故通知義務投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，并書面說明事故發(fā)生的原因、經過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義二十一）而導致的遲延。第五部分保險金的申請第二十四條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，請按照下列方式辦理：在本合同保險期間內，被保險人在等待期后，經中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）醫(yī)院的專科醫(yī)生初次確診罹患本合同所定義的惡性腫瘤——重度，如果被保險人需在保險人指定藥店購買?？漆t(yī)生開具的藥品處方中所列明的藥品，需按照以下流程進行授權申請、藥品處方審核和藥品購買：（一）授權申請和藥品處方審核：保險金申請人向保險人提交惡性腫瘤特定藥品授權申請（以下簡稱“授權申請”并提供下列授權申請材料：1.保險金給付申請書；2.被保險人的有效身份證件（釋義二十二）；3.支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學診斷書、病理檢查報告、影像報告、檢查化驗報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等原件。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應提供其它合法有效的材料；4.醫(yī)生開具的特定藥品處方；5.醫(yī)院開具的外購藥證明；6.保險金申請人所能提供的與確認保險事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；7.若保險金申請人委托他人申請的，還應提供保險金轉賬授權書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等材料。保險人基于提交的資料進行藥品處方審核。若保險金申請人提交的相關材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學材料中相關的科學方法檢驗報告結果不支持藥品處方的開具，保險人有權要求并一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料。如果保險金申請人未提交授權申請或者處方審核未通過，保險人不承擔賠償惡性腫瘤特定藥品費用醫(yī)療保險金的責任。（二）藥品購買特定藥品授權申請及特定藥品處方首次經保險人審核通過后，保險人將指引保險金申請人，攜帶有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件、被保險人的中華人民共和國社會保障卡（如有）到保險人與保險金申請人確認的指定藥店自取藥品。非首次購藥經保險人審核通過后，保險金申請人可選擇去指定藥店自取藥品或送藥上門服務，若選擇送藥上門服務，保險人將協(xié)調藥店進行冷鏈配送到保險金申請人的指定居住地點，保險金申請人收到藥品時須提供有效藥品處方、保險金申請人及被保險人的有效身份證件、被保險人的中華人民共和國社會保障卡（如有）。對于在保險人指定藥店購買特定藥品的，保險金申請人需提供在保險人指定藥店購買特定藥品的原始收據(jù)、費用明細清單以及分割單（若被保險人享有基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障的，需包含按基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療有關規(guī)定取得醫(yī)療費用補償?shù)淖C明）。保險金申請人可以書面形式向保險人申請返還已收取的收據(jù)原件，保險人在加蓋印戳并注明已賠償?shù)谋ｋU金額后返還已收取的收據(jù)原件。保險金申請人通過保險人指定藥店購買符合本合同保險責任的特定藥品，將由保險人與保險人指定藥店或第三方服務商（釋義二十三）直接結算保險人應承擔保險金賠償部分的惡性腫瘤特定藥品費用，保險金申請人無需支付該部分費用，但保險金申請人應自行支付不屬于保險責任范圍內的藥品費用。第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十五條合同的解除在本合同成立后，投保人可以通過書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險費交付憑證；（四）投保人身份證明或主體證明。投保人要求解除本合同，自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起，本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還本合同的未滿期凈保險費。投保人通過保險人同意或認可的網站等互聯(lián)網渠道提出解除本合同的申請，視為投保人的書面申請。第二十六條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險合同載明的仲裁機構仲裁；保險合同未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本合同有關的以及履行本合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。第二十七條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十八條效力終止發(fā)生以下情況之一時，本合同效力即時終止：（一）保險期間屆滿；（二）因本合同其他條款所列情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產保險股份有限公司。二、周歲以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。三、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在本合同上載明。在等待期內發(fā)生保險事故的，保險人不承擔給付保險金的責任。四、醫(yī)院指經中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴展承保的醫(yī)療機構，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：1.特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；2.診所、康復中心、家庭病床、護理機構；3.休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；4.保險人不予理賠的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質。保險人擴展承保的醫(yī)療機構清單及不予理賠的醫(yī)療機構清單將在保險單中載明，保險人保留對清單進行變更的權利，具體以保險人在官方正式渠道（包括但不限于官網、官微）公布或通知為準。五、專科醫(yī)生?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：1.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；2.具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；3.具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；4.在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以六、初次確診指自被保險人出生之日起第一次經醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次經醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術病理取材或病理活檢取材日期，未經手術治療但后續(xù)行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。七、惡性腫瘤——重度根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》的定義，惡性腫瘤——重度是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（釋義二十四涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）（釋義二十五）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）（釋義二十五）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內：1.ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；2.TNM分期（釋義二十六）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4.黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；5.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；6.相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；7.未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。八、必需且合理1.符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。2.醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫(yī)生開具的處方藥、診斷證明；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。九、特定藥品指本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)督管理局批準并已在中國上市的特種藥品（特種藥品是指國家衛(wèi)健委在《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》中對新型抗腫瘤藥物的定義，即小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物）。藥品的適應癥以中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥品說明書為準。十、處方指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。十一、靶向藥物指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑。其目的是使藥物或其載體能瞄準特定的病變部位，并在目標部位蓄積或釋放有效成分。靶向制劑可以使藥物在目標局部形成相對較高的濃度，從而在提高藥效的同時抑制毒副作用，減少對正常組織、細胞的傷害。十二、免疫治療藥物指通過重新啟動并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制與清除腫瘤的藥物。十三、約定的藥品清單指保險人在承保時與投保人約定的屬于保險責任的藥品清單，以保險人最新公布信息為準，保險人保留對藥品清單進行變更的權利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對藥品清單進行更新。藥品分類以藥品處方開具時《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的有效版本為準。十四、指定藥店指保險人授權的第三方服務商提供的藥店名單。保險人保留對上述指定藥店名單做出適當調整的權利。保險人指定的藥店應同時滿足以下條件：1.取得國家藥品經營許可證、GSP認證；2.具有完善的冷鏈藥品送達能力；3.該藥店內具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務。十五、慈善組織指依法成立的、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會開展慈善活動為宗旨的非營利性組織。慈善組織可以采取基金會、社會團體、社會服務機構等組織形式。十六、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。十七、有益的治療療效指按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準），腫瘤病灶沒有進展。十八、耐藥指以下兩種情況之一：1.實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥；2.非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經規(guī)范治療后，按權威醫(yī)學機構（如中國臨床腫瘤學會、中華醫(yī)學會血液分會等）的指南規(guī)范，對患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。十九、未滿期凈保險費除另有約定外，按下述公式計算未滿期凈保險費：未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經過天數(shù)/保險期間天數(shù))]×(1-25%)。經過天數(shù)不足一天的按一天計算。若本合同已發(fā)生保險金給付，未滿期凈保險費為零。二十、保險金申請人指被保險人、受益人、被保險人或受益人的繼承人、或其他依法享有保險金請求權的其他自然人。二十一、不可抗力指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。二十二、有效身份證件指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證等證件。二十三、第三方服務商指保險人授權的為保險用戶提供藥事服務的機構。二十四、組織病理學檢查組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術方法，從患者機體采取病變組織塊，經過包埋、切片后，進行病理檢查的方法。通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查。二十五、ICD-10與ICD-O-3《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法?！秶H疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學組織學細胞類型、動態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學編碼：0代表良性腫瘤；1代表動態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）；6代表惡性腫瘤（轉移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉移性未