病例討論低鈉血癥的診斷和治療

病例討論低鈉血癥的診斷和治療患者葉x，男性，81歲，因“雙下肢活動(dòng)不利，伴言語不利5月”于2014-07-01

11：00入院?，F(xiàn)病史：患者今年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴言語不利，查頭顱MRI示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠新鮮梗塞。在我院給予活血化瘀，改善腦循環(huán)等治療，癥情穩(wěn)定后出院，遺留右側(cè)肢體乏力，言語欠清。數(shù)月來一直在各醫(yī)院行針灸、推拿等康復(fù)治療，病情有所改善。6月22日家屬攙扶拄拐行走時(shí)不慎跌倒，致四肢肌力下降，行頸椎CT提示頸髓變性；予頸托制動(dòng)，激素、甘露醇、七葉皂苷鈉、神經(jīng)修復(fù)劑等治療。07-01由針灸科出院收入本病區(qū)進(jìn)一步治療。病歷摘要22020/12/1入院時(shí)見：神志清，精神尚可，雙側(cè)肢體活動(dòng)不利，雙下肢無力，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、活動(dòng)不能，言語欠清，偶見下肢抽搐，無明顯胸痛，無心慌氣短，無黑朦暈厥，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納一般，有飲水嗆咳，進(jìn)食干、硬食物困難，夜寐不安，大小便失禁。既往史：既往有“腦梗塞”病史5年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利。有“高血壓病”病史數(shù)十年；有“冠心病”病史3年余；有“慢性混合性胃炎”病史40余年；病歷摘要32020/12/1查體：胸廓對(duì)稱無畸形，聽診呼吸尚規(guī)整，右下肺可聞及散在濕羅音。心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，無眼震，無球結(jié)膜水腫，眼球活動(dòng)可。額紋對(duì)稱，伸舌基本居中，懸雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)；四肢肌張力增高。雙側(cè)巴賓斯基征（+），雙側(cè)查多克征（+），腱反射減退。其余病理征未引出。四肢及軀干淺感覺障礙。病歷摘要42020/12/1輔助檢查：

1.頸椎MR示：頸椎??；頸3/4、頸4/5椎間盤突出，頸3-7水平椎體后緣異常信號(hào)影，考慮后縱韌帶鈣化可能，建議CT檢查明確，頸髓變性。（2014-06，本院）

2.血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.13*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值11.13*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率84.7%。（2014-06，本院）初步診斷：中醫(yī)：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)）；西醫(yī)：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死恢復(fù)期2.陳舊性下壁心肌梗死

3.高血壓病4.外傷性頸部脊髓損傷5.不完全截癱病歷摘要52020/12/1入院后予降壓、抗聚、控制心率，改善心室重塑，調(diào)脂、抗感染，化痰，抑酸護(hù)胃、保肝降酶及營(yíng)養(yǎng)支持治療。并予甲強(qiáng)龍、神經(jīng)節(jié)苷酯、七葉皂苷鈉等頸髓修復(fù)治療。07-04復(fù)查頸椎MRI示：頸椎??；頸3-7水平后縱韌帶增厚鈣化伴椎管狹窄；局部頸髓變性；頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出；頸5椎體不穩(wěn)；胸椎部分黃韌帶增厚。骨傷科陳剛主任讀片后表示可以手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)幾率小，患者及家屬商量后放棄手術(shù)，要求保守治療。診療經(jīng)過62020/12/1遂在各科會(huì)診建議下予甲強(qiáng)龍改為地塞米松口服，并逐漸減量至撤藥（07-23）。同時(shí)先后予神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，修復(fù)頸髓病變。轉(zhuǎn)入我科后予患者鼻飼飲食（康全甘1000ml、家屬自備食物），患者癥情漸穩(wěn)定，但四肢肌力改善不明顯，右上肢內(nèi)側(cè)及左上肢淺感覺恢復(fù)，余肢體淺感覺異常。胸背部皮膚偶覺疼痛，皮膚感覺障礙，雙側(cè)巴氏征陽性，較之前變?nèi)?。病程中電解質(zhì)變化:07-02、07-08、07-15：鈉136.0mmol/L左右，氯在99mmol/L左右。07-23：鈉128mmol/L左右，氯在93mmol/L。（每日約靜滴NS300ml，并囑患者高鹽飲食）診療經(jīng)過72020/12/1

07-28急查腎功能示：血鈉113mmol/L，日間出現(xiàn)腹瀉三次，晚嘔吐胃內(nèi)容物一次，量約400ml。查體：神志清楚，稍煩躁，無抽搐，各項(xiàng)生命體征尚平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查同前。予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)，予生理鹽水1000ml+10%NaCl

40ml以100ml/h靜脈泵入，每?jī)尚r(shí)復(fù)查電解質(zhì)。后又予10%NaCl120ml加入上液仍以100ml/h靜脈泵入，至07-29八時(shí)左右輸液結(jié)束。考慮不能短時(shí)間過快提高血鈉，暫停補(bǔ)鈉，囑患者外購?fù)蟹テ仗蛊ㄌK麥卡）?；颊呶丛賴I吐及腹瀉。診療經(jīng)過82020/12/1

07-29患者于14：00左右服用外購?fù)蟹テ仗蛊ㄌK麥卡）15mg，至22：10共解小便約1000ml。22:10左右患者心電監(jiān)護(hù)示:血壓98/51mmHg，心率95bpm，呼吸19次/分，脈氧飽和度為98%?；颊呤人?，呼之能應(yīng)，無汗出，無四肢發(fā)冷，后血壓波動(dòng)在91-98/48-57mmHg，予0.9%NS500ml緩慢靜滴，補(bǔ)液約20min后復(fù)測(cè)血壓為118/67mmHg。并急查腎功能示：鈉129.5mmol/L，/L，故停用生理鹽水靜滴改為5%GS250ml緩慢靜滴，密觀。

07-30

06:35：鈉131.7mmol/L，mmol/L。10:00：鈉1mmol/L，mmol/L。（停服托伐普坦片，靜滴生理鹽水及口服為主）07-31：鈉mmol/L，氯97mmol/L。08-01：鈉129mmol/L，氯91mmol/L。診療經(jīng)過92020/12/108-0411：45予患者鼻飼飲食后嘔吐2次，嘔吐約300ml黃色胃內(nèi)容物及少量白粘痰，于14：20又出現(xiàn)喘促、喉間痰鳴、急診腎功能示：鈉113.3mmol/L，氯81.3mmol/L，血象升高，予0.9%NS250ml+10%NaCl20ml補(bǔ)鈉，并予加強(qiáng)抗感染、解痙止喘等治療。21：00左右復(fù)查：鈉116.9mmol/L，氯83.0mmol/L。08-05予三升袋腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其中10%NaCl30ml。其余生理鹽水約：，復(fù)查生化示：。08-06：08-07：08-08：，停三升袋，10%NaCl20mltid鼻飼08-09：08-11：診療經(jīng)過102020/12/1討論1.患者低鈉血癥原因？2.與頸髓損傷有無關(guān)系？Company

Logo112020/12/1低鈉血癥低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見，特別在老年人中。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。

122020/12/1（失鈉>失水）（總體水增加，鈉不變）（水增加>鈉增加）ClicktoaddTitle胃腸道丟失排汗過度利尿治療CSW鹽皮質(zhì)激素缺乏ClicktoaddTitleSIADH糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退原發(fā)性煩渴低溶質(zhì)攝入ClicktoaddTitleClicktoaddTitle充血性心衰肝硬化腎病綜合征急慢性腎功能不全低鈉血癥假性低鈉血癥低血容量等血容量高血容量低鈉血癥分類高滲性低鈉血癥132020/12/1

低血容量性低鈉血癥基本機(jī)制是血容量減少，并刺激了AVP的分泌，失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度[Na+]＞20mmol/L為腎丟失鈉增多；＜20mmol/L為腎外丟失。低血容量性低鈉血癥病因：

胃腸液和第三間隙液的丟失

不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用利尿劑

糖尿病病人中酮尿鈉的丟失

蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損142020/12/1等血容量性低鈉血癥

病人總體鈉無明顯異常，有輕度血容量增加，但無水腫。(1)糖皮質(zhì)激素缺乏：可造成原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全性水排泄障礙(2)甲狀腺功能減低：是由于心輸出量和腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。(3)急性精神分裂癥病人有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制包括渴感增加(多飲)，ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷。有的低鈉血癥可見于手術(shù)后，并伴有血AVP水平的升高(4)藥物原因：其機(jī)制是ADH為介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH的作用。常見藥物有：抗精神病藥物：百憂解、氟哌啶醇；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥，如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪等(5)ADH分泌過多綜合征(SIADH)等。這類病人總體水量是增加的，尿中鈉濃度［Na+］常＞20mmol/L。152020/12/1高血容量性低鈉血癥發(fā)生高血容量性低鈉血癥是由于隨著總體鈉的增加體液總量也明顯增加，因而出現(xiàn)低鈉血癥。臨床多見于心、肝、腎功能衰竭和腎病綜合征

充血性心力衰竭（因腎臟的低流量狀況，刺激ADH分泌）。

腎病綜合征（繼發(fā)于尿喪失的低血清蛋白癥）。

肝硬化（繼發(fā)于蛋白產(chǎn)生降低所致低血管內(nèi)膨脹壓）162020/12/1低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對(duì)癥處理；④治療合并癥。172020/12/1急性低鈉血癥的治療是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血鈉升高2mmol/L?？伸o脈滴注3~5%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg·h)或每小時(shí)不超過100-150ml。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血鈉更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。182020/12/1糾正低鈉血癥速度過快糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)此種情況雖然是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變。糾正低鈉血癥速度：24小時(shí)＜10~12mmol/l48小時(shí)＜18mmol/l24小時(shí)＞3~4mmol/l192020/12/1202020/12/1212020/12/1慢性低鈉血癥的治療慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血[Na]糾正速率不要超過1mmol/(L·h)；腎水丟失速率為250ml/h。222020/12/1失鈉性低鈉血癥治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失

多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循

環(huán)衰竭。一般不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，所以無神經(jīng)受

損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水。身體缺鈉量(或應(yīng)補(bǔ)鈉量)可按下列公式計(jì)算：缺鈉量(g)=(正常血鈉1g鈉鹽=17mmol/l鈉

，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖液，否則會(huì)加重低鈉血癥。232020/12/1注意事項(xiàng)在補(bǔ)鈉補(bǔ)水的同時(shí)，下面幾點(diǎn)應(yīng)予注意：①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正；②上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給；③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失；⑤如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na的升高和血漿滲透壓提高；⑥為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑，對(duì)改善末梢循環(huán)有害而無效。只有在補(bǔ)鈉和輸血漿擴(kuò)容，血壓仍不上升時(shí)方可采用。242020/12/1稀釋性低鈉血癥治療本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。心、肝、腎病人稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類病人治療比較困難原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和?？蛇m當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄。這類病人除了限水外，同時(shí)也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用。252020/12/1當(dāng)血清鈉濃度低于115～120mmol/L時(shí),會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，則其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低鈉血癥的急劇惡化。并發(fā)癥262020/12/1

預(yù)后：低鈉血癥腦病常常是可逆的。

預(yù)防：

1.急性嚴(yán)重缺鈉者可按計(jì)算量的2/3，以每小時(shí)提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補(bǔ)充，24h勻速補(bǔ)完。慢性失鈉者可48h補(bǔ)足。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥。

2.慢性失鈉性低鈉血癥多見于各種消耗性疾病，機(jī)體鈉丟失不僅包括細(xì)胞內(nèi)外液鈉，還包括骨骼鈉。應(yīng)注意補(bǔ)鈉量要達(dá)到常規(guī)計(jì)算量的2倍，補(bǔ)鈉速度不宜過快，同時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂為佳。預(yù)后及預(yù)防272020/12/1急性頸髓損傷后低鈉血癥

頸髓損傷并低鈉血癥一般認(rèn)為屬于中樞性低鈉血癥，文獻(xiàn)報(bào)道頸髓損傷繼發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率為45%～100%。

其機(jī)理復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者以抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)和腦鹽耗綜合征(CSWS)來解釋

282020/12/1抗利尿激素異常分泌綜合征

抗利尿激素(ADH)異常分泌綜合征(SIADH)是住院病人中引起低鈉血癥的最常見疾病。SIADH理論認(rèn)為，低鈉血癥產(chǎn)生的原因是由于各種創(chuàng)傷性刺激作用于下丘腦，引起抗利尿激素分泌過多，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水分的作用增強(qiáng)，體液貯留，血鈉被稀釋所致。惡性腫瘤、肺部疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)失調(diào)、CNS出血、感染和創(chuàng)傷等均可使AVP過度分泌導(dǎo)致SIADH。292020/12/1頸髓損傷產(chǎn)生SIADH的機(jī)制

(1)頸部外傷時(shí)帶動(dòng)顱腦劇烈運(yùn)動(dòng)，使大腦在顱腔內(nèi)的位移

使丘下部受到刺激、牽拉損傷引起下丘腦-垂體-腎上腺

軸調(diào)節(jié)中樞功能紊亂、減弱。(2)由于植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)。(3)截癱平面以下血管張力低下，患者有效血容量減少，血

壓降低，刺激壓力感受器。

三者均使ADH分泌閾值下降，ADH分泌增加

302020/12/1

SIADH臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為少尿、尿鈉增加及稀釋性低鈉血癥或高容量型低鈉血癥。診斷依據(jù)(1)低血鈉(<130mol/L)；(2)低血漿滲透壓(<270mOsmol／L)；(3)高尿鈉(>30mol/L)；(4)尿滲透壓大于血漿滲透壓；(5)甲狀腺、腎上腺、腎功能正常；(6)沒有外周水腫或脫水。312020/12/1有效血漿滲透壓降低（<275mOsm/H2O）尿滲透壓增加（低滲時(shí)>100mOsm/H2O）尿鈉增加（正常鈉水?dāng)z入量時(shí)>40mmol/L）根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷血容量正常正常甲狀腺和腎上腺功能近期無利尿劑使用

尿鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）×100>1%尿素排泄分?jǐn)?shù)=（尿尿素/血尿素）/（尿肌酐/血肌酐）×100>55%等滲鹽水輸注后低鈉狀態(tài)仍無法糾正水負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常或尿液不能完全稀釋（<100mOsm/H2O）血漿ADH升高（低滲、血容量正常臨床表現(xiàn)）次要診斷指標(biāo)主要診斷指標(biāo)SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)Thesyndromeofinappropriateantidiuresis.NEngIJMed2007,356:2065~2072322020/12/1腦耗鹽綜合征

CSWS是指伴隨急、慢性顱內(nèi)疾病的腎臟過度排鈉而引起低體液容量型低鈉血癥332020/12/1腦耗鹽綜合征

表現(xiàn)為尿鈉增多、低鈉血癥和低血容量。其病因與利鈉肽有關(guān)。利鈉肽作為神經(jīng)遞質(zhì)的作用包括：①促進(jìn)外周利鈉肽釋放，導(dǎo)致腎血流量增加，腎小球?yàn)V

過率和濾過分?jǐn)?shù)增加，近曲小管對(duì)鈉、水再吸收抑制；②抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸功能；③抑制交感神經(jīng)活性和外周兒茶酚胺釋放；