工傷認定申請書模板

工傷認定申請書模板申請人：（姓名）性別：（男/女）身份證號碼：（身份證號碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）住址：（住址）單位名稱：（單位名稱）單位地址：（單位地址）法定代表人或主要負責人：（單位負責人姓名）聯(lián)系電話：（單位聯(lián)系電話）被申請人單位名稱：（單位名稱）單位地址：（單位地址）法定代表人/負責人：（單位法定代表人姓名）聯(lián)系電話：（單位聯(lián)系電話）事故簡述在（具體日期），申請人作為（職位）在（單位名稱）工作時，因（事故原因或事故經(jīng)過的簡單描述），不幸發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生時，申請人正在從事與其工作職責相關(guān)的作業(yè)。事故導致（受傷部位、傷情描述），立即被送往（醫(yī)院名稱）治療，經(jīng)過診斷，醫(yī)生確認受傷程度為（具體傷情和診斷），屬于（如骨折、軟組織損傷、外傷等）。詳細傷情和治療過程1.傷情描述：傷害部位：（如頭部、四肢等）。診斷結(jié)果：（詳細的傷情診斷）。治療過程：（治療情況，包括住院治療、手術(shù)等）。目前恢復情況：（恢復情況，如是否已康復、是否需長期治療等）。2.診斷與治療醫(yī)療機構(gòu)：申請人就診醫(yī)院：（醫(yī)院名稱）。醫(yī)生姓名：（主治醫(yī)生姓名）。醫(yī)療證據(jù)：附帶診斷證明、住院記錄、治療方案等相關(guān)醫(yī)療文件。事故發(fā)生經(jīng)過在（具體日期），申請人在單位的生產(chǎn)車間內(nèi)工作，當時正在執(zhí)行（具體工作內(nèi)容，如操作設(shè)備、搬運材料等）。由于（如操作不當、設(shè)備故障等），導致（具體事故情節(jié)，如被機械設(shè)備夾住、摔倒等），最終導致申請人受傷。工傷認定依據(jù)根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，申請人的傷情符合工傷認定條件，具體依據(jù)如下：1.《工傷保險條例》第十四條：規(guī)定了“在工作時間和工作場所，因工作原因受到事故傷害的”，應當認定為工傷。2.《工傷保險條例》第十五條：明確了因公外出時發(fā)生的事故，也應視為工傷。由于申請人在工作時間、工作地點發(fā)生事故，并且事故是由于工作原因?qū)е碌?，因此符合上述法律條文的要求，具備工傷認定條件。申請人請求事項根據(jù)上述情況，申請人依法向貴部門提出工傷認定申請，請求認定如下：1.認定申請人所遭受的傷害為工傷；2.確認單位應當依法承擔工傷保險責任；3.申請人依法享有相應的工傷保險待遇。附件1.申請人的身份證復印件；2.事故現(xiàn)場照片；3.醫(yī)療診斷證明、住院記錄、治療清單等相關(guān)證據(jù)；4.相關(guān)醫(yī)療費用單據(jù)及繳費證明；5.