肺癌病人的護理

肺癌(fèiái)病人的護理

張莉琴共四十頁那些(nàxiē)人趙麗蓉------有“小品(xiǎopǐn)太后”之美譽文興宇共四十頁肺癌(fèiái)的概述肺癌---多起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高，發(fā)病年齡大多(dàduō)在40歲以上，男性多見，男女之比約3-5：1共四十頁Contents病因及病理1化療方案2護理措施3共四十頁4.了解肺癌的常見(chánɡjiàn)檢查041.了解肺癌病人(bìngrén)的發(fā)病原因012.了解肺癌的病理分型025.掌握肺癌化療病人的常見化療方案與護理措施

053.概述肺癌病人的臨床表現(xiàn)03學習目標共四十頁病因(bìngyīn)1.長期大量吸煙(xīyān)：重要致病因素共四十頁2.職業(yè)3.大氣污染4.肺內疾病5.人體內在因素如免疫(miǎnyì)狀態(tài)，代謝活動，遺傳因素等共四十頁病理(bìnglǐ)與分類按腫瘤起源分類：中心型肺癌和周圍型肺癌按細胞(xìbāo)類型分類鱗狀細胞癌：最常見小細胞癌：預后最差腺癌：女性多見大細胞癌混合型共四十頁臨床常見(chánɡjiàn)有以下四種類型1，鱗狀細胞癌；在肺癌中占50%2，小細胞癌（未分化的小細胞癌）：在各型肺癌中屬預后較差3.腺癌；多為周圍型肺癌，淋巴轉移(zhuǎnyí)較晚發(fā)生4.大細胞癌；較少見，多為中心型，預后很差共四十頁臨床表現(xiàn)肺癌的癥狀大致分為：局部(júbù)癥狀全身癥狀肺外癥狀浸潤和轉移癥狀共四十頁局部(júbù)癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的改變、阻塞性肺炎(fèiyán)、胸膜侵犯、肺不張及其他胸內合并癥有關。腫瘤生長于管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時，可產生類似異物樣刺激引起的咳嗽，典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段以下較細小支氣管黏膜時，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導致難以控制的大咯血。3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數情況下，周圍型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周圍神經有關，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)尖銳劇烈、不易為藥物所控制的胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內側近縱隔部位有腫瘤外侵可能。共四十頁局部(júbù)癥狀4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。引起呼吸困難的原因主要包括：①肺癌晚期，縱隔淋巴結廣泛轉移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴重移位，或有心包積液時，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。③彌漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙，導致嚴重的通氣/血流比值失調，引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發(fā)紺。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞(shuānsè)、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。5.聲音嘶啞有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。聲嘶一般提示直接的縱隔侵犯或淋巴結長大累及同側喉返神經而致左側聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引起程度不同的上氣道梗阻。共四十頁全身(quánshēn)癥狀1.發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%～30%。一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長時，常先阻塞段或支氣管開口(kāikǒu)，引起相應的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38℃左右，很少超過39℃，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸收，但因分泌物引流不暢，常反復發(fā)作，約1/3的患者可在短時間內反復在同一部位發(fā)生肺炎。周圍型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引起炎癥時而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。2.消瘦和惡病質肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，可引起嚴重的消瘦、貧血、惡病質。共四十頁肺外癥狀(zhèngzhuàng)1.肺源性骨關節(jié)增生癥臨床上主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長骨遠端骨膜增生，新骨形成，受累關節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關節(jié)以膝、踝、腕等大關節(jié)較多見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，主要見于鱗癌；增生性骨關節(jié)病發(fā)生率1%～10%，主要見于腺癌(xiànái)，小細胞癌很少有此種表現(xiàn)。確切的病因尚不完全清楚，可能與雌激素、生長激素或神經功能有關，手術切除癌腫后可獲緩解或消退，復發(fā)時又可出現(xiàn)。2.與腫瘤有關的異位激素分泌綜合征約10%患者可出現(xiàn)此類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。另有一些患者雖無臨床癥狀，但可檢測出一種或幾種血漿異位激素增高。此類癥狀多見于小細胞肺癌。共四十頁肺外癥狀(zhèngzhuàng)3.其他表現(xiàn)（1）皮膚病變

黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌，皮膚色素沉著是由于腫瘤分泌黑色素細胞刺激素（MSH）所致，多見于小細胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮膚過度(guòdù)角化癥等。（2）心血管系統(tǒng)

各種類型的肺癌均可凝血機制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細菌性栓塞性心內膜炎，可在肺癌確診前數月出現(xiàn)。（3）血液學系統(tǒng)

可有慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白血病樣反應?？赡転殍F質吸收減少、紅細胞生成障礙壽命縮短、毛細血管性滲血性貧血等原因所致。此外，各種細胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關。肺鱗癌患者可伴有紫癜。共四十頁浸潤和轉移(zhuǎnyí)癥狀1.淋巴結轉移最常見的是縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結，多在病灶同側，少數可在對側，多為較堅硬，單個或多個(duōɡè)結節(jié)，有時可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結腫大可壓迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。2.胸膜受侵和/轉移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉移部位，常見的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦可完全無任何癥狀；查體時可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語顫減低、叩診實音、縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數為滲出液，惡性胸水的特點為增長速度快，多呈血性。共四十頁浸潤和轉移(zhuǎnyí)癥狀3.上腔靜脈綜合征4.腎臟轉移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉移，亦是肺癌手術切除后1月內死亡患者的最常見轉移部位。大多數腎臟轉移無臨床癥狀，有時可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全。5.消化道轉移肝轉移可表現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時伴有惡心，查體時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質硬、結節(jié)感。小細胞(xìbāo)肺癌好發(fā)胰腺轉移，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。6.中樞神經系統(tǒng)癥狀與骨轉移共四十頁臨床(línchuánɡ)檢查1、X線檢查：X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。2、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察(kuīchá)支氣管內膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。3、放射性核素檢查：67Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達90％左右。共四十頁臨床(línchuánɡ)檢查4、細胞學檢查：多數原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70～90％，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約50％左右，因此痰細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。5、剖胸探查術：肺部腫塊經多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術中根據病變情況及病理組織檢查結果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。6.ECT檢查：ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。7.縱隔鏡檢查：當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道(tōngdào)，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經麻痹、出血、發(fā)熱等。共四十頁轉移(zhuǎnyí)途徑直接(zhíjiē)擴散淋巴轉移：常見的擴散途徑

血行轉移：多發(fā)生在肺癌的晚期常見有肝、骨骼、腦、腎上腺共四十頁化療(huàliáo)方案共四十頁體能(tǐnénɡ)狀態(tài)評分ECOG評分法級別體力狀態(tài)0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。3生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4臥床不起，生活不能自理。5死亡將患者的活動狀態(tài)分為0~5共6級。一般認為(rènwéi)活動狀況3、4級的病人不適宜進行化療。共四十頁

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輔助化療方案

順鉑：75mg/m2

靜脈滴注，第1天(或總量分3天給予)

長春瑞濱：25mg/m2

，靜脈滴注，第1、8天

每21天重復1次，共化療4周期

順鉑：100mg/m2，靜脈滴注，第1天

依托泊苷：100mg/m2，靜脈滴注，第1、2、3天

每28天重復1次，共化療4周期

順鉑：

80mg/m2

，靜脈滴注，第1天

，長春堿：4mg/m2

，靜脈注射或靜脈沖入

第1、8、15天

每21天重復，共化療4周期

輔助化療的目的是減少復發(fā)轉移(zhuǎnyí)的風險，輔助化療仍有不良反應，應充分評估治療的利弊，術后一般身體狀況較差的患者應慎用輔助化療。非小細胞肺癌治療(zhìliáo)方案共四十頁

順鉑：50mg/m2，靜脈滴注，第1、8天

依托泊苷：100mg/m2，靜脈滴注，第1～5天

28天為1療程，同步進行胸部放療(fànɡliáo)

順鉑：100mg/m2，靜脈滴注，

第1、39天長春堿：5mg/m2，靜脈注射或靜脈沖入，一周1次

X

5次

同步進行胸部放療。

紫杉醇：45～50mg/m2，靜脈滴注1小時，一周1次

卡鉑：200～400mg/m2或AUC=2，靜脈滴注0.5小時，每4周1次

同步進行胸部放療。化、放療(fànɡliáo)同步治療方案

共四十頁長春瑞濱：25mg/m2，靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)，第1、8天

順鉑：75mg/m2，靜脈滴注，第1天(或總量分3天給予)

可酌加抗血管生成藥，每21天重復1次，一般化療4～6周期

吉西他濱：1000～1250mg/m2，靜脈滴注，第1、8天

順鉑：75mg/m2，靜脈滴注，第1天(或總量分3天給予)

可酌加抗血管生成藥，每21天重復1次，一般化療4～6周期多西他賽：60～75mg/m2，靜脈滴注，第1天

順鉑：75mg/m2，靜脈滴注，第1天(或總量分3天給予)

可酌加抗血管生成藥，每21天重復1次，一般化療4～6周期

紫杉醇：135mg/m2，靜脈滴注，第1天

卡鉑：200～400mg/m2或AUC=5～6，靜脈滴注0.5小時，第1天

可酌加抗血管生成藥，每21天重復1次，一般化療4～6周期晚期肺癌患者的化療為姑息性的治療，應充分評估化療后的利弊，防止出現(xiàn)過度治療。治療中應考慮患者病理類型、發(fā)展趨勢，患者身體狀況等因素。晚期非小細胞肺癌(fèiái)化療方案共四十頁

多西他賽：60～75mg/m2，靜脈滴注，第1天

每21天重復1次

培美曲賽：500mg/m2，靜脈滴注，第1天

每21天重復

二線分子(fēnzǐ)靶向治療方案

(1)吉非替尼：250mg/天，口服

(2)埃羅替尼：150mg/天，口服二線治療(zhìliáo)方案

共四十頁長春瑞濱：25mg/m2，靜脈沖入，第1、8、15天

每28天重復1次，共化療4～6周期(zhōuqī)

(2)吉西他濱：1000mg/m2，靜脈滴注，第1、8、15天,每28天重復1次，共化療4～6周期

(3)紫杉醇或多西他賽治療，每28天重復1次，共化療4～6周期

老年患者的治療應把握度，防止過度治療給患者帶來的傷害。

老年晚期及一般狀況差（PS=2）非小細胞肺癌化療(huàliáo)方案共四十頁化療(huàliáo)病人的常見并發(fā)癥惡心，嘔吐，口腔合并癥，腹瀉，便秘，骨髓抑制(yìzhì)，凝血功能障礙，惡性積液，上腔靜脈綜合癥，腎及膀胱毒性，急性惡性腫瘤溶解綜合癥........共四十頁骨髓(ɡǔsuǐ)抑制的護理1.加強基礎護理，保持床鋪干凈，清潔2.嚴密觀察病情與血象的變化3.保持大便通暢4.白細胞減少時病人容易疲倦，治療，護理應集中進行，使病人保證充足的睡眠5.根據病人的血常規(guī)結果采取(cǎiqǔ)保護性措施6.血小板降低時應注意預防出血，做好生活護理共四十頁口腔(kǒuqiāng)黏膜炎的護理

1.密切觀察和評估口腔黏膜情況(qíngkuàng)2.保持口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷或海綿刷牙在餐前，餐后，睡前刷牙3.飲食護理鼓勵病人高蛋白，高熱量，高維生素B,C無刺激溫涼飲食，避免過冷，過熱等辛辣粗糙等刺激性食物4.預防性用藥用漱口液，化療期間口含碎冰等減少口腔黏膜炎的發(fā)生共四十頁惡心(ěxīn)，嘔吐的護理1.評估嘔吐物的量和性質，惡心，嘔吐發(fā)生的時間，頻率和程度2.化療前后遵醫(yī)囑應用止吐藥物3.惡心，嘔吐是鼓勵患者(huànzhě)做深呼吸，若有嘔吐物時則鼓勵漱口4.惡心時可以在胃部冷敷5.鼓勵少量多餐，避免脹氣，可吃酸味食物以抑制惡心，嘔吐，如：酸梅，八仙果，陳皮，無花果，羅漢果等共四十頁惡心(ěxīn)，嘔吐五忌：1.忌食用甜，膩，辣，炸，烤食品2.忌酒精3.忌食有濃烈氣味的食品，如臭豆腐，奶酪等4.忌某些含5-HT（5-羥色胺）豐富的食物(shíwù)，如香蕉，核桃，茄子5.忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起惡心共四十頁惡心(ěxīn)，嘔吐四要1.要少食多餐，每日可5-6餐2.要選擇堿性或固體食物，可于化療前吃一點餅干或烤面包等干且溫和的食物3.要限制餐前餐后1小時的飲水量，盡量(jǐnliàng)不飲水4.要多吃薄荷類的食物及冷食等共四十頁關于“忌口(jìkǒu)”的小討論1老鵝、公雞、豬頭肉、鯉魚、蝦、狗肉、羊肉等食物稱為“發(fā)物“，“發(fā)物”是指特別容易誘發(fā)某些疾病復發(fā)或加重已發(fā)疾病的食物。民間所說的這些“發(fā)物”主要是與過敏性疾病或皮膚瘡瘍腫毒等疾病的發(fā)生、發(fā)展有關，如蕁麻疹、濕疹等變態(tài)反應性皮膚病。多因患者稟賦不耐，對某些物質過敏所致，故在飲食中應忌食魚、蝦、蟹等含有異種蛋白(dànbái)的飲食。從現(xiàn)代病理學的角度看，腫瘤既非過敏性疾病，也不屬于傳統(tǒng)意義上的瘡癰腫毒，目前并沒有證據證明這些“發(fā)物”與腫瘤的復發(fā)、轉移存在必然聯(lián)系。共四十頁關于(guānyú)“忌口”的小討論2忌口的一般原則是：1.體質偏熱或臨床表現(xiàn)為熱證者，如有發(fā)熱喜涼、口渴飲冷、面紅耳赤(miànhóngěrchì)、煩躁不安、小便短赤、大便干結、舌紅苔黃，不宜吃熱性食物；2.體質偏寒或臨床表現(xiàn)為寒證者，如有畏寒怕冷、神疲乏力、口淡不渴、痰多清稀、尿清便溏、舌質淡胖，不宜吃寒涼食物；3.脾虛