慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理課件

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會胡英英慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理討論要點1.管理層面如何實施慢病規(guī)范化管理？2.四種慢病患者規(guī)范化管理具體內(nèi)容？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理有關(guān)慢病的

基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù)宏觀國際國內(nèi)有關(guān)慢病防治的最新進展官方公布的我國慢病發(fā)展趨勢的最近期數(shù)據(jù)政府有關(guān)慢病的相關(guān)政策!!!慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理有關(guān)慢病的

基本情況和相關(guān)數(shù)據(jù)微觀轄區(qū)內(nèi)與慢病相關(guān)的主要危險因素？轄區(qū)內(nèi)慢性病的患病發(fā)病情況？管理覆蓋率？規(guī)范管理率？慢性病主要指標(biāo)的控制情況？!!!慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

我國慢病的流行趨勢

每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理我國四種慢病有關(guān)數(shù)據(jù)2002年我國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示（成人）高血壓患病率18.8％糖尿病患病率2.6％血脂異?；疾÷?8.6％超重率達到22.8％我國參加全球莫尼卡方案10年研究數(shù)據(jù)顯示冠心病的發(fā)病率為60/10萬腦卒中的發(fā)病率為250/10萬（居世界第二）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理

北京怎么樣？2002年北京市居民營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示★高血壓、糖尿病、超重肥胖、血脂異常的患病率均處于全國較高水平；★15歲以上居民高血壓患病率為25.0%，高血壓人數(shù)超過300萬；★15歲以上居民糖尿病患病率為7.7%，糖尿病人數(shù)超過93萬；★腦血管病死亡率已從第三位躍居第一位；★北京每20分鐘就有一人死于心血管病，各大醫(yī)院心內(nèi)科門診冠心病就診人數(shù)占50%以上。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理我們的預(yù)防水平★以高血壓為例，最新公布數(shù)據(jù)

美國中國北京知曉率

70%30.2%42.4%

治療率

60%24.7%35.6%

控制率

30%6.1%7.6%

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理選擇重點管理病種原則①高危害原則②高醫(yī)療花費原則③早期干預(yù)有效的原則④干預(yù)方法簡便易掌握的原則⑤社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟成本低效果明顯的原則慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理目前確定重點管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中

—控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化冠心病及并發(fā)癥的發(fā)生

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理管理層面的思考抓住五環(huán)節(jié)做到六注意記住二十四字

計劃制定、指標(biāo)理解、標(biāo)準(zhǔn)掌握過程實施、效績評估

實事求是充分溝通強化培訓(xùn)重視過程取長補短客觀公正慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理怎么管？？？

★依據(jù)四種常見慢性病的管理流程

篩查人群分類日常管理隨訪效果評估★健康管理團隊合理分工分類管理防保醫(yī)師社區(qū)護士側(cè)重人群管理全科醫(yī)生側(cè)重患者管理慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理慢病的社區(qū)管理

規(guī)范管理記住流程規(guī)范性不同人群分類指導(dǎo)團隊合作找準(zhǔn)致病危險因素針對性持續(xù)干預(yù)必見成效連續(xù)性慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓的規(guī)范管理1.管理前診斷性評估分級分層、確定管理級別

2.個體干預(yù)計劃的制定與實施

3.隨訪

4.定期管理效果評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓的管理分級———————————————————————————————項目一般管理中度管理強化管理————————————————————————————————————————————管理范圍正常高值及低危患者中?；颊吒呶＜昂芨呶；颊叻撬幬镏委熈⒓撮_始立即開始立即開始藥物治療可觀察數(shù)月，仍可觀察數(shù)周。仍

立即開始

≥140/90mmHg即開始

≥140/90mmHg即開始

并作為主要治療手段測量Bp每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓鼓勵患者每周鼓勵患者每周鼓勵患者每周自測血壓并記錄自測血壓2－3次并記錄自測血壓2－3次并記錄檢測血脂至少1年一次至少1年一次至少半年一次檢測空腹血糖至少1年一次至少1年一次至少半年一次監(jiān)測尿常規(guī)至少1年一次至少半年一次至少半年一次監(jiān)測腎功能至少1年一次至少半年一次至少半年一次心電圖檢查至少1年一次至少1年一次至少1年一次眼底檢查至少1年一次至少1年一次至少1年一次超聲心動圖至少1年一次至少1年一次至少1年一次轉(zhuǎn)診發(fā)病初?？拼_診、必要時必要時必要時————————————————————————————————————————————慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理高血壓診斷性評估內(nèi)容1.高血壓的病因2.血壓的級別3.危險度分層4.管理強度的確定慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1某男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。查：身高172cm、體重86kg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進行其他檢查。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2某男，37歲，因其父患病住院治療，每晚工作后護理，近一周頭暈頭痛前來就診。其父患高血壓20年；本人吸煙15年，經(jīng)常在晚間赴宴。查：身高174cm、體重85kg；血壓140/96mmHg，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進行其他檢查和治療。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3張女士，48歲近一年多次因頭痛測血壓，常為150/90mmHg,間斷服降壓藥治療。近一個月多次測血壓160/95mmHg,上月測血糖140mg/dl,經(jīng)醫(yī)院復(fù)查后確診為糖尿病。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例綜合評估案例1

高血壓？級？危？管理案例2

高血壓？級？危？管理案例3

高血壓？級？危？管理慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理制定干預(yù)計劃的原則個體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則

結(jié)合患者實際和個人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定近期易達到原則（具體、實際、數(shù)量少）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理隨訪

(建議使用高血壓隨訪表）隨訪的目的？隨訪的內(nèi)容？隨訪的頻率？隨訪的方式？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估群體

患病總?cè)藬?shù)?(原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù))高血壓管理覆蓋率?登記管理人數(shù)/（15歲以上居民數(shù)×25％）×100％規(guī)范管理人數(shù)?(一般管理、中度管理、強化管理)管理效果?Bp控制情況（優(yōu)良數(shù)、尚可數(shù)、不良數(shù)）管理失訪?（搬遷、死亡、其他）個體

血壓控制的情況？危險因素干預(yù)的效果？靶器官是否出現(xiàn)損害或有無加重？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的規(guī)范管理1.管理前診斷性評估分層分類

2.個體干預(yù)計劃的制定與實施

3.隨訪

4.定期管理效果評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病患者如何分層？？根據(jù)患者目前血糖控制情況1.糖尿病前期2.血糖控制良好3.血糖控制不佳慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的控制評價標(biāo)準(zhǔn)——————————————————————————————————————分層具體指標(biāo)——————————————————————————————————

糖尿病前期糖耐量減低（IGT）OGTT：空腹血糖

＜

7.0

mmol/L2小時血糖≥7.8mmol/L、但＜11.1mmol/L空腹血糖減損（IFG）

OGTT：空腹血糖≥5.6mmol/L但＜7.0

mmol/L2小時血糖

＜

7.8mmol/L

血糖控制良好全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平

血糖控制不佳

全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時間少于四分之三———————————————————————————————————————

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病患者的管理強度與隨訪糖尿病前期－－－－－常規(guī)管理血糖控制良好血糖控制不佳－－－－－強化管理

不同情況隨訪項目隨訪間隔不同

（建議使用糖尿病隨訪表）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與管理糖尿病前期（隨訪頻率：1次/1年）1.健康教育；2.建議患者定期檢測血糖、自我檢測尿糖；3.對可控的危險因素進行干預(yù)；4.出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時做進一步診斷。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與管理血糖控制良好（隨訪頻率：1次/3個月）1.血糖監(jiān)測；2.了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；3.提出運動和合理營養(yǎng)的建議；4.建議患者每3-6個月檢測糖化血紅蛋白（HbA1C），每1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護理的方法；6.如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病的隨訪與指導(dǎo)血糖控制不佳（隨訪頻率：1次/1個月）

1.了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況，督促患者到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案；2.血糖監(jiān)測；3.每3個月檢測糖化血紅蛋白（HbA1C），1年作一次眼底和微量白蛋白尿檢查；4.提出運動和合理營養(yǎng)的建議；5.指導(dǎo)患者掌握足部自我護理的方法；6.建議患者如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1男性，56歲，母親有糖尿病史。本人無“三多一少”癥狀，體型偏胖。查體：身高170cm體重78kg,空腹血糖6.4mmol/L，復(fù)查OGTT服糖后2小時血糖10.1mmol/L。主動前來詢問應(yīng)如何預(yù)防糖尿病。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例1評估與指導(dǎo)

血糖水平危險因素分層管理強度mmol/L____________________________________________________________________OGTT

空腹血糖6.4服糖后2小時血糖10.1_____________________________________________________________個體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期_______________________________________________慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2女性，63歲，身高162cm，體重70kg，喜愛運動.2型糖尿病10年，口服糖適平治療及配合運動飲食控制，病情基本穩(wěn)定.每月到社區(qū)站復(fù)查一次,空腹血糖波動在6.0～7mmol/L,血壓維持在125/85～130/85mmHg,本次復(fù)查TC4.5mmol/LLDL-C2.8mmol/L.慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例2評估與指導(dǎo)

血糖水平血壓血脂危險因素分層管理強度

mmol/L

mmHgmmol/L___________________________________________

6.0～7125/85TC4.5

～130/85LDL-C2.8___________________________________________個體干預(yù)指導(dǎo)隨診間期______________________________________________________慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3男性68歲喜吃,不愛運動.BMI=23,腰圍92cm2型糖尿病15年.一年來空腹血糖波動在7.2～7.5mmol/L，血壓正常，一直服用糖適平治療.一周前查糖化血紅蛋白為9.4%。今日突然感覺左眼視力消失，右眼視物模糊，急來診。

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理案例3評估與指導(dǎo)

血糖水平糖化血紅蛋白血壓危險因素分層管理強度mmol/L％mmHg————————————————————————————————————————7.2～7.59.4正?！?/p>

個體干預(yù)指導(dǎo)

隨診間期————————————————————————————————————————

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估群體患病總?cè)藬?shù)＝原登記患病人數(shù)＋本年度新登記病人數(shù)糖尿病管理覆蓋率：

登記管理患者數(shù)/15歲以上居民數(shù)×7.7％

×100％規(guī)范管理人數(shù)（常規(guī)管理、強化管理）血糖控制率＝（血糖控制理想數(shù)＋良好數(shù)）/規(guī)范管理數(shù)×100％管理失訪（搬遷、死亡、其他）慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理定期管理評估個體

血糖、血壓及血脂控制的情況？優(yōu)良？尚可？不良？

危險因素干預(yù)的效果？（年度個體評估的重點）體重？膳食習(xí)慣？運動效果？吸煙飲酒？是否出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)及足部損害或有無加重？慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病的規(guī)范化管理1.

人群分類2.對急性冠脈綜合征患者進行正確轉(zhuǎn)診3.對確診的冠心病患者分4類進行相應(yīng)隨訪管理4.定期管理評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病的社區(qū)規(guī)范管理人群分類

無胸痛且心電圖未見異常－－已診斷為冠心?。?/p>

可疑冠心?。圆〉纳鐓^(qū)規(guī)范化管理登記的冠心病患者分類管理根據(jù)病人的臨床診斷和目前的狀況分類隨訪及管理內(nèi)容————————————————————————————————————————————慢性穩(wěn)定性心絞痛組表1經(jīng)皮冠狀動脈重建術(shù)后組表2冠狀動脈搭橋術(shù)后組表3冠心病合并慢性心力衰竭組表4——————————————————————————★注：懷疑患者發(fā)生急性冠脈綜合征，參照《可疑急性冠脈綜合征診療流程》立即轉(zhuǎn)診。慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理冠心病管理效果評估年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)冠心病事件率＝—————————————×100%年初登記的冠心病人冠心病事件是指發(fā)生“急性冠脈綜合征”、“經(jīng)皮冠狀動脈重建術(shù)”、

“冠脈搭橋術(shù)”和“冠心病猝死”。

慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中的規(guī)范化管理1.人群分類2.對高危人群進行相應(yīng)管理3.對卒中患者進行認知功能評定，有肢體癱瘓的進行肢殘評定→康復(fù)4.定期管理評估慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中的社區(qū)規(guī)范管理人群分類一般人群－－腦卒中高危人群－－懷疑早期卒中癥狀－－腦卒中患者－－慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中高危人群高血壓，高血脂，糖尿病冠心病，房顫，腦動脈硬化頸動脈狹窄慢性病的社區(qū)規(guī)范化管理腦卒中患者的分級管理人群類別管理強度與內(nèi)容————————————————————————————————————————————一般人群一般管理（以群體教育為主）

高危人群強化管理（內(nèi)容同相關(guān)疾?。?/p>

腦卒中患者①定期進行認知功能障礙評定（MMSE)

②定期進行肢體障礙評定（Brunnstrom六階段評定）③進行康復(fù)訓(xùn)