臨床兒童咳嗽不應常規(guī)用鎮(zhèn)咳藥用藥誤區(qū)

兒童咳嗽不應常規(guī)用鎮(zhèn)咳藥用藥誤區(qū)咳嗽不推薦常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥咳嗽是一種機體的保護性防御反射,通過咳嗽可以有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物和異物。同時，兒童咳嗽有一定的自然病程，在基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過50%的兒童咳嗽在10d內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過25d。鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足，且可能導致多種不良反應，嚴重時可引起死亡。對影響患兒生活或?qū)W習的劇烈干性咳嗽，首要要明確病因，再根據(jù)具體情況酌情短期使用鎮(zhèn)咳藥緩解癥狀?？人圆煌扑]常規(guī)使用祛痰藥祛痰藥可分為黏液溶解劑、黏液動力促進劑黏液調(diào)節(jié)劑、痰液清除劑,其機制包括降低黏液黏度、改善黏液清除動力學、減少氣道分泌物產(chǎn)生、增加黏液量使痰液易于咳出。不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹慎。建議對濕性咳嗽費力、影響生活和學習時，可在權衡療效與安全性后酌情選擇適宜的祛痰藥?？筛鶕?jù)患兒的年齡、咳嗽的性質(zhì)、病程、嚴重程度、具體病因、用藥后的改善效果等謹慎合理選用適合的藥物,如遷延性細菌性支氣管炎等化膿性肺疾病可使用霧化吸入

N-乙酰半胱氨酸。需要注意的是復合制劑中常含有相同成分,聯(lián)合用藥可導致重復或過量用藥,增加不良反應的風險。臨床上應嚴格掌握適應證和禁忌證,做到安全合理用藥。急性咳嗽不推薦常規(guī)用抗組胺藥對于伴有明顯流涕、鼻塞、打噴嚏的急性咳嗽患兒，可嘗試酌情短期謹慎使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血劑治療2～3d觀察療效,如有效則可用至5d。對于變應性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征患兒，推薦口服第2代抗組胺藥。第1代抗組胺藥易透過血腦屏障，具有抗膽堿作用,有助于減少呼吸道分泌物，且具有一定中樞鎮(zhèn)咳作用，代表藥物有苯海拉明，氯苯那敏、賽庚啶、酮替芬、曲普利啶等。經(jīng)典復方感冒藥常含有第1代抗組胺藥成分，其不良反應包括嗜睡、乏力、口干等。第2代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、氮卓斯汀等，可特異性作用于外周H1受體，不易透過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應較第1代藥物減少，但幾乎無抗膽堿作用，因此不用于緩解咳嗽癥狀。不應常規(guī)使用白三烯受體拮抗劑兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）和感染后咳嗽（PIC）。6歲以下兒童慢性咳嗽病因常見的是PIC、CVA和UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；6以上歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加。臨床上要注意甄別慢性咳嗽患兒的病因，對于考慮與哮喘、咳嗽變異性哮喘或變應性鼻炎有關的慢性咳嗽，建議可酌情選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）治療。關于孟魯司特的黑框警告，警示在使用期間需要注意監(jiān)測精神方面如睡眠障礙、失眠、易怒、幻覺、抑郁等的不良反應。韓國變態(tài)反應與臨床免疫學會和歐洲呼吸學會咳嗽指南也均不推薦LTRA治療兒童慢性非特異性咳嗽。不推薦急性咳嗽常規(guī)用抗菌藥物當臨床考慮細菌感染需要使用抗菌藥物時，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀,常規(guī)療程為5～7d。當存在青霉素過敏或藥物可及性問題時，可選用口服二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。對臨床考慮百日咳或肺炎支原體、衣原體感染的患兒，推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。百日咳病原治療方案：1）阿奇霉素：優(yōu)先選擇口服給藥，口服不能耐受，選擇靜脈給藥。<6月齡嬰兒10mg/kg/d，療程5天；≥6月齡兒童第一天10mg/kg（最大劑量不超過500mg），頓服，第2～5天，5mg/kg/d（最大劑量不超過250mg），頓服，療程5天；成人第一天500mg，第2～5天，250mg/d，療程5天。2）紅霉素（口服）：兒童10mg/kg/次（最大劑量不超過2g/d），成人500mg/次，q6h，療程14天。紅霉素有引起新生兒肥厚性幽門狹窄風險，不推薦用于新生兒。3）克拉霉素（口服）：≥1月齡兒童7.5mg/kg/次（最大劑量不超過1g/d），成人500mg/次，q12h，療程7天。不推薦用于新生兒。4）復方磺胺甲噁唑（口服）：≥2月齡兒童4/20mg/kg/次，成人160/800mg/次，q12h，療程14天。對疑似病例可以經(jīng)驗性抗菌藥物治療，發(fā)病1～2周內(nèi)接受有效的抗菌藥物治療可以減輕癥狀。肺炎支原體治療方案：1）首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。2）新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物。3）喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效。

對不伴有提示其他診斷的特異癥狀或體征的慢性濕性咳嗽患兒,在積極尋找病因的前提下,可經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療[1]。PIC患兒不推薦常規(guī)用抗菌藥物兒童在急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)超過4周且不足8周，胸部X線片無明顯異常或僅發(fā)現(xiàn)雙肺紋理增多，肺通氣功能正常或出現(xiàn)一過性氣道高反應，排除其他原因引起的慢性咳嗽后可診斷為PIC。在進行鑒別診斷后,對咳嗽劇烈或頑固性咳嗽的PIC患兒，建議可酌情選用吸人性糖皮質(zhì)激素或LTRA或支氣管舒張劑治療[1]?？人允菣C體的防御反射，也是兒童