A型主動脈夾層的圍術(shù)期處理

A型主動脈夾層的圍術(shù)期管理2021/3/261最兇險的心血管疾病絕大部分患者猝死于3天之內(nèi)

基本概念2021/3/262未接受治療的主動脈夾層患者死亡發(fā)生率：

24小時內(nèi)死亡率25%一周內(nèi)死亡率50%一個月死亡率75%一年內(nèi)死亡率90%基本概念2021/3/263基本概念主動脈夾層的分型2021/3/264主動脈夾層的分型DeBakey：I/II/III

a/bStanford：A/B基本概念2021/3/265基本概念：A型夾層內(nèi)膜破口部位分布2021/3/266急性期發(fā)病2周之內(nèi)癥狀重病死率極高（超過50%患者死亡）亞急性期發(fā)病2周到2個月慢性期發(fā)病2個月以上

A型主動脈夾層ESC指南推薦急診手術(shù)(IB)基本概念2021/3/267主動脈夾層的病因?qū)W主動脈壁中層病變高血壓內(nèi)膜破裂壁間血腫遺傳異常妊娠基本概念2021/3/268主動脈夾層病理生理學(xué)主動脈破裂主動脈瓣關(guān)閉不全器官血運障礙主動脈夾層致冠狀動脈斷裂主動脈夾層致冠狀動脈斷裂基本概念2021/3/269基本概念：影像學(xué)診斷2021/3/2610基本概念—A型主動脈夾層治療現(xiàn)狀保守治療效果差，手術(shù)替換為主要治療手段估計我國每年新發(fā)病例在5萬人以上全國每年不到500例（＜1%）患者得到有效治療我國患者與國外的區(qū)別：青壯年居多，發(fā)病年齡小15歲，可預(yù)期壽命長就醫(yī)時間晚，病變廣泛，普遍動脈瘤化數(shù)據(jù)來源：STSNationalDatabase，spring20022021/3/2611主動脈夾層手術(shù)治療原則減少主動脈破裂的風(fēng)險改善器官供血2021/3/2612StanfordA

型主動脈夾層

手術(shù)為主StanfordB

型主動脈夾層

破裂征象血運障礙主動脈直徑持續(xù)增大或局限性隆起手術(shù)適應(yīng)證2021/3/2613StanfordA

型主動脈夾層麻醉

氣管插管靜吸復(fù)合麻醉體外循環(huán)

動脈插管股動脈/腋動脈靜脈插管右心房/腔靜脈/股靜脈左心引流主肺動脈/肺靜脈基本方法2021/3/2614基本方法

股動脈/腋動脈插管技術(shù)2021/3/2615

手術(shù)治療方法簡介2021/3/2616全主動脈弓替換術(shù)內(nèi)膜破口位于主動脈弓2021/3/2617全主動脈弓替換術(shù)內(nèi)膜破口位于主動脈弓2021/3/2618象鼻手術(shù)內(nèi)膜破口位于降主動脈2021/3/2619支架象鼻手術(shù)內(nèi)膜破口位于降主動脈2021/3/2620術(shù)前術(shù)后支架象鼻手術(shù)前、后CT影像內(nèi)膜破口位于降主動脈2021/3/2621內(nèi)膜破口位于降主動脈支架象鼻手術(shù)前/后主動脈造影2021/3/2622升主動脈與弓替換＋支架象鼻技術(shù)

10cm復(fù)雜型A型夾層介入治療失敗B型夾層合并心臟根部升弓部病變2021/3/2623術(shù)前治療原則

藥物緩解鎮(zhèn)痛（IC）鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案；降壓?。?IC)盡快降至可耐受低限；降低心率及心肌收縮力

β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑的合理應(yīng)用。2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.Eur

HeartJ,2014,29(pii):ehu2812021/3/2624鎮(zhèn)痛治療傳統(tǒng)常使用嗎啡、杜冷丁等治療，但存在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不充分、呼吸抑制、藥物依賴等副作用。舒芬太尼（0.5μg/kg/h),蓄積小，鎮(zhèn)痛充分瑞芬太尼分布容積小，不依賴肝、腎代謝，無蓄積作用，停藥10～20min就可以完全消失,可以考慮用于肝、腎功能衰竭的患者和長期機械通氣后撤離呼吸機前的準備；輸注速度0.05μg/(kg·min)。2021/3/2625合理選擇鎮(zhèn)靜藥物2013PAD指南建議應(yīng)用非苯二氮類藥物（右美托咪定或丙泊酚）（推薦級別1A）鎮(zhèn)靜優(yōu)點：1.產(chǎn)生類似于正常生理睡眠的鎮(zhèn)靜方式2.協(xié)同增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用3.無呼吸抑制，適合于非機械通氣患者4.具有中樞性抗交感作用，降低因強應(yīng)激導(dǎo)致的交感興奮，降低代謝和氧需氧耗2021/3/2626高血壓與主動脈夾層關(guān)系

是主動脈夾層重要病因之一主動脈夾層75%合并高血壓血壓增高時主動脈中層受力最大高血壓室內(nèi)壓變化率（dp/dtmax）越大，夾層越易發(fā)生和進展2021/3/2627降壓原則

保證臟器灌注迅速降低血壓、心率

10min內(nèi)降至BP<140/90mmHg，心率<90bpm理想目標（病情允許，患者能耐受）BP100-120mmHg，HR60-80bpm（IB）慢性主動脈夾層患者，嚴格控制血壓＜130/80mmHg（IC）2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.Eur

HeartJ,2014,29(pii):ehu2812021/3/2628降壓注意事項

血壓以降至能夠足夠維持心、腦、腎等重要臟器灌注的最低水平，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者降低血壓后可使缺血加重，不可采用過度降壓；

對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β-受體阻滯劑以降低心肌收縮力。2021/3/2629藥物選擇首選靜脈給藥β-受體阻滯劑+血管擴張劑艾司洛爾/烏拉地爾+硝普鈉/硝酸甘油

合理聯(lián)用口服降壓藥物在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地爾硫卓）的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地平類）、ARB、ACEI、利尿劑等2021/3/2630艾司洛爾優(yōu)勢

超短效的選擇性β1-受體阻滯劑減緩心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用

廣譜抗心律失常藥物常規(guī)劑量使用不會引起明顯的支氣管痙攣用法：負荷量0.25～0.5mg/kg維持量0.05-0.2mg/kg.min2021/3/2631烏拉地爾在圍術(shù)期血壓管理有特殊優(yōu)勢起效迅速、降壓平穩(wěn)外周及中樞雙重降壓擴張腎血管，保護腎功能

無反射性心動過速，不增加心肌氧耗長期應(yīng)用無明顯蓄積效應(yīng)及毒副作用用法：微量泵入，根據(jù)血壓目標調(diào)整速度，維持劑量6~24mg/h（即100~400μg/min），最大藥物濃度4mg/ml烏拉地爾的優(yōu)勢2021/3/2632手術(shù)后處理血流動力學(xué)監(jiān)護（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排血壓監(jiān)測：上下肢對比、足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度。防止血壓過高引起滲血增多，又要保證重要臟器的有效灌注。注意術(shù)后早期低血壓的處理糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正貧血及血容量不足（Hb>10g/L）2021/3/2633呼吸道管理呼吸機輔助預(yù)防肺部感染胃腸道管理

留置胃管適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍手術(shù)后處理2021/3/2634

術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理出血保持引流通暢適當使用抗纖溶藥物、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動性出血，應(yīng)緊急開胸止血呼吸功能不全

改善缺氧，液體管理，合理使用呼吸機神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征、有無聲音嘶啞腎功能不全防止血容量不足引起的少尿、無尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液查BUN、Cr，盡早透析手術(shù)后處理2021/3/2635呼吸功能不全

術(shù)后早期常見并發(fā)癥，發(fā)生率10%-40%，病死率可達20%-80%，導(dǎo)致機械通氣時間延長，繼發(fā)感染、MODS，是院內(nèi)死亡的主要原因，也是術(shù)后二次插管的主要原因。原因：深低溫停循環(huán)后肺部缺血再灌注損傷、全身炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致急性肺損傷、大量輸入庫血（≥5u）、肥胖、術(shù)前吸煙史Girdauskas,etal.EurJCardiothoraeSurg,2010,37:691-696.

劉華,王春生,等.中華胸心血管外科雜志,2009,25:3-378.2021/3/2636呼吸功能不全的治療

保護性肺通氣策略（PEEP≥8，小潮氣量6-8ml/kg，合并冠脈搭橋患者謹慎應(yīng)用大PEEP）；如無禁忌癥（循環(huán)不穩(wěn)、冠脈搭橋）可嘗試使用肺開放，繼之以PEEP10維持；液體管理，提倡液體負平衡，相對“干燥”的肺部更利于改善氧和；積極補充人血白蛋白，減輕肺部滲出，烏司他丁應(yīng)用減輕炎癥反應(yīng)。

王亮,常謙,等.中華外科雜志，2012,50:422-4252021/3/2637急性腎損傷AKI

主動脈夾層術(shù)后發(fā)生率14%-38.2%，死亡率高達20%-85%，是術(shù)后院內(nèi)死亡的獨立危險因素；原因：術(shù)前夾層累及腎動脈導(dǎo)致腎臟供血不足，腎功能異常；控制性降壓及藥物加重腎損害；全弓置換及體外循環(huán)時間過長，大量輸注庫血及凝血藥物造成紅細胞碎屑及微血栓堵塞腎小管；合并低氧血癥的患者由于液體限制導(dǎo)致有效血容量不足。

HataM,etal.Circulation,2009,73:69-72曾嶸,等.中華胸心血管外科雜志，2014,30：30-372021/3/2638急性腎損傷治療

維持理想腎灌注壓（平均動脈壓在80-90mmHg），適當使用擴血管藥物改善腎灌注；

防止血容量不足引起的少尿、無尿，觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液；術(shù)后腎功能嚴重受損，利尿劑效果欠佳時應(yīng)盡早透析治療。曾嶸,范瑞新,等.中華胸心血管外科雜志，2014,30：30-37

2021/3/2639神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

術(shù)后表現(xiàn)為蘇醒延遲，短期精神障礙，截癱偏癱，聲音嘶啞咳痰無力。因此應(yīng)嚴密觀察瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征、有無聲音嘶??；原因：術(shù)前夾層累及腦部供血血管，術(shù)中DHCA時間過長導(dǎo)致腦細胞缺血及再灌注損傷，年齡>70歲，術(shù)前伴有腦血管疾病或冠心病，術(shù)中麻醉藥物蓄積等。王春生,等.中華胸心血管外科雜志，2009,25：148-1522021/3/2640對策

維持滿意循環(huán)，保證腦灌注，蘇醒延遲患者早期藥物促醒治療，使用甘油果糖應(yīng)用減輕腦水腫，控制體溫，必要時大劑量甲強龍應(yīng)用；術(shù)后早期避免使用阿片內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，可考慮使用丙泊酚或右美托嘧啶鎮(zhèn)靜治療，以減少麻醉藥物蓄積，以利于早期觀察神志；下肢活動不靈盡早行腦脊液減壓治療，維持腦脊液壓力在10-15mmHg。PanosA,etal.EuroCardio-thoracSurg,2006,29:1036-1040