常見心律失常-4

心律失常

武警醫(yī)院心內(nèi)科馬蘭香1最新版整理ppt第一節(jié)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖:

由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)2最新版整理ppt3最新版整理ppt4最新版整理ppt竇房結(jié):正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成由竇房結(jié)動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈5最新版整理ppt心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期→心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反→心率增快，傳導(dǎo)加速6最新版整理ppt心律失常的分類心律失常定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。分類：按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。7最新版整理ppt心律失常的分類一、沖動形成異常

(一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏(二)異位心律⑴被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）8最新版整理ppt心律失常的分類⑵主動性異位心律期前收縮(早搏):房性、房室交界性、室性陣發(fā)性心動過速:房性、房室交界性、房室折返性、室性心房撲動、顫動心室撲動、顫動9最新版整理ppt心律失常的分類二、沖動傳導(dǎo)異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：⑴竇房傳導(dǎo)阻滯⑵房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯⑶房室傳導(dǎo)阻滯⑷束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征10最新版整理ppt心律失常發(fā)生的機制一.沖動形成異常:1.自律性增強2.觸發(fā)活動二.沖動傳導(dǎo)異常折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機制11最新版整理ppt心律失常發(fā)生的機制折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個閉合環(huán)。2.單向傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)緩慢4.早搏誘發(fā)12最新版整理ppt心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查13最新版整理ppt14最新版整理ppt第二節(jié)竇性心律失常竇性心動過速一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率大于100次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用β受體阻滯劑減慢心率。15最新版整理ppt16最新版整理ppt竇性心動過緩一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。17最新版整理ppt18最新版整理ppt竇性停搏

一、心電圖特點較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。19最新版整理ppt竇房傳導(dǎo)阻滯

一、心電圖特點一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。20最新版整理ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn)與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。21最新版整理ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)三、心電圖特點1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6.房室交界區(qū)性逸搏心律等。22最新版整理ppt病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1.固有心率2.竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。23最新版整理ppt上圖房性早搏下圖室性早搏24最新版整理ppt第三節(jié)房性心律失常

房性早搏一、心電圖特點1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2.QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。25最新版整理ppt房性心動過速

一、自律性房性心動過速1.心電圖特點：①心房率150～200bpm；②P波形態(tài)與竇性不同；③常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥發(fā)作開始心率逐漸加速。26最新版整理ppt2.治療①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或Ⅲ類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動過速較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動過速常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。27最新版整理ppt28最新版整理ppt心房撲動

一、病因陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1.心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。29最新版整理ppt30最新版整理ppt心房撲動

四、治療1.原發(fā)病治療；2.電復(fù)律或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4.藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5.射頻消融：適用于頑固性者。31最新版整理ppt心房顫動

一、病因陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性孤立性。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與心室率快慢有關(guān)；2.體征：第一心音強弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3.房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。32最新版整理ppt33最新版整理ppt心房顫動三、心電圖特點1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規(guī)則；3.QRS形態(tài)正常。34最新版整理ppt四、治療1.復(fù)律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間>1年、SSS無起搏器保護。②復(fù)律前的準備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時可以應(yīng)用。35最新版整理ppt③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。36最新版整理ppt2.竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3.控制心室率①通常情況下，當靜息時心室率在60-80bpm，中量運動時90-115bpm即被認為是心率已經(jīng)得到控制；②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③AFFIRM試驗結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。37最新版整理ppt4.預(yù)防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。38最新版整理ppt39最新版整理ppt第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點1.提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形態(tài)正常。二、臨床意義：多無需治療。40最新版整理ppt41最新版整理ppt房室交界區(qū)逸搏與心律

一、心電圖特點1.較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm。二、臨床意義：一般無需治療。42最新版整理ppt非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

一、心電圖特點1.逐漸開始，逐漸中止；2.心室率70～150bpm；3.QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義主要針對病因。43最新版整理ppt44最新版整理ppt陣發(fā)性室上性心動過速

一、病因通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點1.心率150～250bpm；2.QRS形態(tài)正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發(fā)突止。45最新版整理ppt四、發(fā)病機制存在房室結(jié)雙徑路：α、β，當房性期前收縮發(fā)生于適當時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。46最新版整理ppt五、治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法；②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規(guī)；④直流電復(fù)律：患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選。2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融，可以根治。47最新版整理ppt48最新版整理ppt預(yù)激綜合癥

心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房－希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn)49最新版整理ppt三、心電圖特點房室旁路典型表現(xiàn)為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發(fā)性改變。50最新版整理ppt預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。51最新版整理ppt52最新版整理ppt53最新版整理ppt54最新版整理ppt四、治療1.中止心動過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2.射頻消融55最新版整理ppt上圖房性早搏下圖室性早搏56最新版整理ppt室性早搏RonT現(xiàn)象57最新版整理ppt第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)無特異性。三、心電圖特點1.提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對間期恒定；3.代償間歇完全；58最新版整理ppt四、治療1.無器質(zhì)性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現(xiàn)以下情況時應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；RonT；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。59最新版整理ppt60最新版整理ppt尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速61最新版整理ppt室性心動過速

一、病因:最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動過速持續(xù)時間有關(guān):持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)→血流動力學(xué)異常及心肌缺血非持續(xù)性室性心動過速→一般無癥狀62最新版整理ppt三、心電圖特點1.3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發(fā)突止；6.心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。63最新版整理ppt四、治療1.中止室速發(fā)作如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā)目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療64最新版整理ppt特殊類型的室性心動過速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速65最新版整理ppt上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動66最新版整理ppt心室撲動與心室顫動致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點:1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150~300BPM.2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.67最新版整理ppt治療

立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療68最新版整理ppt69最新版整理ppt70最新版整理ppt第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)71最新版整理ppt三、心電圖特點1.一度房室傳導(dǎo)阻滯每個心房沖動都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。2.二度房室傳導(dǎo)阻滯①I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。②II型：心房沖動突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。72最新版整理ppt3.三度房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點位置而變化。四、治療一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時或永久起搏器是首選的治療。73最新版整理ppt上圖右束支阻滯;下圖左束支阻滯74最新版整理ppt室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

一、心電圖特點1.右束支阻滯:完全性:QRS時限≥0.12s,V1V2呈rsR,R波粗頓,V5V6qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反.不完全性:QRS時限<0.12s75最新版整理ppt2.左束支阻滯完全性:QRS時限≥0.12s,V5V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方無q波,V1V2呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反.不完全性:QRS時限<0.12s76最新版整理ppt3.左前分支阻滯4.左后分支阻滯二、治療慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。77最新版整理ppt

惡性室性心律失常要考慮的問題有無血流動力學(xué)不穩(wěn)定？QRS波是寬或窄？有無器質(zhì)性心臟??？缺血性心臟?。坑袩o心功能不全？有無心律失常誘因？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？有無QT間期延長？選誰：胺碘酮？利多卡因？普羅帕酮？艾司洛爾？異搏定？78最新版整理ppt

2005CPR指南

寬QRS心動過速診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定—12導(dǎo)心電圖，QRS＞0.12ms室性心動過速室上性心動過速伴差傳旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則規(guī)則：室速，室上速伴差傳不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）2005CPR指南79最新版整理ppt體表心電圖最簡便實用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時，有80％寬QRS心動過速為VT診斷不清時按照室性心動過速處理寬QRS心動過速的鑒別診斷80最新版整理ppt血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動過速

——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。沒有推薦利多卡因AHA/ACC2010CPR指南81最新版整理ppt持續(xù)性單形性室性心動過速

IIa類:血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT，如電轉(zhuǎn)復(fù)效不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C）IIa類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C）IIb類:穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD82最新版整理ppt2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南除β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD標準的患者，β阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾胺碘酮加β阻滯劑可能使生存增加83最新版整理ppt多形性室速---尖端扭轉(zhuǎn)性室速治療建議

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：I類對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ａ）建議：IIa類對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效。證據(jù)級別：Ｂ）對于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ｂ）對于Tdp合并竇性心動過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級別:B）對于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別:C）84最新版整理ppt室顫/無脈搏的室速2010CPR指南推薦CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成