抗菌藥物合理應(yīng)用課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用藥劑科1PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物的分類β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類抗菌藥物硝基咪唑類3PPT學(xué)習(xí)交流幾種青霉素類藥物抗菌作用比較4PPT學(xué)習(xí)交流頭孢菌素類

第一代:頭孢唑啉口服:頭孢氨芐第二代:頭孢呋辛口服:頭孢丙烯第三代:頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮口服:頭孢克肟第四代:頭孢吡肟5PPT學(xué)習(xí)交流各代頭孢菌素特性比較6PPT學(xué)習(xí)交流第一代頭孢菌素特點(diǎn): 對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差,對(duì)銅綠假單胞菌與厭氧菌無效（對(duì)不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌、腸球菌、難辨梭狀芽孢桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體耐藥）頭孢唑啉可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥7PPT學(xué)習(xí)交流第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大:敏感:大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌；部分敏感:腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥:綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦特點(diǎn)頭孢呋辛可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥8PPT學(xué)習(xí)交流第三代頭孢菌素比較9PPT學(xué)習(xí)交流第四代頭孢菌素特點(diǎn):代表藥物:頭孢吡肟對(duì)G－菌作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿對(duì)G+肺炎球菌、化膿性鏈球菌作用強(qiáng)適應(yīng)證:多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染10PPT學(xué)習(xí)交流三、四代頭孢菌素抗菌活性11PPT學(xué)習(xí)交流加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類比較舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可過,克拉維酸不能過。12PPT學(xué)習(xí)交流碳青霉烯類 亞胺培南／西司他丁美羅培南,比阿培南單酰胺類 氨曲南頭霉素類 頭孢西丁,頭孢美唑其他-內(nèi)酰胺類13PPT學(xué)習(xí)交流碳青霉烯類抗菌藥物的比較對(duì)肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌的作用:美羅培南<亞胺培南對(duì)腸桿菌科、銅綠假單胞菌的作用:美羅培南>亞胺培南14PPT學(xué)習(xí)交流頭霉素類

二代頭孢

+

抗厭氧菌

15PPT學(xué)習(xí)交流氨曲南窄譜:對(duì)G－桿菌有強(qiáng)大活性，包括銅綠假單胞菌，對(duì)陽性球菌和厭氧菌無效對(duì)青霉素、頭孢過敏者G－菌感染，與青霉素、頭孢無交叉過敏，不必皮試對(duì)流感嗜血桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對(duì)銅綠假單胞菌與頭孢哌酮相仿16PPT學(xué)習(xí)交流氨基糖苷類代表藥物:慶大霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等有強(qiáng)大抗菌活性革蘭陽性球菌:對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。氨基糖苷類藥物一般不單用，臨床主要用于嚴(yán)重感染的聯(lián)合用藥?？膳c-內(nèi)酰胺類聯(lián)用，治療銅綠假單胞菌有協(xié)同作用，交叉耐藥低。耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦，不宜與強(qiáng)利尿劑合用。17PPT學(xué)習(xí)交流大環(huán)內(nèi)酯類按結(jié)構(gòu)分為14元環(huán):紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素15元環(huán):阿奇霉素16元環(huán):螺旋霉素，乙酰螺旋霉素抗菌譜:需氧G＋球菌和G－球菌、軍團(tuán)菌、幽門螺桿菌和彎曲菌、鳥分支桿菌、支原體和衣原體阿奇霉素可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。18PPT學(xué)習(xí)交流糖肽類萬古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA,MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和腸球菌的作用最優(yōu),適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)艱難梭菌作用突出可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌(難辨梭狀芽孢桿菌)所致假膜性腸炎不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢,國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌19PPT學(xué)習(xí)交流替考拉寧抗菌譜類似萬古霉素，對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳、腎毒性明顯少于萬古霉素?！短婵祭瓕幣R床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)》中推薦:早期給予足夠負(fù)荷劑量對(duì)于其抗感染療效具有舉足輕重的影響。對(duì)于多數(shù)患者，替考拉寧起始負(fù)荷劑量方案(6mg/kgq12h×3次，接著6mg/kgqd)能達(dá)到有效治療谷濃度(≥10mg/L)。而起始負(fù)荷劑量（12mg/kgq12h×3次）可以縮短達(dá)到平穩(wěn)谷濃度的時(shí)間，對(duì)于新生兒和兒童G+菌感染，膿毒血癥，骨和關(guān)節(jié)感染，感染性心內(nèi)膜炎等，高負(fù)荷劑量是必須的。

20PPT學(xué)習(xí)交流糖肽類藥物的比較21PPT學(xué)習(xí)交流利奈唑胺（斯沃）主要對(duì)MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA.腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染，對(duì)革蘭陰性桿菌沒有抗菌活性FDA批準(zhǔn)用于萬古霉素耐藥的腸球菌致菌血癥醫(yī)院獲得性肺炎，MRSA致復(fù)雜皮膚感染治療。利奈唑胺最主要的不良反應(yīng)是能夠引起血液系統(tǒng)的改變，特別是血小板減少和貧血。應(yīng)用利奈唑胺的療程不宜超過28天，療程超過28天發(fā)生周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變及其他不良反應(yīng)的可能性增加。22PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物的比較23PPT學(xué)習(xí)交流喹諾酮類呼吸喹諾酮（左氧、莫西）組織穿透力強(qiáng),在肺組織濃度高環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單孢菌抗菌活性最強(qiáng)24PPT學(xué)習(xí)交流喹諾酮類藥物的注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者避免使用。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用。不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者?？赡芤鹌つw光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等,并偶可引起心電圖QT間期延長等,用藥期間應(yīng)注意觀察。25PPT學(xué)習(xí)交流林可酰胺類主要品種:克林霉素抗菌譜:G+菌，厭氧菌體內(nèi)分布:骨髓組織濃度最高臨床應(yīng)用:敏感細(xì)菌引起的骨髓炎、骨關(guān)節(jié)感染，金葡骨關(guān)節(jié)感染首選；盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）26PPT學(xué)習(xí)交流甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）替加環(huán)素能克服常見的外排泵和核糖體保護(hù)等細(xì)菌耐藥機(jī)制,不易產(chǎn)生耐藥性。抗菌譜覆蓋耐藥陰性菌、耐藥陽性菌、厭氧菌及非典型病原體,可以治療多種現(xiàn)有抗生素?zé)o效的耐藥菌感染。對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌,對(duì)多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌包括ESBLs酶,產(chǎn)金屬酶的耐藥菌,還有陽性菌中的MRSA都有比較好的作用。且為雙通道排泄,肝腎安全性良好。對(duì)銅綠假單胞菌無效。27PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則28PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

診斷為細(xì)菌性感染者:應(yīng)用抗菌藥物臨床初步診斷的細(xì)菌性感染者病原檢查確診的細(xì)菌性感染者由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染無指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)病毒性感染者29PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

盡早查明感染病原，選用抗菌藥物原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)住院病人:抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本門診病人:可以根據(jù)病情需要開展藥敏危重者可先經(jīng)驗(yàn)治療，后目標(biāo)治療發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況30PPT學(xué)習(xí)交流 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括:抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥制定合理、科學(xué)的給藥方案31PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物的選擇G+菌感染抗菌藥物的選擇:青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素、第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福平、復(fù)方新諾明G-菌感染抗菌藥物的選擇:廣譜青霉素、抗革蘭陰性菌青霉素、三代頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類厭氧菌感染抗菌藥物的選擇:甲硝唑、替硝唑、克林霉素具備下列2條或2條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：1、最近住院史2、經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗菌藥物3、病情嚴(yán)重（FEV1<30%預(yù)計(jì)值）4、既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌5、有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）6.使用糖皮質(zhì)激素者（潑尼松每天>10mg）。32PPT學(xué)習(xí)交流銅綠假單胞菌（PA）的藥物治療33PPT學(xué)習(xí)交流銅綠假單胞菌的藥物治療銅綠肺炎的治療國內(nèi)外指南都推薦聯(lián)合治療:β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類氨基糖苷類+喹諾酮類雙β內(nèi)酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南34PPT學(xué)習(xí)交流鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物治療

35PPT學(xué)習(xí)交流嗜麥芽窄食單胞菌的藥物治療1、碳青霉烯類抗生素天然耐藥2、頭孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過程中可誘導(dǎo)耐藥3.氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦36PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物最突出的特點(diǎn)銅綠假單胞菌:厄他培南、替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA:碳青霉烯類＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)耐藥革蘭陽性菌（去甲）萬古霉素替考拉寧、利奈唑胺洋蔥伯克霍爾德菌美羅培南、替加環(huán)素天然耐藥37PPT學(xué)習(xí)交流肺部感染38PPT學(xué)習(xí)交流各類細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療39PPT學(xué)習(xí)交流各類細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療40PPT學(xué)習(xí)交流粒缺伴發(fā)熱的治療中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱:推薦單一使用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類藥物，盡管G+為發(fā)熱伴粒缺期間血流感染的主要原因，但不推薦萬古霉素作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌藥物治療的一部分。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)，可聯(lián)用抗G+的藥物，可選擇的包括萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。41PPT學(xué)習(xí)交流給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。《臨床藥理學(xué)》PK/PD理論42PPT學(xué)習(xí)交流給藥次數(shù)時(shí)間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。要求一日多次給藥。（比如:大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、萬古霉素等）。（參數(shù):T>MIC%）對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。（氨基糖苷類、喹諾酮類）。要求一日劑量一次給予。（參數(shù):AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC）43PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物的PK/PD分類44PPT學(xué)習(xí)交流特例頭孢曲松半衰期為8h,應(yīng)用qd就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效。阿奇霉素,由于其消除半衰期長,抗菌后效應(yīng)高,所以采用一天一次用藥。甲硝唑蛋白結(jié)合率僅5%,其PAE相對(duì)于其他濃度依賴性抗菌藥物較短,甲硝唑耐受性相對(duì)差,一次劑量過大胃腸道等反應(yīng)大,因此1次使用劑量不能太大,所以6~8小時(shí)用藥1次。環(huán)丙沙星由于半衰期較短,同時(shí)日劑量單次給藥會(huì)明顯增加不良反應(yīng),因此依然采用日劑量分次給藥（q12h）。45PPT學(xué)習(xí)交流給藥途徑1輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～ivgtt+po(序貫療法)3避免局部應(yīng)用抗菌藥物

(易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生)。用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2嚴(yán)重感染:敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。46PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥僅在下列情況:1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少。47PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則48PPT學(xué)習(xí)交流圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長時(shí)間？49PPT學(xué)習(xí)交流預(yù)防用藥目的目的:主要是預(yù)防手術(shù)部位的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。50PPT學(xué)習(xí)交流不同手術(shù)切口的抗菌藥物使用Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。51PPT學(xué)習(xí)交流

不同手術(shù)切口的抗菌藥物使用

52PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物在圍手術(shù)期用藥的品種選擇53PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物在圍手術(shù)期用藥的品種選擇

54PPT學(xué)習(xí)交流抗菌藥物在圍手術(shù)期用藥的品種選擇

55PPT學(xué)習(xí)交流藥物的選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一代頭孢為頭孢唑啉（1-2g），二代頭孢為頭孢呋辛