血液灌流技術(shù)

血液灌流

Hemoperfusion

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素；將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法。目前臨床上主要用于藥物逾量和毒物中毒搶救，亦用于尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、急性肝性腦病、牛皮癬及多種免疫性疾病治療。一、血液灌流發(fā)展史1948年1858年1964年1966年1970年以后MuirheadReidSchreinerYatzidis張明瑞離子交換樹脂離子交換樹脂未包裹活性炭白蛋白火棉膠超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附劑及包裹技術(shù)有很大發(fā)展吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒癥及藥物中毒二、血液灌流吸附劑（一）HP吸附劑要求1.無毒無過敏反應(yīng)2.與血液接觸不發(fā)生理化反應(yīng)3.有一定機(jī)械強(qiáng)度,不發(fā)生微粒脫落4.有強(qiáng)大吸附作用5.生物相容性好（二）常用吸附劑1.活性炭（Charcoals）制備：椰子殼石油木材骨骼高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭結(jié)構(gòu)及性能：球狀、柱狀、纖維狀大表面積（1000m2/g）、多孔（大孔徑＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0

吸附譜：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸

吸附原理：非特異性吸附，對(duì)無極性、疏水分子吸附力強(qiáng)包裹材料：白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、硅、尼龍等活性炭之生物相容性及炭粒脫落

包裹材料要求1.膜厚0.05～5μ，強(qiáng)度高，不易破損2.膜微孔0.5～4.5nm，溶質(zhì)易通過3.血液相容性好4.易消毒表1常用包裹材料性能比較2.樹脂：吸附樹脂(1)樹脂交換樹脂極性吸附樹脂非極性吸附樹脂高分子合成樹脂是由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成的環(huán)球形共聚體(2)結(jié)構(gòu)及性能

大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。(3)吸附譜

極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)(4)吸附原理

物理化學(xué)性吸附：電荷相斥、相吸；(5)包裹問題樹脂也需包裹3.免疫吸附劑將特異性免疫活性物質(zhì)加入吸附劑中，以吸附血液中特異致病因子吸附柱：由常用吸附劑做成配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物由HE演化而來載體與配體1．載體：能固定配體的吸附材料

瓊脂糖凝膠、丙烯酰胺凝膠、聚羥乙基異丁烯酸脂凝膠、活性炭、硅膠2．配體：

抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)，蛋白A（三）免疫吸附原理

免疫吸附原理：免疫吸附抗原－抗體結(jié)合補(bǔ)體／Fc－免疫復(fù)合物結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合

抗原固定型抗體固定型補(bǔ)體固定型蛋白A固定型靜電結(jié)合型疏水結(jié)合型免疫吸附劑類型：表Ⅱ

免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質(zhì)吸附對(duì)象抗原DNA血型物質(zhì)胰島素凝血因子Ⅷ抗DNA抗體抗血型物質(zhì)抗體抗胰島素抗體抗Ⅷ因子抗體抗原－抗體結(jié)合抗體抗LDL抗體抗αFP抗體抗HBsAg抗體抗IgE抗體LDLαFPHBsAgIgE補(bǔ)體結(jié)合C1q免疫復(fù)合物生物親和作用Fc結(jié)合蛋白AIgG免疫復(fù)合物抗乙酰膽堿受體抗體CICRF色氨酸抗DNA抗體疏水結(jié)合苯丙氨酸抗MBP抗體多聚陰離子LDL聚賴氨酸T3、噬菌體DNA物理化學(xué)親和作用靜電結(jié)合甲基化白蛋白DNA三、HP灌流器及灌流機(jī)

造型：圓柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

樹脂：NK107XAD-4250～350g（一）HP灌流器表Ⅲ

常用HP灌流器（二）血液灌流機(jī)1．專用血液灌流機(jī)：內(nèi)有報(bào)警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等；2．亞太HP、HE兩用機(jī)：有加溫及報(bào)警系統(tǒng)；3．普通血透機(jī)（1）HP時(shí)將V回路水浴于400C溫水中；（2）與血透器串聯(lián)使用：透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前；四、HP操作技術(shù)（一）血管通路

臨時(shí)通道，要求血流量達(dá)200ml／min以上

1．頸內(nèi)靜脈／股靜脈雙腔留置導(dǎo)管；

2．橈動(dòng)脈－貴要靜脈穿刺；（二）HP灌流器裝置及沖洗（見圖１）1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，連接導(dǎo)管V端于HP器V端上（上口）；2．將運(yùn)血導(dǎo)管A端連接沖洗吊瓶，導(dǎo)管充滿液體后再連接于HP器A端上（下口）；3．開動(dòng)血泵用NS沖洗HP器，流量200-300ml／min；總量5000ml；4．沖洗結(jié)束前的500mlNS中加入肝素20mg（4mg／dl），循環(huán)沖洗20分鐘，使HP器充滿肝素鹽水；

圖1（三）肝素化方法用量較HD大1．首劑負(fù)荷量：0.8－1.6mg/kg；2．追加維持量：8－12mg/h，維持CT在20－30分鐘／WBPTT120秒（四）HP開始階段注意事項(xiàng)1．血流量從50ml/min開始，每5分鐘增加50~80ml，15~20分鐘后可增加至200ml/min。流量與吸附關(guān)系（150~200ml/min）2．初20分鐘內(nèi)極易發(fā)生低血壓等生物不相容反應(yīng):

（1）每3~5分鐘測(cè)血壓一次或心電、血壓監(jiān)護(hù)；（2）在HP20分鐘左右靜脈注入地米10mg；（五）結(jié)束HP措施1．結(jié)束HP前，將HP灌流器調(diào)正方位使A端在上，V端向下；2．用NS250ml/空氣回血；3．魚精蛋白中和肝素，用量為肝素總量之2/3~1/2；（六）總灌流時(shí)間1．HP一般2~3小時(shí)結(jié)束，>3小時(shí)后需更換HP器；2．HP結(jié)束后如有藥物反跳可在數(shù)小時(shí)/1天后再次HP；3．總療程以中毒/疾病情況而不同；五．HP前后檢查及術(shù)中監(jiān)護(hù)（一）HP前后檢查1．病人一般情況、中毒情況；2．術(shù)前后查血常規(guī)、CT/APTT，藥物中毒者HP前及每半小時(shí)查藥物血濃度；3．其它疾?。翰镠P前后有關(guān)指標(biāo)以對(duì)比，如血氨、膽紅素、甲狀腺素等；（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)1．觀察生命體征：

呼吸、心率、血壓及神志，觀察效果；2．灌流情況：血流量、動(dòng)靜脈壓力、有無凝血情況（CT/APTT）；3．副反應(yīng)情況：發(fā)冷、發(fā)抖、低血壓、WRC/血小板下降，出血現(xiàn)象，胸悶、氣急、碳粒脫落等；六、HP之副反應(yīng)（一）低血壓：中毒過深、血容量不足、生物相容性不良、過敏等，大多出現(xiàn)于半小時(shí)內(nèi)；（二）發(fā)冷、發(fā)抖及發(fā)熱：生物相容性不良/致熱原反應(yīng)；（三）對(duì)血小板、白血球及凝血因子影響1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破壞而消耗。（四）碳粒脫落沖洗/包裹不良（五）空氣栓塞技術(shù)事故（六）其它低血鈣、低血糖、吸附氨基酸、激素及藥物吸附七．血液灌流的臨床應(yīng)用（一）藥物或毒素中毒1．藥物/毒物中毒時(shí)HP的指征：（1）血漿濃度已達(dá)致死濃度。（2）有繼續(xù)吸收，經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重。（3）嚴(yán)重中毒、長時(shí)昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。（4）原有肝/腎功能不全，對(duì)毒物排泄不利者。（5）具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應(yīng)的藥物中毒。2．HP對(duì)藥物清除譜及清除效果表ⅣHP清除的藥物或毒物表ⅤHP與HD對(duì)某些藥物清除率比較續(xù)表ⅤHP與HD對(duì)某些藥物清除率比較

表Ⅵ血液透析、活性炭、樹脂對(duì)某些藥物的清除率藥物名稱標(biāo)準(zhǔn)血液透析活性炭XAD-4樹脂

acetaminophen0.40.50.7異戊巴比妥0.260.30.9乙酰水楊酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶堿0.50.70.75tricyclics0.350.350.83．HD與HP選擇：上表已涉及原則：（1）HD與HP效果相似者選HD；（2）醇類鋰及水楊酸中毒選HD（HD>HP）；（3）脂溶性藥物與蛋白結(jié)合率高及有機(jī)磷中毒選HP；（4）有低溫狀態(tài)下選HD+HP；4．HP治療藥物中毒之評(píng)價(jià)（1）對(duì)脂溶性、有機(jī)磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HD；（2）HP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應(yīng)；有機(jī)磷—阿托品、膽堿脂酶復(fù)活劑（3）對(duì)毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等作相應(yīng)治療；HP治療藥物中毒之非適應(yīng)癥1.毒物作用迅速/代謝清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除4.藥物分布容積極大，或不可逆5.藥物無嚴(yán)重毒性（二）HP對(duì)尿毒癥之治療1．HP對(duì)肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP對(duì)改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效；3．HP與HD應(yīng)串聯(lián)應(yīng)用（1）HP對(duì)尿素、酸中毒、電解質(zhì)無糾正作用。（2）串聯(lián)使用可減少1/3透析時(shí)間，提高效果。（3）對(duì)心包炎治療

HD16~28天14~35次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP對(duì)尿毒癥之治療（續(xù)）（三）HP對(duì)肝性腦病治療1．肝昏迷發(fā)病機(jī)理：血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神經(jīng)遞質(zhì)，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障礙，HP時(shí)應(yīng)注意。

４．一些報(bào)道令人鼓舞，但缺乏對(duì)照Gelfand：Ⅳ度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%↓

芳香族氨基酸29-44%↓Gazzard：Ⅲ-Ⅳ度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢復(fù)率48%Agishi急性肝衰13例：神智恢復(fù)13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22